ETUDE ANATOMO PATHOLOGIQUE ET CLINIQUE

Nous serons extrêmement bref sur l’anatomie pathologique de la forme micronodulaire apicale puisque nous l'avons longuement traité à propos de foyers de Simon. Quant à la localisation de ces foyers apicaux, nous en parlerons plus longuement quand nous en ferons l’étude radiologique.

L'aspect macroscopique et microscopique de ces foyers micronodulaires étant exactement le même que celui que nous avons décrit à propos des foyers de Simon, nous n’y reviendrons pas.

Du reste, il est évidemment assez rare d'étudier, sur la table d’autopsie, cette forme dans toute sa pureté ; en effet, ou bien la forme micronodulaire reste inchangée ou s'améliore et alors elle ne conduit pas à l’autopsie, ou bien elle s'aggrave et évolue vers la mort, mais elle s’est modifiée à tel point, dans ce cas, que l’examen anatomique ne montre plus qu’une forme banale de phtisie.

Cependant, nous avons parmi nos observations, un cas où le malade étant mort de méningite, l’autopsie a pu être faite et a montré une forme micronodulaire peu modifiée quoique déjà un peu étendue. Pour montrer comment se présente macroscopiquement cette forme, nous croyons que le mieux est de reproduire cette observation.

Observation n° 62: Edouard P., 36, ans cultivateur, prisonnier de guerre ; fait une pleurésie séro-fibrineuse droite en Allemagne en mai 1941. AT -

En juillet de la même année il fait une hémoptysie ; il est alors rapatrié et envoyé à Leysin où l’on diagnostique une tuberculose micronodulaire bi-latérale ; au cours de son séjour se déclare une méningite tuberculeuse et le malade meurt.

À l’autopsie, on trouve dans la partie supérieure du poumon plusieurs petits nodules caséeux de la taille d’une tête d'épingle en: verre ; on note, en outre, la présence d’un semis de fines granulations miliaires. Ces granulations existent aussi dans le lobe inférieur mais en moins grand nombre ; à droite le sommet présente la même image qu’à gauche, mais les foyers sont moins nombreux ; dans la région hilaire on constate des ganglions parabronchiques caséeux et anthracosiques.

Nous ne serons pas moins bref en ce qui concerne l'étude clinique ; la symptomatologie est la plupart du temps si banale qu'il ne nous semble pas utile de lui consacrer un long développement.

En ce qui concerne les signes physiques, A est certain que ces tout petits foyers souvent perdus au milieu d’un parenchyme sain par ailleurs, ne peuvent donner naissance à une symptomatologie bruyante et parfois l’auscultation la plus minutieuse ne pourra déceler aucun signe pathologique.

Le plus souvent, cependant, le parenchyme avoisinant les foyers micronodulaires ét la plèvre coiffant le dome pleural sont assez précocement modifiés pour que leur atteinte se traduise par Quelques signes physiques et c’est ainsi que dans les 2/3 de nos observations nous avons trouvé quelques signes physiques notés à l'examen d'’entrée des malades dans les cliniques.

La percussion relève souvent de la submatité et la palpation montre parfois des vibrations vocales augmentées ; ces deux signes étant mis en évidence essentiellement par comparaison avec le côté opposé.

L’auscultation permet d'entendre quelque fois un murmure vésiculaire un peu diminué, mais le plus souvent, au contraire, la respiration est rude ou soufflante du type dit broncho-vésiculaire du côté atteint. Quant aux bruits surajoutés il nous faudrait passer en revue toute la séméiologie pulmonaire pour les décrire. Disons simplement ceux que nous avons relevés le plus souvent dans nos observalions : des râles crépitants et sous-crépitants, des râles bulleux et des craquements fins..

Mais à part,les cas ayant déjà évolué et où la symptomatologie était plus riche, il nous à semblé que la triade la plus souvent rencontrée était caractérisée par les trois signes suivants : submatité, respiration soufflante, râles fins.

