ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

Les formes anatomiques de la tuberculose apicale sont extrêmement nombreuses. On a décrit des formes à prédominance pleurale et la pleurite apicale de Sergent est bien connue avec sa calotte de pachypleurite et ses cloisons fibreuses qui pénètrent dans le parenchyme. On a décrit également de multiples formes parenchymateuses que les auteurs allemands ont souvent multiplié d’une façon excessive ; c’est ainsi que Redeker distingue les foyers primaires indurés du sommet, les métastases isolées de Simon, les métastases groupées, les foyers d’induration après infiltration primaire et secondaire, les formes ‘tertiaires du sommet, les infiltrats précoces, etc.

De toutes ces formes, l’une des mieux connues des anatomopathologistes, qui la rencontrent fréquemment au cours des autopsies des sujets morts de tuberculose comme de ceux qui ont succombé d’une affection quelconque, c’est la sclérose apicale avec sa plèvre épaisse et lardacée, son parenchyme indurés et parcouru de travées fibreuses, son infiltration anthracosique, et la présence au milieu de la sclérose diffuse de petits grains indurés, scléreux ou calcifiés qui sont les restes des foyers de Simon ; dans certains Cas, cependant, au cours d’auptosies de sujets jeunes, on peut constater la présence de micronodules pas encore complètement calcifiés et possédant un centre caséeux.

Cet aspect de foyers de Simon est celui que l’on constate après une évolution assez longue ; c’est la forme la plus commune et la plus souvent rencontrée.

Beaucoup plus rare est la constatation macroscopique et microscopique de ces foyers du sommet lorsqu'ils sont à l’état frais et. qu'ils n’ont pas encore commencé à ce calcifier ; la bénignité immédiate de ces foyers n’amenant pas les sujets qui en sont porteurs sur les tables d’autopsie.

I1 conviendra donc de décrire séparément ces deux aspects des foyers de Simon et de les étudier successivement à l’état frais et lorsqu'ils sont calcifiés.

Nous savons, déjà, que ces foyers se présentent comme des micronodules dont la taille peut varier de 1 à 4 mm., c’est-à-dire de la grosseur d’une tête d’épingle de verre à celle d’un grain de chénevis. Leur forme est variable : s’ils sont souvent ronds il n’est pas rare d'en trouver qui ont une forme ovale ; d’autres se présentent sous l'aspect de petits bâtonnets et l’on peut même rencontrer des micronodules de forme polygonale.

S'ils sont parfois uniques, il est extrêmement fréquent d'en constater plusieurs, quelquefois 4 ou 5. Ceux-ci sont groupés ou répartis uniformément dans le parenchyme, qu'ils soient situés à l'extrême sommet ou dans toute la région apicale jusqu’à la clavicule. Parfois ces foyers peuvent se trouver également dans les champs moyens et inférieurs des poumons, mais ils sont toujours, alors, plus nombreux dans le sommet. Enfin une fois sur cinq on constate que ces foyers occupent les deux sommets à la fois.

Si l'on procède à l’autopsie de sujets porteurs de foyers micronodulaires frais, on est frappé par la précocité de l'atteinte pleurale ; celle-ci se traduit par un épaississement que l’on constate précoce ment sur les radiographies et auquel on donne le nom d’ombre satellite de la deuxième côte. Elle se traduit également par un début de symphyse, par des brides que l’on constate si l’on introduit de l’air dans la cavité pleurale, brides qui s'insèrent souvent en regard

de ces petits foyers.

A ce stade, c’est-à-dire lorsque les foyers sont à l’état frais, on constate à l'examen microscopique que ces foyers sont des formations pathologiques arrondies et limitées qui restent constamment indépendantes et ne confluent jamais.

Ils peuvent se présenter sous deux aspects défférents : le nodule exsudatif et le nodule folliculaire. En réaiité, comme l’ont montré les travaux de Bezançon, de Delarue, de Huebschmann, ils sont mixtes, c’est-à-dire à la fois exsudatifs et folliculaires.

En effet, ces deux aspects ne témoignent que de deux réactions, le plus souvent successives, les nodules exsudatifs devenant productifs c'est-à-dire folliculaires.

Nous allons d’abord étudier séparément ces deux formations et nous montrerons ensuite comment se fait l’évolution, le passage des lésions exsudatives aux lésions productives.

Au microscope, on constate des nodules indépendants, acineux donc intrapulmonaires et non pas. interstitiels comme on le croyait autrefois ; on distingue :

— Les nodules exsudatifs : c’est le Stade de pneumonie fibrino leucocytaire ; on voit un alvéole rempli de cellules qui ont desquamé et finissent par caésifier en bloc ; c’est ce que Huebschmann à nommé la pneumonie caséeuse miliaire. |

— Des nodules folliculaires qui sont constitués par des amas de follicules et qui sont occupés dans leur centre par une masse caséeuse : à ces nodules folliculaires, Letulle et Bezançon ont donné le nom de granulation tuberculeuse et Aschoff-Nicol, de foyers productifs acineux. Il faut remarquer, du reste, que l’on constate parfois des nodules folliculaires sans centre caséeux auxquels on donne le nom de nodules non caséeux.

