CHAPITRE II

Observation Clinique

I1 s’agit de Pierre G. né le 3 Juillet 1880, entré à l’Hopital de Nîmes dans le service de ‘Neurologie le 22 Septembre 1937, décédé le 18 Janvier 1938. |

INTERROGATOIRE — Pierre G., âgée de 57 ans, exerce la profession de berger à Sommières et se plaint de vertiges et de douleurs dans les membres inférieurs. Allongé, cet homme dit ne pas souffrir, mais en passant à la station debout avoir l’impression que «sa tête lui tourne ». Il est pris d’un éblouissement, parfois suivi de chute. Cette sensation vertigineuse se reproduit constamment lors des changements de position. |

Les douleurs dans les membres inférieurs sont intermittentes, comparées à des sensations de fourmillements. La marche est cependant possible avec l’appui d’une canne. Parfois les jambes tremblent ainsi que les bras.

MODE DE DÉBUT — L'installation de l’état actuel s’est : faite progressivement et le début remonte au mois d’Avril où le malade ressentit des céphalées intenses, avec sensations vertigineuses suivies parfois de chute s’il ne prenait pas un point d'appui. Au cours d’un épisode plus important, Pierre G, signale avoir vu au-dessus de lui une grosse ampoule rouge,

et cela pendant quelques minutes. Succédant à ce scotome étincelant, apparait une difficulté de l’élocution allant jusqu’à une impossibilité passagère de la parole. Des troubles de l’ouie à début imprécis se manifestent aussi avec diminution unilatérale, puis hypoacousie bilatérale arrivant à une surdité presque totale lorsque le malade se présente à nous. Parallèlement à ces troubles cérébraux, le sujet a constaté des trou- “bles légers avec tremblement des membres supérieurs et des - céphalées à type de migraines simples. Peu après, il accuse des douleurs vives dans les membres inférieurs et la région lombaire. Ces douleurs surviennent brusquement sous forme de coups de lance et s’irradient tantôt dans un membre, tantôt dans l’autre. Progressivement, les jambes se dérobent et petit à petit refusent de le porter.

L’impotence des membres inférieurs est allée en augmentant, s’est étendue aux membres supérieurs, et c'est à ce moment que le malade a été hospitalisé.

ANTÉCEDENTS. — A part une typhoïde à l’âge de cinq ans, aucune maladie importante n’est signalée.

Cependant, un mois avant le début de l’état actuel, cet homme a réalisé un état sudoro-algique mal observé et non étiqueté, caractérisé par une température élevée avec oscillations, des courbatures, &es arthralgies, des sueurs, de l’asthénie, ainsi que des frissons et deux à trois épistaxis peu importantes, entrainant un mois de repos au lit.

Si l'on ajoute à ceci que notre sujet était berger et qu’il existait dans son troupeau des cas de Fièvre de Malte, un tel tableau clinique est fortement en présomption d’une Mélitococcie, bien qu’il n’ait pas été fait de séro-diagnostic à cette période. | ;

EXAMEN — L'examen neurologique complet pratiqué à l'entrée dans le service donne les indications suivantes :

Crâne : En dehors des céphalées dejà signalées on ne réveille aucune douleur par la pression ni par la percussion,

Nerfs crâniens : Sont peu atteints, à l'exception du VIII des deux côtés. :

IEEE n'existe pas de diplopie, mais on obtient quelques secousses de nystagmus dans le regard latéral droit. Les pupilles myotiques réagissent à la lumière et à l’accomodation.

V : Pas de troubles de la sensibilité, pas de névralgie faciale.

VII : Il existe une légère parésie faciale droite bien mise en évidence par les épreuves classiques. Pas de déviation de la langue.

VIII: Diminution très marquée de l’acuité auditive. La montre n’est pas entendue aussi bien à droite qu’à gauche. Cette surdité bilatérale n’est pas accompagnée de troubles Subjectifs.