Plus intéressants sont les ne. parfois extrêmement banaux, mais dont deux d’entre eux ont une importance particulière : les hémoptysies pour le diagnostic, la présence ‘de bacilles de Koch dans les expéctorations pour le pronostic et la thérapeutique.

Nous venons de dire que les symptomes que l’on rencontre dans cette forme sont extrêmement banaux ; ce sont ceux que l’on rencontre dans toutes les formes de tuberculose pulmonaire, nous ne nous y arrêterons pas longtemps.

Dans 1/3 des cas, environ, les malades porteurs de foyers micronodulaires apicaux ne présentaient aucun symptome pathologique ; beaucoup d’entre eux, en convalescence de pleurésie, ont vu leur tuberculose apicale découverte grâce aux radios systématiques que l’on faisait de leurs poumons sans qu'ils aient ressenti le moindre trouble pouvant laisser prévoir cette découverte.

Chez les 2/3 des malades il existait, au contraire, quelques troubles et dans certains cas l’association de plusieurs d’entre eux faisait une symptomatologie assez riche et assez bruyante.

Bien souvent c’est, au début, de l’asthénie et de l’amaigrissement qui ont attiré l’attention chez des convalescents de pleurésie qui auraient dû, au contraire, prendre du poids et des forces.

Dans les cas où, dès ce début, on a pratiqué une mesure de la vitesse de sédimentation, on a presque toujours constaté que celle: était élevée : les chiffres de cette vitesse de sédimentation étant cependant très variables. Nous ne saurions assez souligner combien est importante l’étude de la vitesse de sédimentation chez les convalescents de pleurésie ; il est, en effet, certain que l’on doit porter un pronostic beaucoup plus réservé pour un convalescent de pleurésie dont la vitesse de sédimentation reste accélérée au lieu de se ralentir progressivement comme elle le fait normalement ; ce malade court des risques non négligeables de faire par la suite une tuberculose pulmonaire.

Chez ces malades asthéniés et amaigris, on note souvent des sueurs nocturnes et la fièvre fait rapidement son apparition.

“Beaucoup de nos malades, dont la maladie a évolué d’une façon favorable, ont été assez rapidement afébriles ; mais, en général, la fièvre a marqué le début de leur atteinte pulmonaire : petite fébricule tenace ou fièvre irrégulière et légèrement oscillante. Nous avons rencontré un grand nombre de cas où étaient notées des douleurs thoraciques ; outre les points pleurétiques persistants, nos malades se plaignaient très souvent de « points » et de « tiraillements ». De la dyspnée d'effort a également été notée dans un grand nombre de cas.

Quant à la toux, elle était notée dans presque tous les cas où il existait quelques symptomes ; toux souvent tenace et pénible ; très souvent sèche, ramenant une expectoration muqueuse.

Enfin, nous avons été frappé par la fréquence des deux importants symptomes suivants : les hémoptysies et la présence de bacilles de Koch. dans les expectorations.

Grande fréquence, en effet, puisque nous avons trouvé des hémoptysies dans 32 cas sur les 172 observations recueillies, ce qui fait 18,6 % des cas. Quand on compare ces chiffres à ceux des hémoptysies dans les formes banales et graves de la tuberculose pulmonaire, on ne peut s'empêcher de constater que l’hémoptysie est certainement un symptome fréquent de la tuberculose micronodulaire apicale.

La plupart du temps, il s’est agi d’hémoptysies d'alarme surve— nant inopinément chez des convalescents de pleurésie dont on ne suspectait nullement l'atteinte pulmonaire.

Ces hémoptysies ont été fréquemment uniques et rarement récidivantes dans les cas où les malades ont été soumis précocement à la cure sanatoriale. Mais nous avons relevé plusieurs observations où les hémoptysies se sont produites assez longtemps à intervalles plus ou moins rapprochés

Enfin, grande aussi est la fréquence de la présence de bacilles de Koch dans les crachats ; nous avons relevé 78 cas où on a trouvé des bacilles au cours de |’ ‘évolution de la maladie ; 78 cas sur 172 observations représentant 45,4 % de l’ensemble des observations. Donc, dans presque 50 ‘, des cas on a trouvé des bacilles de Koch et dans la moitié de ces cas les bacilles ont persisté de longs mois dans l’expectoration jusqu’à ce qu’un traitement ait amené leur EDP rition.

