CLINIQUE

Les ruptures du ligament rotulien se traduisent en général par une symptomatologie assez riche; mais si le diagnostic est facile, 1l est en général fort imprécis : on ne peut pas dire s’il s’agit d’une rupture ou d'une élongation. L'examen radiographique ne permettra pas non plus de trancher cette question. Il confirmera et précisera le tableau clinique qui a déjà permis de localiser les lésions au liganent rotulien et de poser l'indication opératoire.

Les signes fonctionnels attirent déjà notre attention vers l'appareil extenseur de la jambe : il s’agit, en effet, d’un sujet qui, au cours d’un effort musculaire violent de son qua- “‘driceps, a ressenti une «détonation » dans son genou et qui, depuis lors, est incapable d'obtenir l'extension active de sa jambe.

A l'examen, s’il est pratiqué peu après l’accident, on se trouve devant un genou un peu gros, qui rapidement devient ecchymotique.

La palpation montre l'intégrité des surfaces osseuses, y compris de la rotule, que l'on sent lisse sous la peau, mais on est frappé par son siège anormalement haut, par sa grande mobilité et sa mobilisation facile. Au-dessous d'elle est une dépression profonde, sensible à la pression, que ne vient pas combler pendant la contraction du quadriceps le relief ferme du ligament rotulien.

Cette contraction, en effet, n’est capable ni d’immobiliser la rotule, ni de détacher le talon du plan du lit. Par ailleurs.

Dr

l'articulation du genou. paraît saine, pas d’hémarthrose classiquement, les mouvements passifs sont normaux et peu douloureux, pas de mouvements de latéralité, le signe du tiroir est négatif. +

Un tel tableau symptomatique est caractéristique d'une rupture du ligament rotulien.

Bien entendu, il n’est guère possible de préjuger du siège de la rupture. On recherchera des points douloureux rotuliens ou tibiaux qui pourraient signer un petit arrachement osseux, Coincidant avec une rupture de ces extrémités. En dehors des iésions osseuses qu'elle précisera, l’étude radiographique n’apportera pas de renseignements bien nouveaux. On prendra des clichés intéressant les deux genoux, de face et de profil : de cette manière, on appréciera, un arrachement osseux ou l'ascension rotulienne sans se laisser tromper par une anomalie congénitale.

Les différentes observations que nous rapportons à la fin de ce travail montrent que le tableau clinique que nous venons d'esquisser a été la plupart du temps observé par les chirurgiens.

Voyons maintenant les traits cliniques particuliers que peuvent revêtir certaines élongations du ligament rotulien.

Nous savons, par les rapports de Schwartz, Bazy et Sénèque qu'il est souvent impossible de prévoir s’il s’agit d’une forme grave d’élongation ou d’une rupture du Higament rotulien. Chez les quatre malades dont ils rapportent les observations, le diagnostic avant l'intervention était celui de rupture du ligament. Le cortège symptomatologique était au complet, et ils furent surpris à l'intervention de ne trouver qu'une élongation importante, le ligament était ondulé comme s'il était trop long pour la-distance tibio-rotulienne.

Ceci nous entraîne à parler d'autres formes d’élongations du ligament rotulien, formes frustes celles-là. Le Professeur Mathieu a récemment insisté sur la difficulté de leur diagnostic. On se trouve, en effet, devant un tableau clinique négatif, et la radiographie, en montrant une légère ascension rotu-

Op

lienne que la clinique ne pouvait affirmer, permet seule d'affirmer le diagnostic.

Nous pensons, avec le Professeur Mathieu, que beaucoup de raideurs articulaires post-traumatiques, de limitations fonctionnelles qui ne régressent pas, doivent être mises sur le compte d’une telle lésion.

Il est important de ne pas la méconnaître, car l’intervention seule rendra l'intégrité fonctionnelle et évitera au malade les risques d’une nouvelle élongation et de la rupture.

En somme, nous voyons que si, cliniquement, les formes craves d’élongation sont souvent confondues avec les ruptures vraies, les formes frustes passent inaperçues.

Un diagnostic clinique précis ne pourrait être fait que dans les formes intermédiaires. On trouverait alors une ébauche du mouvement d'extension, une dépression sous-rotulienne, partiellement comblée pendant les contractions du quadriceps. Ces formes moyennes, réalisables expérimentalement, sont très rarement observées. C’est qu'en effet elles ne restent pas sous cette forme : le blessé, se sentant capable de marcher, en quelques pas complète l’élongation ou aboutit à la rupture.

Le marin anglais de M. Robertson a franchi rapidement ce stade par sa marche imprudente : il a été capable de marcher aussitôt après le traumatisme, et l'impotence s’est complétée progressivement. Il n’est pas douteux qu'il ait ainsi aggravé ses lésions, puisqu'à l'intervention quelques fibres seulement restaient indivises.

Nous ne décrirons pas les aspects cliniques variés que peuvent réaliser d'importantes lésions osseuses associées, les radiographies nous donnent à ce sujet des renseignements assez précis, Qu'on fasse une large incision, qu'on explore systématiquement le ligament rotulien, et on verra que la lésion osseuse n'est pas tout, et que souvent le lgament rotulien est sérieusement endommagé. Le jeune homme de 17 ans dont M. Louis Bazy rappôrte l'histoire avait, outre un-arrachement tibial énorme, «le ligament rotulien par-

LE om tiellement rompu, efliloché et considérablement allongé ».

Il est, enfin, un symptôme qui ne devrait pas faire partie de notre tableau clinique et que nous retrouvons pourtant dans deux de nos observations : c’est l’hémarthrose. Son existence et sa pathogénie ont soulevé des polémiques nombreuses.

Quénu, dans la discussion de l'observation de Schwartz (Soc. de chir., nov. 1921), prétend qu'il ne saurait exister d'hémarthrose sans lésions rotuliennes ou sus-rotuliennes, et Dehelly rapporte un cas d’arrachement du ligament rotulien dans lequel la rotule paraissait intacte, mais un examen minutieux lui fit découvrir un petit fragment arraché sur la face postérieure de la rotule, qui expliquait l’hémarthrose.

M. Schwartz et le Professeur Rocher n’ont rien relevé de semblable. Aussi nous pensons qu'une petite déchirure de la synoviale, comme celle de notre observation I, permet d'expliquer l’hémarthrose, et que cette éventualité est fréquente, car synoviale et ligament rotulien ont des insertions très voisines au bord inférieur de la facette articulaire de la rotule.