Y A-T-IL LÉSION CARDIAQUE

Il semble que ce soit là le point le plus aisé à établir. Ce diagnostic est en effet essentiellement un diagnostic positif. Il suffira dans la plupart des cas de penser, chez un traumatisé du thorax, à la lésion myocardique, de ne pas en ignorer la possibilité, pour en reconnaitre les symptômes. Les examens

complémentaires — la radiologie, l’électrocardiographie surtout — confirmeront cette impression cli-

nique.

Il est des cas pourtant où des difficultés peuvent surgir.

. Dans la phase aiguë des accidents, lorsque le blessé est vu de façon très précoce, l'erreur à éviter est de méconnaître la lésion myocardique et de rapporter les signes de collapsus cardiovasculaire à un état de choc. Le diagnostic s’appuiera sur la constatation de symptômes d’hypertension veineuse, de dilatation des jugulaires, de troubles du rythme. :

Parfois aussi la contusion interne parait évidente. On pensera, comme dans le cas de SPUnLER, à la lésion d’un organe intra-abdominal qui conduirait à l’intervention d’urgence. Dans ces cas difficiles, on n'hésitera pas à recourir, pour trancher la difficulté, à la radiologie qui pourra montrer l’existence d’une dilatation cardiaque aiguë, voire même à l’électrocardiographie.

Mais, le plus souvent, l'expert aura à se prononcer sur le cas d’un sujet traumatisé plusieurs mois auparavant et qui se plaindra tantôt de troubles subjectifs en rapport avec un trouble du rythme : dyspnée, vertiges, tendances syncopales ; tantôt de malaises plus imprécis diminuant sa capacité de travail, tels que palpitations, essoufflement facile, douleur précordiale lors des efforts.

La constatation d’une arythmie entrainera de la part du médecin averti une conclusion variant selon la nature du trouble constaté et, pour préciser celuicl, lélectrocardiogramme sera toujours utile. S'il existe une dissociation auriculo-ventriculaire, un

ilutter, une fibnillation auriculaire, ou une tachycardie paroxystique, l’origine organique devra être admise et la possibilité de l’étiologie traumatique devra être discutée.

Lorsqu'il s’agit d’une tachycardie simple, d’extrasystolie, 1l sera beaucoup plus difficile de se prononcer. Les auteurs sont partagés à ce sujet, la plupart estimant que ces cas doivent être rangés dans le cadre des névroses post-traumatiques. La constatation chez ces malades de signes de déséquilibre neuro-végétatif, d’une «constitution émotive », plaideront en faveur de ce diagnostic. I] sera bon néanmoins dans les cas douteux de rester sur la réserve et de répéter les examens de contrôle.

Très difficiles également sont les cas de traumatisés anciens qui accusent à la suite de l’accident dont ils ont été victimes de la dyspnée, des palpitations, des douleurs précordiales à l'effort, tous troubles qui, sans être inquiétants au point de vue vital, retentissent sérieusement sur leurs possibilités d'effort. L'absence de signes de défaillance cardiaque à l’examen le plus minutieux, le fait que l’électrocardiogramme est alors souvent normal pourraient inciter a priori à repousser les revendications de l'intéressé.

Nous avons vu pourtant que les auteurs allemands et anglo-saxons, reconnaissent la possibilité de telles séquelles fonctionnelles comme conséquence de commotions ou de contusions cardiaques rapidement. régressives. [ls insistent sur le fait que la seule preuve de déficience myocardique dans ces cas est représentée par «la réponse inadéquate à l'effort » (Bar-

8er). L'expert se heurte alors à la difficulté d'établir la réalité de cette incapacité fonctionnelle et surtout d'en évaluer l'importance.

Divers tests ont été proposés. Le plus simple, pour BarBER, consiste à faire marcher le patient en le. faisant causer tout le temps, sans qu'il puisse se douter qu’il est l’objet d’un examen, par exemple en le conduisant d’un service à l’autre de l’hôpital. Il est facile de constater alors que le malade est incapable de parler en marchant sans manifester de la dyspnée.

Toutes les autres méthodes d’exploration fonctionnelles du cœur peuvent être utilisées. On en a multiplié les types au cours de la guerre 1914-1918 sans résultats bien convaincants. Elles ne font, au mieux, qu’objectiver l'existence et l’importance des troubles fonctionnels, sans en préciser la nature organique cardiaque ou fonctionnelle nerveuse. En matière de ces troubles fonctionnels post-traumatiques, voici le schéma que propose Goo0pALL : l'épreuve consiste à soumettre le malade à un exercice en rapport avec l’état présumé de son myocarde, par exemple à lui faire monter un escalier de 6 mètres en un maximum de 30 secondes. L'étude de l’augmentation de la tension artérielle, de l’accélération du pouls et de la respiration après cet effort permettent d’apprécier la réaction du myocarde de la facon suivante :

Bonne réaction: retour à la normale en 3 minutes du pouls, de la tension et de la respiration.

Réaction passable : après 3 minutes, la tension et la respiration sont normales, seul le pouls reste exagérément accéléré. ,

Mauvaise réaction: le pouls et la respiration ont augmenté, la pression n’est pas élevée.

Très mauvaise réaction: le pouls et la respiration restent très longtemps accélérés, la tension artérielle s’est abaissée (PINSONNEAULT).