Une forme de tuberculose dans lequelle on trouve dans la moitié des cas des bacilles de Koch, n’est pas une tuberculose abortive ou négligeable comme certains auteurs ont semblé Île croire jusqu'à présent.

ETUDE RADIOLOGIQUE

Quel est l’aspect radiologique de ces lésions micronodulaires ;' comment se présentent-elles, au point de vue radiologique; au début de leur évolution et par la suite, c’est ce que nous allons étudier maintenant.

Nous allons, tout d’abord, dire un mot de la localisation de ces micronodules ; nous avons préféré étudier cette localisation dans ce chapitre puisque le diagnostic de cette forme est essentiellement radiologique et que son étude anatomo-pathologique ne peut être, pour ainsi dire, jamais faite.

Nous avons défini, au début de ce travail, ce que nous entendions par « apex » et par « région apicale » et nous avons conclu que l’on peut appliquer ces termes à la région sus-claviculaire.

Pratiquement la zône de parenchyme pulmonaire située juste au-dessous de la clavicule semble bien souvent participer au même processus que la région sus-claviculaire et dans un très grand nombre de cas nous avons constaté que lorsque l’apex est parsemé de micronodules, ceux-ci descendent bien souvent un peu au-dessous de la clavicule. 4

Nous avons compté les observations dans lesquelles les micronodules occupaient strictement la région sus-claviculaire, puis celles dans lesquelles les micronodules descendaient légèrement au-dessous de la clavicule ; enfin nous avons dénombré celles où en plus de l'atteinte apicale on pouvait trouver une autre localisation, soit que les micronodules se soient déjà étendus, soit que d'emblée il y ait eu dispersion micronodulaire à la fois dans les sommets et dans une autre région, soit, enfin, que les micronodules du sommet se soient accompagnés d’une image pathologique quelconque dans le reste dés champs pulmonaires.

Nous avons trouvé les chiffres suivants :

Sur 172 observations :

— localisation strictement sus-claviculaire : 83.cas soit 48,2 9 ;

— localisation sus-claviculaire plus quelques nodules sous-claviculaires : 66 cas soit 38,5 % ;

— localisation sus-claviculaire plus “une autre localisation : 23 cas soit 13,3 %.

On voit clairement grâce à ces chiffres que si la localisation strictement apicale est la plus fréquente, on observe cependant dans un nombre de cas presque aussi important que l’essaimage micronodulaire a également atteint la région située juste sous la clavicule.

Nous avons ensuite dénombré les cas où les lésions apicales étaient unilatérales et ceux où les deux sommets étaient atteints ; nous avons alors trouvé :

— localisation unilatérale : 74 cas soit 43 % ;

— Îlocalisation bi-latérale : 98 cas soit 57 °},.

On voit donc que si la localisation unilatérale n’est pas à négliger, la localisation bi-latérale est tout de même nettement la plus - fréquente, ce qui se comprend parfaitement lorsqu'on admet l'origine hématogène de ces foyers.

Maintenant que nous avons vu leur localisation, nous allons voir l’aspect radiologique des lésions micronodulaires, en étudiant d’abord l'élément micronodulaire isolé, puis l’image réalisée par l’ensemble de l’essaimage micronodulaire ; enfin les lésions associées que l’on peut rencontrer. Nous terminerons en étudiant rapidement comment évoluent ces images radiologiques.

L'élément micronodulaire isolé présente une taille assez variable ; il est fréquent d'en voir qui sont extrêmement fins presque à la liimte de la visibilité ; il est plus rare d’en voir de la taille d’un petit pois, mais.le plus souvent leur taille varie de celle d’une tête d’épingle ordinaire à celle d’une tête d’épingle en verre.

