RUE

Au point de vue des accidents du travail, tous ces cas sont peu intéressants, car ils évoluent de façon aiguë causant en général rapidement la mort du blessé si l'on n'intervient pas et et que d'autre part, leur rapport avec le traumatisme est en général facile à établir par la succession rapide des événements.

Le phlegmon périnéphrétique dû à un traumatisme

est extrêmement fréquent; il se rencontrerait 68 sur 666 cas de traumatismes rénaux, il a souvent une évolution beaucoup plus traînante, il apparaît le plus souvent au bout de quelques semaines ou de quelques mois. Dans l'observation de Lardennois, rapportée plus loin n° 28 le phlegmon n'a été opéré que plus d’un an après le traumatisme causal, mais l'évolution peut être encore plus longue, durer 2 et 3 ans et être par conséquent plus difficile à rapporter à sa véritable cause.

Enfin, il nous faut signaler les cas où l'infection ne survient que tardivement parfois, plusieurs années après le traumatisme, vient compliquer une hydronéphrose ou une hématonéphrose et donne lieu à des accidents graves parfois mortels qui seront indirectement causés par le traumatisme.

. Au point de vue médico-légal, la question se résoudra, d’une part, à établir la réalité de la contusion rénale et les rapports du traumatisme avec les accidents infectieux, et d'autre part, à conclure, après examen de la valeur fonctionnelle de l'appareil urinaire, à la réduction de capacité professionnelle. , Plusieurs cas peuvent se présenter. Si la néphrectomie

a été pratiquée, la question sera la même que dans les

néphrectomies d'urgence, au point de vue de l'indemnité à fournir pour la perte d'un rein, mais il sera en outre indispensable d'examiner avee soin la valeur fonctionnelle du rein restant, souvent atteint lui-même de néphrile ; auquel cas, la rente devra être augmenentée.

S1 l'opération s'est bornée à l’incision d'un phlegmon périnéphrétique ou d’un abcès du rein, il sera alors nécessaire de se rendre compte par le cathétérisme urétéral de la valeur fonctionnelle de chacun des deux reins; les principes de l'évaluation seront les mêmes que dans les néphrites traumatiques. En cas de fistule urinaire persistante ou de cicatrice adhérente douloureuse ou peu solide, cas assez fréquents après les interventions sur des foyers septiques, la rente à allouer sera augmentée de ce fait. Lorsque le blessé atteint par exemple de pyélonéphrite refusera l’opération, la réduction de sa capacité professionnelle est évaluée par Forgue et Jeanbrau à 60 ou 70 pour 100 en raison des dangers de pyélonéphrite double. En cas de lésions infectieuses bilatérales, on peut considérer qu'il y a incapacité absolue : ces lésions d’ailleurs entraînent en général rapidement la mort du malade. Lorsque le traumatisme survient chez un individu porteur de lésions anciennes de l'appareil urinaire et que ce traumatisme provoque des accidents graves ou mortels, l'accident sera considéré comme responsable, si ces lésions préexistantes permettaient à l’ouvrier d'accomplir nor-

malement son travail.

NÉPHROPTOSE

La question de savoir si un traumatisme peut à fui seul, en l'absence de prédispositions, causer une néphroptose a été et est encore très discutée. La question de la néphroptose traumatique a été surtout étudiée en Allemagne. Récemment en France, Albarran, Tuffier, Legueu s’en sont particulièrement occupé.

Les cas où les individus atteints de néphroptose incriminent un traumatisme ou un effort comme cause de leur maladie sont extrêmement nombreux. 13 fois sur 100 d’après Chamney, 13 fois sur 80 d’après Schultze, 36 fois sur 100 d’après Stifler. Mais, dans la grande majorité des cas, des prédispositions évidentes permettent d’affirmer que le traumatisme n’a joué qu'un rôle minime et souvent n’a fait que révéler ou aggraver une néphroptose latente.

Il faut considérer plusieurs sortes de traumatismes : les traumatismes directs et les traumatismes indirects.

Dans les chocs directs, portant sur le rein, seule étiologie des néphroptoses traumatiques, admise par le professeur Thoinot, le rein est soit repoussé par un

aie

épanchement sanguin périrénal qui peut l’abaisser dans une certaine proportion, soit pincé entre les dernières côtes rapprochées de la colonne vertébrale et l'agent traumatisant et ainsi énucléé hors de sa loge comme un noyau de cerise. Un choc violent sur la région lombaire, une contusion de la paroi abdominale antérieure ou latérale pourront agir-suivant ce mécanisme. Dans ces cas, ou bien le rein est peu déplacé, ou bien les organes du pédicule sont arrachés, car ceux-ci malgré leur élasticité ne peuvent s’allonger de façon notable que si la néphroptose est ancienne. Dans le cas de Guterboch, un enfant de 10 ans, tombé du 4° étage, présente à l’autopsie outre des lésions du foie et de la rate un rein arraché du bassinel et de ses vaisseaux et descendu dans la fosse iliaque interne.

