EVOLUTION ET COMPLICATIONS

L'évolution des ruptures du ligament rotulien, comme nous l'avons exposé au chapitre de l’anatomie pathologique, se fait vers une réparation extrêmement rapide.

Ceci témoigne de la vitalité, de la bonne nutrition des tissus et de l'intensité des phénomènes réactionnels. Aussi assistons-nous à une restauration complète des tendons délabrés : ils sont même épaissis considérablement, dans certains cas, et une gangue fibreuse les emprisonne. Cette cicatrisation est également très précoce, en général le malade est autorisé à marcher au bout d’un mois et demi. Il faut, à ce moment, être encore très prudent, et la guérison complète ne peut être affirmée qu'au bout de trois à quatre mois.

Les complications locales sont rares, en dehors de circonstances particulièrement malheureuses, on ne signale pas de retard de cicatrisation, pas d’élongations secondaires, qui. entraîneraient une limitation fonctionnelle, la récidive, enfin, est exceptionnelle. Nous insisterons particulièrement sur une complication, la formation d’ostéomes intra-ligamentaires, dont l'observation du Professeur Rocher nous offre un si bel exemple. |

Il s’agit là d’un placard osseux dont l'étendue est à peu près identique à celle d’une rotule d’adulte; il a la forme d'un cœur à base supérieure encadrant la pointe de la rotule et s'étendant sur toute la hauteur du ligament rotulien. Cette masse osseuse est à surface régulière à bords bien limités, on la saisit avec les doigts et on peut la mobiliser sur le plan profond; il semble qu'il n'y ait pas de fusion

osseuse n1 avec la rotule, ni avec le tibia, toutelois le joint fibreux qui la réunit à ces deux portions du squelette doit être très court. |

L'absence de gêne fonctionnelle amenée par ce placard osseux développé dans l'épaisseur du ligament rotulien tient à sa constitution. En effet, lorsqu'on suit l’organisation de cet ostéome du ligament rotulien dans la série des radiographies qui ont été faites depuis fin août 1937, c'est-à-dire un mois et demi après l'accident, jusqu'au 10 décembre, on voit que, primitivement, cette ossilication est constituée par deux masses osseuses d'inégale importance : l’une sous-jacente à la pointe de la rotule, de forme rectangulaire, et l’autre, moins importante, allongée, développée dans la moitié inférieure de ce ligament rotulien.

Une telle lésion nous conduit à un rapprochement pathogénique avec les autres ossifications métatraumatiques périarticulaires du genou. Ces ostéomes sont fréquents notamment autour du condyle interne du fémur : ils constituent la maladie de Pellegrini-Stieda. Dans le même ordre d'idées, nous serons amené à mettre en évidence certaines particularités étiologiques et pathogéniques propres à certains ostéomes juxtatibiaux du ligament rotulien, dont Dujarier à fait l'étude (Soc. de chir., 1921).

Voyons d’abord comment on explique d'une manière générale que de l’os se développe dans un tissu de structure différente. Leriche et Heitz-Boyer ont exposé en détail une théorie qui a été violemment critiquée depuis quelques années par le Professeur Dubreuil.

Les premiers invoquent surtout dans leur « milieu ossifiable » des processus d’ostéite végétante, d’œdème et des phénomènes chimiques que nous connaissons en réalité fort mal, tels que les mutations calciques et les surcharges calciques locales.

Le Professeur Dubreuil, à l'avis duquel nous nous rangeons, assigne un rôle essentiel .aux . phénomènes : biologiques.

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Pour lui, contrairement à l'opinion de Leriche, le rôle des ostéoblastes est primordial. Par le travail de ceux-ci, les fibres conjonctives sont osséinisées, l’osséine s'étend dans tout le territoire de réaction ostéoblastique, et subit progressivement la calcilication normale par la précipitation, l’adsorption et peut-être la combinaison de sels, en particulier de phosphates tricalciques.

En réalité, ces discussions, tout en ayant une portée très générale, me paraissent, si j'ose dire, des discussions de détails, ce qui nous intéresse plus encore, c’est pourquoi Leriche se trouve en présence d’un milieu ossiñable, pourquoi le Professeur Dubreuil voit apparaître des ostéoblastes dans un tendon. Et là, si les opinions et les conclusions ne sont peut-être pas définitives, du moins sont-elles .convergentes. | RE

Il faut un milieu conjonctif en état de nutrition satisfaisante. C'est un milieu d’inflammation, d'œdème, richement vascularisé, plus celluleux que fibreux, dans lequel des phénomènes de diapédèse et de phagocytose attirent et accumulent des cellules conjonctives aux potentialités évolutives multiples. :

S'ils y ont observé des phénomènes différents, c’est ce même milieu qu'ont pourtant décrit et Leriche et Dubreuil.

Ce milieu à été réalisé dans notre ligament rotulien, lors des phénomènes de cicatrisation, que nous avons vus si actifs. Nous conclurons, avec Pellegrini, que le traumatisme peut engendrer « à lui seul cet état spécial de tissu conjonctif ossifiable ».

L'étude des autres ossifications métatraumatiques et celle des ostéomes juxtatibiaux du ligament rotulien nous ont conduit à nous poser deux autres questions : x

1° Ne peut-il pas y avoir ossification métatraumatique par d’autres mécanismes ?:

2° Les ostéomes sont-ils toujours consécutifs à un traumatisme ? ro

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Un mécanisme bien séduisant avait été proposé au Prolesseur Rocher, lors de la discussion de sa publication, par M. Sorrel : « Les ruptures à hauteur variable des fibres ten-

dineuses permettent peut-être de se demander s’il n’y en eut pas quelques-unes qui, dans le bout supérieur, se rompirent près de leurs insertions rotuliennes, et dans le bout inférieur

près de leurs insertions tibiales; les unes et les autres

Volumineux ostéomes développés dans le ligament rotulien après rupture. (Observation du Prof. Rocaer et L. Pouyxaxxe [N° f].)

auraient pu arracher de petits fragments ostéopériostiques qui auraient facilité la production des ostéomes dans les deux bouts rompus du ligament rotulien. »

Cette idée de l’origine périostique de certaines néoforma-