Leur forme est également variable : parfois légèrement ovalaires ou allongés les micronodules apicaux sont le plus souvent parfaitement ronds ; dans ces derniers cas ils se. présentent alors sous forme de petits grains plus ou moins gros. Fréquemment, on ne constate pas de grains, mais de petites taches, des petites marbrures dont la taille est très variable mais dont les bords sont en général un peu irréguliers et déchiquetés. La couleur et la transparence de ces petits grains et de ces petites taches dépendent essentiellement du stade auquel on les découvre. On trouve toutes les transitions entre l'ombre légère à peine perceptible, jusqu’à la petite tâche noire de plus en plus visible au fur et à mesure que les micronodules se sclérosent et se calcifient.

L’essaimage micronodulaire qui disperse ces éléments dans les sommets réalise des images qui ne sont pas toutes identiques.

L'étude de nos observations nous a amené à distinguer trois sortes d'images possibles ; mais il est bien entendu qu'il existe des types d'images intermédiaires, de transition, qui les relient entre elles. ‘

Première forme radiologique forme avec micronodules isolés

C’est la forme où l’on constate les éléments, que nous venons de décrire, dispersés dans le parenchyme pulmonaire apical. Ces éléments peuvent être peu nombreux ou, au contraire, extrêmement nombreux, leur nombre étant très variable allant de quelques unités à quelques dizaines. Qu'ils soient nombreux ou pas, ils sont toujours, dans cette forme, isolés et bien délimités et il existe du parenchvme sain nettement visible entre chacun d’eux. C’est ainsi que sont réalisées les images que l’on peut qualifier de « semis micronoduilaire », de « pointillé » ou de « granité micronodulaire ». Ce sont les images que nous avons le plus souvent rencontrées.

Deuxième forme radiologique Forme d’infiitrat micronodulaire

C’est une forme plus rare dans laquelle les éléments micronodulaires sont si serrés qu’il donnent à première vue l’aspect d’un infiltrat ordinaire ; mais un examen plus attentif. montre toujours que l’on peut dissocier cet infiltrat en une infinité de petites taches très fines et bien individualisées ; parfois, cependant, on peut constater un début de confluence des taches, dont. nous parlerons plus loin. ” -

Troisième forme radiologique Forme avec voile diffus et micronodules

Enfin, moins fréquemment, on constate une sorte de voile ou

d'opacité plus ou moins importante du ou des sommets ; voile ou opacité sur lequel se détachent les micronodules plus ou moins nombreux formant un pointillé plus ou moins serré. :

Dans ces cas deux hypothèses peuvent se défendre : ou bien ïl s'agit d'une ombre pleurale sur laquelle se détachent les micronodules parenchymateux sous-jacents, où bien ces micronodules sont dispersés dans un parenchyme déjà modifié dans son ensemble.

Mais il s’en faut que ces lésions micronodulaires se présentent toujours ainsi dans leur pureté, sans lésions associées ; celles-ci sont fréquentes et on peut les diviser en deux groupes.

Dans le premier groupe rentrent les lésions que nous pourrions appeler d'accompagnement ; dans ce groupe on trouve les complexes primaires que l’on constate encore assez souvent sur les films en même temps que les lésions micronodulaires apicales. On constate assez rarement des complexes primaires frais mais beaucoup plus fréquemment des complexes calcifiés, Dans ce groupe rentrent aussi les séquelles pleurales que nous avons pu observer dans la presque totalité de nos observations ; séquelles plus ou moins importantes ; déformation diaphragmatique, sinus oblitéré, ombres pleurales etc.

Dans le deuxième groupe rentrent les lésions que nous appellerons « d'évolution. » ; d’abord les images traduisant le sclérose associée : tractus et trabécules, car la sclérose vient précocement enserrer les micronodules apicaux ; et enfin, les cavernes : nous les avons constatées assez fréquemment associées aux lésions micronodulaires ; elles peuvent se creuser assez rapidement comme nous le verrons plus loin.