Le plus souvent, le traumalisme commence à mobiliser le rein et ce n'est que secondairement, au bout d'un certain temps, que les efforts répétés, les secousses de toux augmenteront l'abaissement minime au début. Keller dit que dans une néphroptose récente le pôle inférieur du rein ne descend jamais au-dessous d’une ligne passant par l'ombilic, lorsque le sujet est debout.

Les 2? cas suivants empruntés à Stern el cités dans l'ouvrage du professeur Thoimot sont assez typiques.

Un cosaque, âgé de 23 ans, reçoit un coup de pied de cheval sur le côté gauche; il ressent une violente douleur, a des hématuries, de la fièvre et est transporté à l'hôpital où 1l se rétablit graduellement; quelque temps après, une commission médicale reconnaît chez lui une

néphroptose gauche évidente.

MARQUESTE

Ua RSS

Un uhlan reçoit un coup de hampe de lance sur la : paroi abdominale; il perd connaissance et est transporté à l'hôpital où il reste 3 semaines, Depuis ce moment il ne cesse de ressentir de violentes douleurs dans le côté droit, il est incapable de monter à cheval et ne peut faire qu'un léger service; à quelque temps de là, on trouve chez lui une néphroptose droite.

Les commotions indirectes à la suite de chute sur les talons, les ischions ou le périnée peuvent être une cause de néphroptose admise par Tuffier, d’ailleurs très vraisemblable, si on admet les contusions du rein ressortissant à ce mécanisme. Hénoch rapporte le cas d’un officier tombé de cheval sur les 2 pieds, qui ressent une violente secousse et chez lequel peu après on découvre une néphroptose. Mais, comme le fait remarquer le professeur Thoinot, il peutfort bien s’agir d’une néphroptose ancienne aggravée ou rendue évidente par le traumatisme.

Une contraction musculaire, par suite de l'abaissement du diaphragme et de la pression exercée sur le rein par les dernières côtes, semble susceptible de repousser le rein en bas et de déterminer ainsi une néphroptose; mais ce seront surtout alors les efforts répétés qui agiront et il ne peut pas êlre question dans ces cas d'accident. Thiem fait jouer le rôle capital à l’adduction des dernières côtes flottantes vers la colonne vertébrale qui se produit à la suite d’une tentative de redressement lors d’une chute, d'un eflort pour soulever un fardeau et même pendant les secousses de toux.

En résumé, certains auteurs comme Kuster admettent

Sr o0 es

la fréquence des néphroptoses traumatiques, d’autres en particulier Legueu nient la possibilité de la néphroptose sans prédispositions plus ou moins évidentes. La plupart des auteurs pensent que, comme le dit le professeur Thoinot : «Il existe certainement une néphroptose traumatique vraie ou primitive; le traumatisme peut sans contestation déplacer un rein chez un individu non prédisposé, c'est-à-dire n’ayant aucun degré de néphroptose antérieur à l'accident. Mais, la plupart des cas de néphroptoses dites traumatiques ne sont que la mise en évidence ou l’exagération par le traumatisme d’une néphroptose préexistant à un degré variable ».

La question est très analogue à celie des hernies, la néphroptose de force existe, mais elle est rare; la néphroptose de faiblesse où le traumatisme n’est qu'un adjuvant non obligé est la règle.

Quoi qu'il en soit, au point de vue qui nous occupe, il suffit qu'une ptose rénale, jusque là inexistante ou ignorée, donne lieu, à la suite d’un traumatisme bien établi, à des accidents aigus pour que ceux-ci lui soient attribués.

