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Observation 12 (Thèse de Vérer).

B... Bernard, ébéniste, 34 ans, entre dans le service du docteur Terrier, à l'hôpital Saint-Antoine, salle Velpeau, le 31 août 1882. Le 98 août, vers 8 heures du soir, en descendant un escalier, chute de 3 mètres, sur la rampe de l'étage inférieur qui porte sur le flanc droit. Le blessé reste plusieurs heures sans connaissance ; le lendemain à 7 heures, première miction : urine rosée, sanguinolente ; deux autres hématuries dans la journée. Le 30, frissons, vomissements jaunâtres, douleurs intenses dans le flanc droit. Entre à l'hôpital. Douleurs sourdes dans la région lombaire intolérables à la pression. Anxiété, dyspnée, toux pénible.

Antécédents : à 10 ans, fièvre typhoïde à convalescence traînante ; à 21 ans variole; à 25 ans en Afrique scorbut; à 24 ans, deux attaques de rhumatisme articulaire aigu, un peu d'hypertrophie cardiaque, mais pas d’autre lésion.

Les 2, 3 et 4 septembre : frissons, température oscillant vers 38°, 38°, vomissements, hématurie, rejet de caillots ayant causé une fois de la rétention ; le 5 septembre, dyspnée, céphalée, amblyopie, vomissements.

A partir du, urines : 2à 3 litres par 24 heures, sanglantes et purulentes, contenant de nombreux globules blancs, des globules graisseux, des cylindres hématiques, des cellules épithéliales rénales altérées, des cylindres granuleux.

Le 18, le malade sort sur sa demande et se rend à son travail;-urines en quantité augmentée, contenant des cylindres et des fragments de cylindres granuleux etgranulo-graisseux, quelques hématies, 4 grammes d’albumine par litre ; régime lacté; le 1 octobre, céphalée, insomnie, fatigue, douleurs lombaires, vomissements, diarrhée, urine 4 litre 1/2, 5 grammes d'albumine par litre, 30 grammes d'urée par litre; ni leucocytes ni globules rouges; amélioration Îles

LE ph “ \ jours suivants ; le 10, urines claires sans éléments anormaux, très léger nuage d’albumine; le 18, le malade reprend son travail. Le malade revu dans les derniers jours de novembre est gai et relativement bien portant, quoiqu’amaigri et bien moins robuste qu’autrefois.

Le cas rapporté par Heitz-Boyer dans le Journal d'Urologie médicale et chirurgicale, 1912, page 549, est particulièrement intéressant à cause de l'examen comparé de la valeur des deux reins, de la constante urémique et de la période assez longue pendant laquelle le malade a été suivi.

Observation 13

(Herrz-BoyEr).

Le malade entre à Necker le 20 août 1911, pour des douleurs extrêmement violentes dans la région ombilicale du côté droit, à trois travers de doigt de La ligne médiane, avec répercussion dans la région lombaire correspondante. Cette douleur est survenue à la suite d'un traumatisme grave dont il a été victime le 20 juillet 1911.

Il voyageait sur l’impériale d’un autobus et s’apprêtait à en descendre à l'arrêt fixe, lorsque le lourd véhicule vint choquer un deuxième autobus allant en sens inverse.

Le sujet fut d’abord projeté en avant, sur son côté droit qui porta contre la barre de séparation placée en arrière de la banquette; puis, par suite du dérapage occasionné par le bloquage des freins, les roues du véhicule vinrent heurter le trottoir; notre homme se trouva rejeté en arrière, et cette fois, c’est le dossier qui frappa sa région lombaire. IL retomba sur la banquette; on dut l'aider à descendre. Une fois à terre, il se rappelle qu'on le mit sur une chaise, puis

il perdit connaissance pendant une vingtaine de minutes. On le conduisit ensuite dans une pharmacie d’où, après labsorption d'un cordial et l'application d'un bandage du ventre, il put se rendre en voiture chez lui.

En arrivant, il se coucha de suite, eta 4h. 1/2, c’est-à-dire une heure après l'accident, il fut pris d’une brusque envie d'uriner.

Un caillot sortit d'abord, au milieu de douleurs assez pénibles ; l'urine qui suivit fut nettement colorée par du sang rouge foncé. Les mictions devinrent fréquentes, toutes les heures environ, et chaque fois, l’urine élait sanglante ; en même temps, il y eut de la polyurie ; le volume en vingtquatre heures atteignit à peu près trois litres.

À ces troubles urinaires s’ajouta un incident intestinal. Vers 7 heures, il fut pris de coliques. Il voulut aller à la selle et les matières qu'il évacua étaient fluides et complètement noires. Jusqu'au matin, il eut quatre évacuations abondantes avec des douleurs intestinales très vives.