Enfin, on n’omettra pas de prendre des électrocardiogrammes après l'effort ; ils peuvent révéler une altération du complexe portant essentiellement sur l'onde T.

En dépit de toutes ces recherches, il sera souvent difficile à l'expert de se prononcer,chez ces sujets vus tardivement, sur l'existence d’une lésion myocardique. C'est là une raison de plus pour insister sur l’importance capitale des examens et surtout des électrocardiogrammes précoces.

2. EXISTE-T-IL UN RAPPORT ENTRE LE TRAU- MATISME PE LE TROUBLE MYOCARDIQUE CONSTATÉ ?

La deuxième étape de l'étude médico-légale du cas proposé est souvent plus délicate encore.

L'expert se posera successivement ces deux questions :

— Existe-t-il un rapport de causalité entre l’acci-

dent incriminé et la lésion myocardique ?

— Quelle est la nature de ce rapport ? le traumatisme a-t-il créé cette lésion ? — a-t-il seulement fourni l’occasion de constater une affection cardiaque préexistante sans l’aggraver de façon appréciable ? —

ou bien a-t-il révélé en l’aggravant une lésion anté-

rieure jusque-là latente ou bien tolérée ?

a) Établissement du rôle du traumatisme

Pour établir la participation de l'accident dans l’étiologie de l'affection constatée, l'expert se basera sur l’interrogatoire du blessé et même, si besoin est, du médecin traitant, sur le certificat de constat, sur l'étude clinique des manifestations pathologiques et leur évolution.

1. L'étude des commémoratifs devra préciser l’état antérieur du sujet, les maladies ou les traumatismes anciens qu'il a pu présenter et qui auraient pu déterminer l'apparition d'une cardiopathie.

Tout particulièrement seront étudiées la valeur fonctionnelle du cœur et la capacité de travail avant l'accident.

Dans la pratique, il est difficile d'obtenir sur ces points des renseignements exacts. Un examen médical récent, par exemple lors d’une visite d’incorporation mulitaire ou de létablissement d’une police d’assurance-vie, présenteront un grand intérêt en établissant l'intégrité de l'appareil cardio-vasculaire et l'absence de tare. A défaut d’une preuve aussi démonstrative, d’autres éléments pourront fournir des indications précieuses : l’accomplissement des obligations militaires dans le service armé ou dans le service auxiliaire — le corps de troupe auquel le sujet fut affecté — la nature de ses occupations habituelles, leur caractère plus ou moins pénible et la régularité

avec laquelle elles ont été assurées. Une attestation de l'employeur pourra, au besoin, établir ce dernier point avec certitude.

2. Les circonstances étiologiques seront examinées attentivement. Les renseignements seront fournis à ce sujet par l’interrogatoire du blessé et des témoins et par le certificat de premier constat qui revêt une importance toute particulière.

Deux faits devront être précisés pour apporter la preuve du rôle du traumatisme :

— La localisation de celui-ci qui pourra être signé par l'existence d’ecchymose ou de fractures de côtes. (Seul un traumatisme précordial, ou du moins thoracique antérieur, devra être retenu en pratique).

— Son intensité. Il a été prouvé par les expériences de ScHLOMKA que des commotions cardiaques pouvaient s’observer même après des traumatismes légers de la région précordiale. [l est incontestable pourtant que dans ces cas, à moins que la filiation chronologique des accidents ne soit évidente, on hésitera à admettre le rôle déterminant de la violence extérieure.

En tout état de cause, 1 semble que la localisation précise du traumatisme sur la région précordiale soit plus importante que son intensité. Il est incontestable enfin que l’absence de fracture sternale ou costale n'empêche nullement l'existence de troubles cardiaques graves. L'observation personnelle que nous rapportons en est un exemple.

3. Les constatations cliniques et les données tirées de l’évolution constituent un argument capital.

L'apparition immédiate de manifestations graves après l’accident est naturellement en faveur de leur origine traumatique. De même la permanence des symptômes depuis le traumatisme jusqu’au moment de l’examen. Il est bien certain que plus les troubles immédiats ont été sévères et suivis de perte de connaissance, plus il sera facile d’admettre la fillation.

On ne devra pas oublier pourtant que les troubles Mmyocardiques peuvent se révéler seulement quelque temps après l’accident. Nous avons vu que WARBURG va plus loin et admet que l’étiologie traumatique doit: être envisagée même pour des manifestations pathologiques qui ne se sont déclarées que dans le courant de l’année qui a suivi l'accident.

Il est difficile de donner des chiffres pour la durée de cet intervalle libre, en raison de l'imprécision des observations. Dans notre cas personnel, les accidents apparurent 10 jours après le traumatisme ; dans l’observation de PoTaIN, un mois après ; dans celle de VAQuEz, quelques mois plus tard.

Dans ces cas pourtant, le traumatisme s’est presque toujours accompagné de phénomènes inquiétants, parfois dramatiques, qui ont régressé plus ou moins rapidement jusqu’à doaner l'illusion d’une guérison complète.

On voit l'importance du certificat médical établi par le médecin qui à vu pour la première fois le blessé. Il devra toujours comporter des détails précis sur les circonstances de l'accident, les manifestations qui l’ont suivi et les signes physiques constatés alors. Tout particulièrement devront être recherchés les