En face d’un cas de néphroptose supposée traumatique, l'expert devra fout d’abord établir la réalité du traumatisme rénal. S'il s’agit d'un effort, il faudra que celui-ci ait été intense, anormal, pour qu'on puisse considérer qu'il y a eu accident. Dans le cas rapporté par Leys, chute du rein gauche dans la cavité abdominale par suite d’un effort normal qui est le simple exercice de la profession, d’ailleurs sans danger, d’un ouvrier de négociant en vins, le tribunal de Bordeaux le

7 janvier 1901 déclare que la loi ne s'applique pas. Il en

sera de même dans tous les cas fréquents où la néphroptose est consécutive à des efforts répétés inhérents au travail. |

Un second point plus délicat sera de rechercher s’il y avait prédisposition évidente et si la néphroptose se serait produite sans le traumatisme. Les arguments en faveur d'une prédisposition évidente seront : le sexe, la néphroptose étant beaucoup plus fréquente chez la femme; Glénard l'observe 17 foisseulement chez l'homme, 647 fois chez la femme et 131 fois sur 666 femmes prises au hasard. Le rôle de la grossesse est évident A. Mathieu trouve 20 cas sur 104 nullipares et 44 cas chez 130 uni ou snultipares. La présence de hernies, d’autres ptoses viscérales, gastriques, intestinales, hépatiques, la faiblesse de la paroi abdominale, l'amaigrissement sont autant de facteurs prédisposant à la néphroptose spontanée.

La constatation d’une néphroptose très accentuée, peu de temps après un traumatisme, sera une preuve que le rein était déjà déplacé avant l'accident.

Par contre, l'existence d’une néphroptose bilatérale ou isolée du rein gauche, chez un individu musclé, sans hernie, et après un traumatisme grave, seront des. preuves en faveur de l’origine traumatique de la lésion. La date d'apparition de la néphroptose après l'accident. est variable, mais dans les cas où elle n'apparaît qu’au -bout de quelque temps, on observe en général une série de symptômes intercurrents ; douleurs lombaires, troubles vésicaux et intestinaux se prolongeant pendant longtemps.

En cas de néphroptose due au traumatisme, quelle sera l'indemnité à accorder au blessé ? Il est très difficile de l'évaluer d'une façon générale. Souvent la néphroptose n'est pas douloureuse et n'entrave en rien le travail. Les néphroptoses, même accentuées, complètement latentes sont très fréquentes. Mais d'autre part, le rein déplacé est incontestablement prédisposé aux complications.

Les douleurs sont souvent une cause de gêne fonchonnelle considérable. Si le rein est très déplacé, ces douleurs peuvent être dues au tiraillement des plexus rénaux, à une coudure des vaisseaux ou de l’uretère, à une congestion de l'organe. Si le rein est peu déplacé, la périnéphrite scléreuse avec épaississement de la capsule externe adhérente à la capsule propre du rein et l'irritation du péritoine peuvent les expliquer. Enfin la ptose rénale pourra être une cause d'accidents aigus, attribués par certains auteurs à la torsion du pédicule, d'hydronéphrose continue ou intermittente. Pour Albarran, un rein déplacé présenterait de façon constante des lésions de néphrite, même en l’absence de cylindrurie et d’albuminurie. Il sera en tous cas prédisposé à la tuberculose et aux tumeurs malignes.

Donc, en cas de néphroptose d’origine traumatique ou en cas de néphroptose nettement aggravée par le traumatisme, l'accident pourra être tenu pour responsable des troubles variés qui en sont la conséquence et la réduction de capacité fonctionnelle de l’ouvrier pourra être évaluée selon les cas entre 0 et 50 p. 100; c’est le taux qu'indiquent Imbert, Oddo, et Chaversac.

LITHIASE

Dans les rapports de la lithiase avec le traumatisme, deux cas sont à considérer :

1° La lithiase préexiste, et le traumatisme ou bien ne fait que la révéler par des symptômes bruyants, ou bien est la cause d’un épisode aigu de la lithiase.

2° La lithiase se développe après un traumatisme et il s'agit de savoir si c'est le traumatisme qui en est la cause.

Dans le premier cas, la lithiase semble devoir être incriminée dans la plupart des hématuries survenant à la suite de secousses répélées, de longs voyages en voiture ou à cheval, et est peut-être la cause d’une partie des hématuries consécutives à des contusions indirectes du rein,

Ces cas n'ont qu'un seul intérêl au point de vue qui nous occupe, c'est qu'ils peuvent faire soupçonner à tort l'existence d’une contusion rénale sérieuse. L'hématurie de la lithiase cesse en général spontanément, et il est rare qu'elle soit inquiétante, du fait de son abondance.

Un traumatisme pourra déterminer la migration d'un calcul dans l’uretère. Le traumatisme sera dans ce cas, considéré comme responsable des accidents aigus qu'il aura provoqués, coliques néphrétiques, ou anurie parfois mortelle, mais on ne pourra rapporter à l’accident les lésions ultérieures dépendant de l’évolution même de la lithiase. Dans ces cas, la difficulté sera d'établir l'existence de la lithiase soit avant, soit au moment même de l'accident. L'étude des antécédents, endolorissement lombaire fréquent, coliques néphrétiques, présence de sable ou de petits graviers dans l'urine et surtout la radiographie rapide seront les éléments du diagnostic.