Si l’on suit le développement du pocessus évolutif de ces foyers, on voit que le premier stade est celui de pneumonie fibrino leucocytaire. Il y a exsudation avec desquamation de la paroi alvéolaire ;

puis on observe une caséification rapide avec apparition de plages caséeuses où la structure alvéolaire est encore reconnaissable : à la périphérie se produit une réaction folliculaire épithélioïde et gitanticellulaire.

. Au stade suivant se réalise l’enhystement, les fibres collagènes “qui sont apparues en plein caséum se soudent et se transforment en tissu hyalin qui entoure le caséum central. L'organisation folliculaire est réalisée, à laquelle ont contribué outre les fibres collagènes, les lymphocytes et les cellules rondes.

Dans le parenchyme pulmonaire au sein duquel sont apparues ces formations micronodulaires, que constate-t-on ?

On est frappé par l'importance et la précocité de la réaction interstitielle ; celle-ci se manifeste dès le début sous forme d’épaississement des cloisons alvéolaires, réalisant le tableau de la tramite, de la périlobulité.

Enfin on observe, en outre, une desquamation prononcée et constante des bronches et toujours des lésions frappant les parois des vaisseaux.

Tout différend est le tableau anatomo-pathologique de ces foyers lorsqu'ils ont évolué. Le tableau est alors celui que l’on observe si souvent au Cours des autopsies et que nous rappelons brièvement.

Dès que l’on a dégagé les poumons on est frappé par l'énorme épaississement de la plèvre apicale ; lorsqu'on examine les sommets on voit des plages blanchâtres et jaunâtres, parfois bleuâtres, formant souvent des dépréssions superficielles ou profondes par rapport au parenchyme voisin ; ces épaississements pleuraux constituent ce que l’on a appelé les cicatrices froncées du poumon ; elles donnent à .la main qui palpe une sensation d’induration, souvent limitée et

superficielle.

A la coupe ont est frappé par la sclérose ; celle-ci a envahi le sommet et forme fréquemment des cicatrices étoilées ; sous la plèvre se trouvent des points blanchâtres arrondis ou puctiformes. Dans Île parenchyme on voit de petites formations constituées par des nœuds fibreux de petites masses indurées constituées par de petits blocs scléreux ; enfin des grains de plomb : petites masses dures, arrondies disséminées dans le parenchyme, qui sont les micronodules étudiés

précédemment, mais calcifiés et crétacés:; ce sont les anciens foyers de Simon, qui forment ce que l’on appelle la grenaille des sommets ; leur nombre est variable, leur taille varie de la grosseur d’une tête d’épingle à celle d’un pois.

Dans les satistiques d'Ameuille, Saenz et Canetti on voit que sur 100 sujets autopsiés, 80 étaient porteurs de ces foyers ; ces 80 foyers se répartissaient de la façon suivante.: 8 se présentaient sous

.forme de petits foyers possédant un centre caséeux ; dans ces cas, 7 inoculations au cobaye donnèrent 6 tuberculoses typiques.

— 16 étaient constitués par des foyers plus anciens fibreux et calcifiés ; sur 11 inoculations, 2 tuberculoses se déclarèrent ;

— enfin 40 de ces foyers étaient indurés et infiltrés de charbon ; sur 26 inoculations, 2 tuberculoses.

A la coupe de ces foyers, on constate deux parties distinctes :

D'abord la capsule essentiellement formée de tissu hyalin constitué par d’épaisses fibres hyalines ; cette coque est imprégnée parfois d'acides gras. Elle est tantôt mince, tantôt épaisse, entourant une partie centrale réduite à peu de chose. Pour certains la capsule serait formée par du parenchyme atélectasié et œdématié dans lequel se serait produite une forte prolifération conjonctive et des dépôts anthracosiques abondants ; telle est l’opinion de Puhl.

Le centre est occupé par une masse nécrotique imprégnée de calcium ; on n’y observe que rarement la présence de fibres élastiques ; plus souvent on voit que cette partie centrale elle-même subit la transformation hyaline et qu’elle peut même présenter un début d’ossification.

Enfin, autour de ces nodules calcifiés, on observe une sclérose intense du parenchyme avoisinant.

Dans ces sommets où l’on observe des anciens foyers de Simon et de la sclérose diffuse, il n’est pas rare de trouver, en plus, d’autres formations pathologiques ; c’est ainsi qu’on note fréquemment la présence de petites cavernules sèches et détergées, entourées de tissu fibreux ; l’étude de ces formations sort du cadre de notre travail.

