COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Nous aborderons maintenant l'étude des complications d'un traumatisme où l'infection joue un rôle prépondérant. Ce sont les abcès périnéphrétiques, les pyonéphroses et les pyélonéphrites. ,

Leur fréquence est relativement considérable puisque ces complications constituent la grande cause des néphrectomies secondaires. Pour Legueu, 10 p. 100 des contusions rénales non opérées de facon précoce présentent par la suite des lésions septiques obligeant à la néphrectomie secondaire, d’où leur grande importance au point de vue médico-légal.

Les périnéphrites suppurées et les abcès intrarénaux s'expliquent aisément par la présence d’un épanchement de sang péri ou intrarénal, excellent milieu de culture pour les microbes pénétrant dans l'organisme, infection générale parfois minime et passant cliniquement inaperçue.

Leur développement sera encore favorisé par l'état de moindre résistance dans lequel se trouve le blessé, du

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fait du traumatisme. Dans les cas de pyélo-néphrite il semble qu'il faille faire jouer au contraire le rôle principal à l'infection ascendante débutant par la vessie souvent remplie de caillots qui s’infectent facilement. Dans un cas que nous avons rapporté (Obs. n° 23), la cause de l'infection est évidente à la suite d’un cathétérisme vraisemblablement septique opéré par le malade lui-même. Dans tous les cas où le cathétérisme a été nécessaire, même s’il est aseptique, il peut faire remonter dans la vessie les germes contenus dans l’urèthre; enfin on connaît la fréquence du passage du colibacille dans les voies urinaires et c'est vraisemblablement à lui que sont dues en grande partie les pyélonéphrites post-traumatiques, le rein et le bassinet remplis de caillots formant un excellent milieu de culture. La pyélonéphrite est la complication septique des traumatismes rénaux qui se traduit cliniquement le plus tôt, avec la cystite fréquemment concomitante; la pyurie fait souvent suite à l’hématurie ou apparaît au bout de quelques jours, en même temps que l’état général est plus ou moins touché. Dans les abcès du rein au contraire, le foyer purulent peut rester fermé jusqu’à la . mort du malade qui survient alors au milieu de phénomènes infectieux généraux : fièvre de suppuration à grandes oscillations, amaigrissement et cachexie rapide, : ou au contraire la pyonéphrose s'ouvre brusquement et l'on voit rapidement apparaître dans l'urine une assez grande quantité de pus en même temps que les symptômes généraux s’atténuent. Sans intervention, la mort

esk l’évolution habituelle de ces complications par phéno-

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mènes généraux d'infection où par atteinte du côté opposé.

En réalité, il ne faut pas séparer, trop nettement la pyélonéphrite des abcès intra-rénaux surtout d'origine traumatique car d’une part, l'infection du bassinet se propage fréquemment et gagne le parenchyme rénal, souvent des foyers suppurés intra-rénaux coïncident avec une infection des calices et du bassinet ressortissant à la même cause, et d'autre part, lorsque l’abcès va s'ouvrir dans le bassinet, il l’infectera et on verra le plus souvent à l’autopsie un mélange de lésions de pyonéphrose et de pyélonéphrite sauf, dans les cas où la mort est survenue avant que l’abcès ait eu le temps de s'ouvrir. Dans l'observation suivante tirée de la thèse de Bloch, on ne peut savoir s'il y a eu pyonéphrose ou pyélonéphrite.

Observation 25.

(Thèse de Boca).

Georges Doc.., homme robuste d'environ 40 ans, de bonne santé, reçut un violent coup de gourdin sur les lombes en se battant avec des braconniers ; il ressentit une douleur vive et peu de temps après il fut pris d'hématurie. L'hémorragie revient à différentes reprises pendant plusieurs mois et fut suivie d’un écoulement de pus avec l'urine.

L'écoulement purulent durait depuis plus d’un an lorsque le pauvre homme très émacié mourut.

A l’autopsie, on trouva le rein droit complètement détruit par la suppuration; il n’y avait de dépôt strumeux ni dans le rein, ni dans aucun autre organe. Il n’y avait pas de calcul, le rein gauche était tout à fait sain.

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Dans l'observation suivante prise dans la thèse de Gargam, l’autopsie montre des lésions suppurées diffuses du rein et de l'atmosphère périrénale, ce qui montre la complexité des lésions infectieuses qui peuvent succéder

à un traumatisme.

Observation 25.

(Thèse de GARGAM.)

Marie A...,70 ans, tombe sur l'angle d’untrottoir, le coup porte sur le côté droit du tronc, elle rentre chez elle, se couche, souffrant beaucoup dans le côté droit et ne rend qu'une petite quantité d’urines sanguinolentes.

Deux jours après, examinée à l'hôpital, elle présente les symptômes suivants : flanc droit très sensible à la pression, pas d’ecchymose, mêmesensibilité auniveaudel'hypochondre lamalade n'ayant pas uriné depuis la veille, le cathétérisme pratiqué donne issue àaune petite quantité d'urines mélangées de sang. Pouls dur et fréquent, il y a de la fièvre et beaucoup de faiblesse, pas de vomissements; on diagnostique une contusion et une déchirure du rein; 8 jours après la chute, l'hématurie qui avait presque entièrement cessé, reparaît abondante, la palpation des parois abdominales fait reconnaître l'existence d’une tuméfaction dure et rénitente, peu douloureuse qui occupe la région rénale droite; cette tumeur ne paraît pas fluctuante. Les jours suivants, même état; les urines, de couleur chocolat renferment une énorme quantité de globules sanguins ; par le refroidissement elles laissent déposer une notable quantité de pus. Etat général mauvais. La tumeur augmente toujours et le 22 jour après l'accident la malade meurt. L’autopsie montre uneinfiltration sanguine sous-péritonéale dans la région rénale droite ; la cavité du péritoine renferme une petite quantité de sang liquide réunie dans les culs-de-sac pelviens, pas d'éraillure à la sur-

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face du péritoine; la tumeur observée pendant la vie appartient manifestement aurein droit; séparée des parties voisines et du foie avec lequel elle offre quelques adhérences, elle se présente sous l'aspect d'une masse fluctuante, à parois épaisses, d'un volume au moins triple de celui du rein normal; cette poche incisée le long de sa paroi antérieure laisse échapper environ 300 grammes de pus mélangé de sang, la surface intérieure inégale et tomenteuse offre en certains points un aspect fongueux pouvant faire croire à l’existence de masses encéphaloïdes en voie de ramollissement. Le tissu rénal nullement dégénéré est comme divisé à sa partie moyenne et les deux parties durein sont refoulées à l'extrémité supérieure et inférieure de la poche ; celle-ci n'offre pas de membranes propres, ses parois sont constituées par le parenchyme rénal déchiqueté et tomenteux et dans le reste de leur étendue par le tissu cellulaire périrénal condensé et épaissi; la tunique fibreuse du rein paraît avoir été rompue ; elle se retrouve intacte et non décollée au niveau de l’extrémité de l’organe ; pas d’inflammation des voies urinaires, pas de communication du kyste avec le bassinet, les vaisseaux rénaux sont sains.

Dans une observation de la thèse de Boullet en 1812, on voit rapporté le cas d’un marin de la flotte qui croisait devant l’île d'Elbe tombé sur une vergue, la région lombaire gauche ayant porté, il s’est fait une contusion du rein gauche. Hématurie durant plusieurs jours. Le 13° jour, évacuation dans l'urine d’une grande quantité de pus; le 14° jour, mort avec symptômes généraux d'infection.

À l'autopsie, on trouve le rein gauche augmenté de volume, molasse et renfermant une once de pus sanieux, très fétide.