Le cas suivant est un exemple des lésions que peut entraîner un traumatisme frappant un rein altéré par la

lithiase.

Observation 26.

(Due à la bienveillance de MM. le professeur HARTMANN, le docteur HupgLo et le docteur PAUTRIER).

En 1903, le docteur A. alors externe, était dans le service du docteur Hudelo qui avait été déjà frappé de sa pâleur et de son peu de résistance à la fatigue; il lui raconta alors qu’en 1899 à la suite d’une grippe grave, il avait présenté une anurie totale de 2 à 3 jours suivie d'une hématurie et d'une albuminurie abondante.

Depuis cette époque, de temps à autre, des accès fébriles de quelques jours avec douleurs lombaires unilatérales témoignaient d’une rétention purulente dans le bassinet. Ces phénomènes persistants malgré de fréquentes cures de repos, on pratiqua en 1906 la séparation des urines qui montra l'inté-

grité du rein gauche, tandis que le droit avait un mauvais fonctionnement et produisait de l’urine albumineuse. Pendant les années suivantes l'état général reste satisfaisant, mais le malade est obligé de s'arrêter à la moindre fatigue; 2 ou 3 fois par an, il présente des poussées fébriles avec céphalée intense, douleurs lombaires et pyurie. De temps à autre apparaissait une hématurie.

En temps habituel les urines étaient en quantité augmentée et troubles ; une inoculation au cobaye reste négative, mais pourtant l’idée d’une néphrectomie était sérieusement envisagée, à cause de la persistance de la pyurie. Vers fin mars 1918, le malade se sentait fatigué,il avait de la céphalée violente et un peu de fièvre depuis quelques jours, lorsque le 1‘avril au soir, il sort de chez lui vers 9 heures 1/2 pour promener son chien, celui-ci lui échappe ; il court pour le rattraper, son pied glisse et il tombe de tout son poids sur la bordure de granit du trottoir; le choc porte sur le côté droit. Perte de connaissance à peu près complète, on le ramène chez lui en voiture; le docteur Pautrier, un de ses amis, le voit une demi-heure après l'accident, vers 10 heures du soir; le malade se plaignait de douleurs intenses dans le bras droit et la cuisse droite qui présentaient quelques écorchures superficielles mais pas de lésions osseuses. A la palpation, on trouve l'hypochondre droit extrêmement douloureux avec une contracture musculaire intense. Le malade a des nausées el se plaint d'une envie violente d'uriner qu'il ne peut satisfaire. Le pouls bat alors à 84, il est bien frappé, le malade est dans un état d'agitation extrême malgré la morphine et la glace appliquée sur le ventre.

Vers 11 heures, le pouls devient petit et rapide, le malade se plaint d'une sensation de soif intense; il a des nausées, sans vomissements; il urine alors 4 centimètres cubes de sang presque pur et quelques minutes après 600 grammes d'urines très sanglantes avec des caillots. La soif devient intense, le malade a des vertiges mais garde toute sa connais-

sance. Le diagnostic de rupture du rein s'imposait, mais deux chirurgiens présents n'osent intervenir étant donné l'état extrêmement grave du malade. Vers 1 h. 4/2 ou 2 heures du matin le professeur Hartmann appelé trouve le malade dans un état de faiblesse extrême, les extrémités refroidies, le pouls radial imperceptible, le cœur battant à 150 par minutes. Le professeur Hartmann tente pourtant l'opération vers 3 heures du matin. Après incision de la paroi, on tombe sur l'atmosphère graisseuse périrénale présentant une coloration noirâtre avec quelques caillots, le côlon ascendant a également une teinte hémorragique. Une incision exploratrice du péritoine montre que sa cavité ne contient pas de sang, sa surface est lisse et blanchâtre. En allant à la recherche du rein on tombe dans une cavité remplie de sang dont on retire des caillots, un fragment du rein complètement détaché et un calcul assez volumineux.

Le rein est extrait après ligature du pédicule; drainage et sutures.

Le 2 avril, le malade a repris connaissance et urine normalement. Il meurt le lendemain vers 2 heures de l'après-midi,

Le rein extrait, complètement atrophié, est réduit à l’état d'une mince coque et présente deux larges déchirures, l’une sur la face antérieure, l'autre sur la face postérieure.

Le diagnostic du professeur Hartmann est : éclatement d'un rein lithiasique et hydronéphrotique.