ETUDE RADIOLOGIQUE

Nous avons insisté déjà à plusieurs reprises sur la grande fréquence des foyers de Simon ; or, si on les observe fréquemment au cours des autopsies, il s’en faut qu'on Îles trouve aussi souvent lors des examens radiologiques des sommets pulmonaires.

Le fait est donc certain, des foyers de Simon échappent à l’examen radiologique. Cela est prouvé par le travail de Beutel qui porte sur 70 sujets. Cet auteur a radiographié post-mortem, les poumons de sujets dont il possédait également des radiographies faites avant mort, alors que beaucoup d’entre eux sont invisibles sur les radioet les -radiographie isolément, puis il recherche anatomiquement dans ces poumons la présence de foyers calcifiés des sommets. Il constate alors que tous les foyers trouvés au cours de cette recherche anatomique peuvent être observés sur les radiographies faites après la mort ; au cours des autopsies de ces sujets, il enlève les poumons graphies faites pendant la vie. Plus d’un tiers de ces foyers sont invisibles radiographiquement.

Ceci ne doit pas nous surprendre si l’on songe à la grande difficulté de l’examen radiologique des sommets. L’apex est une région que des plans osseux nombreux et superposés cachent en partie et soustraient partiellement à l'examen.

D'autre part, il est certain que les fovers de Simon quand ils sont frais sont fréquemment invisibles et qu’ils ne deviennent visibles qu'après une certaine évolution, lorsqu'ils ont commencé à se scléroser et à se calcifier.

Aussi, pour découvrir ces foyers de Simon il importe d’employer une excellente technique. Il est souvent utile également de faire la radiographie, le sujet étant dans la position d’Albers- Schonberg ou dans celle de la lordose de Fleischner-d'Hour ; Cette position ayant l'avantage de rendre explorable une partie du parenchyme apical qui échappe à l'examen lorsque le sujet est dans la position habituelle. La technique qui utilise des rayons durs amé- : liore grandement la visibilté des deux sommets.

L'image radiologique est évidemment différente suivant le stade de ces foyers. Nous décrirons successivement l’image de ces foyers à l’état frais et lorsqu'ils sont calcifiés. |

Ces foyers ne sont pas visibles immédiatement apràs leur formation ; ils deviennent de plus en plus visibles au fur et à mesure que leur évolution se poursuit.

Suivant leur nombre, ils se présentent sous la forme d'un ilot unique, c’est la métastase unique du sommet (Simon) ou sous la forme d’un. semis uniforme *de petits ilots, ce sont les métastases groupées du sommet, de Simon. .

Au début les micronodules apparaissent sous forme de petites taches d’aspect nuageux à bords flous et mal délimités ; parfois on observe un nuage plus ou moins homogène qui est parsemé de points qui s’opasifient progressivement. Au fur et à mesure que ces ilots deviennent plus foncés, le flou qui entoure les micronodules et qui provenait des lésions satellites s’efface et il ne reste plus que les micronodules qui constituent la grenaille des sommets. C’est alors le tableau suivant qu’on brossé Graff et Kupferle. ’

Le sommet atteint. est parsemé d’un ou de plusieurs micronodules ; chacun de ces nodules possède un centre noir qui semble fibreux le plus souvent. D’autre part, chacun de ces nodules est entouré d’une auréole grise qui représente un zône d'’atélectasie parenchymateuse périnodulaire. Entre chaque foyer et les séparant les uns des autres, existent de petites surfaces claires qui traduisent l'existence de bulles d’emphyseme localisé. Enfin tous ces foyers sont reliés entre eux par des travées fibreuses.

En effet, l’évoluiton s’est poursuivie et celle-ci s’est traduite essentiellement par l'apparition de la sclérose et la calcification progressive des micronodules.

Et plus tard( c’est le tableau bien connu des sommets occupés par des grains de plomb calcifiés de taille variée, plus ou moins foncés et constellant l’apex de points sombres,

Ils s'accompagnent généralement d'images traduisant l'atteinte pleurale ancienne : calotte de pachypleurite apicale et ombre satellite de la deuxième côte traduisant l’épaississement de la plèvre. Enfin la sclérose existe presque toujours et se montre sous forme de tractus plus ou moins fins qui occupent le sommet et qui se prolongent parfois en direction du hile.

Telles sont les images radiographiques aux différents stades de l’évolution des foyers de Simon. Tout examen radiologique doit comporter un examen très attentif des sommets pour les découvrir. Toute constatation de lésions tuberculeuses dans une partie quelcon: : que du poumon doit entraîner une analyse minutieuse des sommets dont le résultat permettra souvent de tirer des conclusions intéres-

santes.