C'est ainsi que dans 48 cas sur 172, c’est-à-dire dans 28,7 %

des cas nous avons observé des cavernes creusées au milieu de nos micronodules apicaux ; cavernes de faille et de forme très variées.

Nous traiterons un peu plus bas de l’évolution de ces lésions apicales ; nous dirons simplement ici qu’au point de vue de l’évolution des images radiologiques on constate très souvent les stades suivants : ou bien c’est dans un parenchyme absolument sain et clair que brusquement apparaissent les micronodules ou bien il existait déjà une légère diminution de transparence probablement d’origine pleurale, sur le fond de laquelle apparaissent les micronodules qui la constellent ; ou bien l’essaimage au lieu de se faire brusquement en une fois se fait en plusieurs fois : à quelques micronodules déjà constatés viennent se surajouter en poussées successives d’autres micronodules identiques ou légèrement différents de forme et d'aspect.

Quel que soit le début, c’est bientôt la période d’état avec l’une des trois formes radiologiques que nous venons de décrire. Ensuite, on peut, au point de vue radiologique, discerner 6 modalités évolutives différentes.

D'abord la résorption : les micronodules après avoir persisté un temps plus ou moins long deviennent de moins en moins visibles et

finissent par disparaître presque complètement, laissant un dessin à peine accentué, minime état séquelle plus ou moins évident.

Ou bien, dans d’autres cas ‘assez fréquents, les micronodules persistent indéfiniment tels qu'ils sont et paraissent immuables : : mais dans ces cas nous verrons qu'il arrive parfois que les micronodules évoluent ultérieurement et bien longtemps après en donnant lieu à une tuberculose grave.

Une troisième possibilité assez fréquente, est la fusion progressive des micronodules et des petites taches en un infiltrat banal : on assiste à un accroissement du nombre de ces taches ou de ces micronodules qui arrivent à se toucher puis, peu à peu, plusieurs éléments voisins finissent par se fondre en une seule plage plus importante qui par coalescence avec d’autres plages identiques et voisines arrivent à donner une image d'’infiltrat typique ; si l’on fait une radiographie seulement à ce moment là, on peut croire à un infiltrat tertiaire banal ; c’est peut-être ce qui explique la fréquence que l’on a attribué aux infiltrats précoces comme forme de début de la tuberlose de l’adulte ; il se pourrait que dans certains cas la constatation d’un infiltrat ne soit que le fruit d’un retard dans l’examen radiologique du malade, retard qui aurait empêché de saisir le stade radiologique où les images micronodulaires étaient encore visibles.

Dans d’autres cas encore on assiste à une calcification progressive des éléments micronodulaires ; calcification que l’on suit très bien radiologiquement en constatant l'ombre de plus en plus dense et foncée de chaque micronodule ; fréquemment se mèlent alors à ces nodules calcifiés des tractus de sclérose envahissant le sommet.

La quatrième possibilité c’est l’extension des processus micronodulaires ; les micronodules étaient strictement sus-claviculaires au début, ils sont bientôt à la fois sus et sous claviculaire ; dans ces cas on peut voir sur la radiographie ou bien des foyers frais au-dessus et au dessous de la clavicule ; ou bien si les foyers sus claviculaires avaient déjà subi un début de calcification, des micronodules calcifiés sus-claviculaires et frais sous-claviculaires ; c’est une image que l’on constate souvent dans les processus d'extension vers les parties inférieures du poumon ; ou bien, enfin, au milieu d'éléments calcifiés apparaissent ultérieurement des éléments frais qu'il est aisé de distinguer.

Enfin la cinquième et dernière possibilité évolutive que nous avons constatée c'est la formation de caverne.

Ceci montre combien l’évolution des foyers micronodulaires apicaux peut être grave parfois et combien le pronostic de cette forme doit être réservé dans certains cas ; c’est ce que nous allons étu-

dier maintenant.