Dans ce cas il est incontestable que le rein atteint par le traumatisme était profondément altéré mais rien ne permet d'affirmer que la mort serait survenue rapidement du fait de ces lésions. La lithiase rénale aurait en effet pu évoluer pendant des années sans produire: d'accident mortel et la guérison aurait à la rigueur pu survenir du fait de l’enkystement des foyers suppurés

Lt

ou de l’exclusion spontanée du rein, enfin et surtout une néphrectomie aurait eu de grandes chances d'amener une guérison définitive, le rein du côté opposé paraissant avoir un fonctionnement normal. Il nous semble donc que s’il s'était agi d’un accident du travail, le traumatisme qui n'aurait probablement pas été mortel pour un individu sain, n'en a pas moins déterminé la mort du fait de l’hémorragie et doit être tenu pour entièrement responsable.

La question de savoir si la lithiase peut être provoquée par une contusion rénale a été plus discutée.

Earle, en 1821, signale déjà des cas de lithiase traumatique mais n'élimine pas assez nettement la possibilité d’une lithiase préexistante.

Rayer dit : « Une autre circonstance de la néphrite traumatique mérite aussi de fixer fortement l'attention des pathologistes : je veux parler du développement de. la gravelle, des calculs rénaux et des coliques néphrétiques à la suite de plaies, contusions ou commotions du rein ».

Dans 3 observations de Hinton, Morgan et Wilson, la présence de dépôts fibrineux, semblant le reliquat d’un caillot sanguin, au centre du calcul, est en faveur d’une lithiase causée par une contusion rénale, Mais il se peut d'autre part que le caillot centre du calcul soit dû lui-même à une hématurie d’origine lithiasique. Le cas suivant paraît cependant assez net. Les lésions de néphrite constatées à l’autopsie peuvent, en effet, être considérées comme consécutives à la lithiase.

Observation 217.

(Torrès in thèse de GAR&AM).

M.F. L.., sans aucun antécédent lithiasique, a une fracture de côte du côté droit accompagnée de contusion de la région lombaire. Les jours suivants, hématurie. Peu à peu il s'est remis et a repris son travail malgré la persistance de troubles urinaires et de douleurs lombaires pendant assez longlemps.

Un an après, retour des douleurs et difficulté pour uriner; le médecin le sonde trois ou quatre fois, et le jour suivant l'urine était accompagnée de sable et de petits graviers; le malade amélioré reprend son travail.

Huit ans après son accident, les douleurs reprennent non seulement à droite, mais aussi à gauche et l'urine diminue de quantité. De plus apparition de nouveaux symptômes : lorsque le malade dort sur le côté droit, les douleurs se réveillent mais moins fortes que lorsqu'il dort sur le côté gauche ; sur le dos, aucune douleur. À chaque excès alcoolique correspondent des douleurs lombaires. Enfin, 14 ans après son accident, le malade entre à l'Hôtel-Dieu, se plaignant toujours de douleurs et de diarrhée; sa maigreur est extrême et il meurt environ un an après son entrée.

Autopsie : appareil urinaire : le rein gauche est très gros, rouge et congestionné ; à la section on voit les glomérules. de Malpighi, les uns ouverts et pleins de sang, les autres sous la forme de petits corps noirâtres, la capsule adipeuse est rougeâtre et la capsule propre du rein ne présente aucune modification notable. L'uretère comme le rein avait un volume supérieur à celui du rein droit. Le rein droit assez petit, pâle, dur, mesurait 10 cent. 1/2 de l'extrémité supérieure à l'extrémité inférieure, 3 centimètres de largeur du bord interne au bord externe, et 3 centimètres d'épaisseur. Enveloppé de sa capsule adipeuse très épaisse, avec un pelit

kyste rempli de liquide, et son calcul, il pesait 134 grammes ; sans capsule, ni calcul, 64 grammes. Bassinet déformé et distendu, mesurant 6 centimètres sur 4 de largeur et3 centimètres d'avant en arrière, contenant un calcul formé en majeure partie d’acide urique et pesant 37 grammes. Histologiquement, on trouve de l’atrophie des tubes dont l'épithélium est entièrement altéré et complètement méconnaissable, et du développement du tissu congestif avec proMiéra tion de nombreux noyaux.

Lorsque dans la mesure du possible on aura éliminé la possibilité d'une lithiase préexistante, on pourra considérer l'accident comme responsable de la lithiase et de toutes ses complications lorsque celle-ci se manifestera au bout d’un temps, ni trop long ni trop court, après le traumatisme et surtout si on a pu se rendre compte de l’unilatéralité de la lithiase, au moins au début.