Cette diarrhée sanglante se prolongea pendant quatre ou cinq jours; puis, les matières, de fluides qu'elles étaient, devinrent dures, enrobées de filaments de sang et de quelques légers caillots. C’est seulement sous l'influence de potions (ratanhia-bismuth), que les selles redevinrent normales.

Les urines, toujours colorées en rouge foncé, prirent la teinte rouge cerise vers le douzième jour, en même temps que la fréquence des mictions devenait presque normale (sauf la nuit). Ce n’est enfin que vers le 16° ou 18° jour, c’està-dire le 7 ou 8 août que l'urine devint totalement incolore, mais continuait à renfermer une assez forle proportion d'albumine.

Comme traitement, on lui avait ordonné des boissons glacées, de la glace sur le ventre, des potions au chlorure de calcium, de l’ergotine, du ratanhia et des suppositoires à l’adrénaline.

Depuis le surlendemain de l'accident il ne pouvait plus se

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lever que quelques heures, marchant peu, vue la difficulté qu'il avait à s'appuyer sur sa jambe droite, laquelle n’avait cependant reçu aucun contusion.

Dès le début de ces accidents, il avait présenté un hoquet qui dura près d'un mois. Antérieurement il n'avait jamais éprouvé ce phénomène.

Après cette première phase de la maladie, il eut une période de calme de quelques jours. La douleur revint ensuite prenant une forme généralisée et aiguë; la claudication s'accentua.

A la consultation de Necker, où il revenait pour la deuxième fois, on voulut l’admettre d'urgence; néanmoins il retourne chez lui une huitaine de jours, se traitant comme précédemment : repos, glace, boissons glacées, diète absolue.

Ce n’est que le 21 août qu’il entra dans le service.

Les douleurs atteignaient alors leur maximum; elles durèrent 5 ou 6 jours; il criait constamment dans son lit, tant il souffrait.

Outre son point douloureux, au ventre, il avait des irradiations au rein droit qu'il sentait comme comprimé et augmenté de volume. Les urines étaient alors claires.

Le 23 août 1911, nous pratiquâmes une exploration fonctionnelle complète, avec polyurie expérimentale et établissement de la constante uréique d’Ambard.

En voici les résultats qui montrent une altération des reins lésés par le traumatisme, le droit l'ayant été beaucoup plus fortement.

Du côté droit, en effet, l’albumine est de 4 gr. 50 par litre (il est vrai qu'il faut la rapporter pour une part à la présence du sang). L'élimination aqueuse est tout à fait mauvaise : 39 centimètres cubes en deux heures, malgré l'ingestion des 3 verres d’eau; la polyurie expérimentale est nulle. Enfin la secrétion uréique est très altérée : si la concentration est élevée (18 gr. 6), le débit en deux heures est insuffisant (0,68), et surtout la constante uréique particu-

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lière à ce rein atteint le chiffre élevé de 0,147. Ce rein est donc en état d'insuflisance marquée, avec troubles des fonctions chlorurémiques et azotémiques, la première étant peut-être encore plus touchée. |

Le rein gauche présente aussi des altérations : 0,75 d'albumine (avec sang, ilest vrai); mauvaise élimination de l’eau (68 centimètres cubes), polyurie aqueuse nulle; en revanche, la fonction uréique est un peu meilleure; le débit atteint 1 gr. 17 en deux heures, et surtout la constante uréique ne monte qu'à 0,129, chiffre cependant loin d'être normal (nous rappelons que la normale pour un seul rein est de 0,090 environ).

La constante uréique totale de l’ensemble des deux reins est de 0,103 (au lieu de 0,060) correspondant à un taux dans le sang de 0,43 ‘au lieu de 0,15 à 0,30). Si l'on ajoute la présence des cylindres épithéliaux dans l’urine du rein droit, on doit conclure d’une façon ferme à l’existence des phénomènes de néphrite bilatérale, surtout accentuée à droite.

Le début de tous les troubles remontant à l'accident survenu un mois plus tôt permet de dire qu'il s’agit de néphrite traumatique revêtant à droite la forme douloureuse.

Pendant le séjour du malade à l'hôpital {août et septembre 1941), la douleur abdominale conserve son intensité.

Le malade a maigri de 11 kilogrammes, la digestion est difficile, le sujet éprouve le phénomène d’une masse pesante du côté malade, dès que l'estomac commence à se remplir; la nature des aliments joue un grand rôle. Il s'était très bien trouvé du régime lacté absolu.

Le malade a quitté Necker le 6 octobre 1911, sensiblement amélioré au point de vue des douleurs, mais non guéri : seule la claudication a presque disparu. Son ventre et le rein droit restent toujours sensibles, aussi bien au palper que lorsque le malade fait un mouvement trop brusque. Les urines ne renfermaient plus d'albumine les derniers jours de son hospitalisation à Necker.