Membres Supérieurs : La motilité active est conservée et normale ainsi que la motilité passive. Il n’y a pas de chute du, bras dans la position bras étendus. La force segmentaire est normale et égale pour les mouvements de flexion et d’extension de l’avant-bras ; mais elle est diminuée dans l’épreuve du crochet, Cette diminution est plus accentuée à gauche qu’à droite, IL n’existe pas de troubles de la sensibilité. Les réflexes tendineux sont conservés.

Abdomen : On note une légère hypoesthésie à la piqure au-dessous des fausses côtes à droite et à gauche. Les réflexes cutanés abdominaux supérieurs sont conservés. Les réflexes abdominaux inférieurs et crémastériens sont absents.

‘ Membres Inférieurs : À l'examen de la motilité volontaire, les divers mouvements sont effectués facilement. La motilité passive ne montre ni raideur ni contracture, La manœuvre de Lasègue est douloureuse à 45°. La position gynécologique n’est maintenue que difficilement. La pression des masses musculaires du mollet et de la cuisse est douloureuse, ainsi que le point médio-plantaire avec prédominance à gauche.

18 LES LÉSIONS VASCULO CÉRÉBRALES DE LA FÈèVRE DE MALTÉ

L’exploration de la sensibilité à la piqure montre une légère hyperesthésie des membres inférieurs.

Réflexes rotuliens et achilléens : présence.

Le réflexe plantaire se fait en flexion à droite et à gauche par la manœuvre de Babinski.

Examen des autres appareils :

Digestif : Pas de troubles digestifs. Pas de nausées ni de vomissements. L’évacuation intestinale est normale. L’exploration abdominale ne montre aucune hypertrophie du foie ni de la rate.

Poumons, Cœur : Aucun trouble subjectif. L’auscultation cardiaque est normale, Pas de bruit surajouté, pas de galop. Tension normale. |

Génito-Urinaire : Pas de troubles de la miction, pas de douleur

EXAMENS DE LABORATOIRE (23 Septembre 1937) Sang : Azotémie : 0,41 B. W.: négatif.

L.C.R.: Liquide clair, non HOPereRE Albumine : 1 gr. 20 Nageotte : 24 éléments par mms3.

Séro-diagnostic : Agglutination à 1/500 pour le Mélitensis Recherche du Mélitensis : négative.

B. W.: négatif.

EVOLUTION : Dans les jours qui suivent, et pendant plusieurs semaines la température est irrégulière, à type ondulatoire, variant de 3608 ? 38°6. Un traitement par des injections de Mélitine est institué et, le 21 Octobre sont commencées des injections de vaccin de Dubois-Sollier qui seront continuées jusqu’au 15 Novembre, Ce traitement amène une tendance à la régularisation de la courbe thermique, mais les signes nerveux ne régressent pas.

Le 17 Novembre, on note la présence d’un Babinski bilatéral. Une nouvelle P.L. donne les résultats suivants : liquide clair. Tension du liquide : 20 au Claude, montant rapidement à 40 par l'épreuve de Queckenstedt et descendant lentement jusqu’à 25. La tension monte à 45 par la compression abdominale, Comme il parait existe: une diminution de perméabilité des espaces sous-archnoïdiens, on fait un transit lipiodolé par voie sous-occipitale : la bille lipiodolée suivie sous l’écran descend lentement mais complètement jusqu’au cul-de-sac terminai sans laisser de trainée,

Examen du liquide : albumine : 2 gr. 40.

Nageotte : 45 éléments (lymphocytes) par mm3

Sero : positif à 1/500 pour le Mélitensis.

L'état reste à peu près stationnaire jusqu’au 16 Janvier. Ce jour-là le malade refuse de se lever et entre rapidement dans un état comateux avec signes d’hémorragie cérébrale. Déviation conjuguée de la face et des yeux vers la gauche. Le coma devient de plus en plus profond et entraine la mort le 18 Janvier à 8 heures du matin.

DISCUSSION DU DIAGNOSTIC -—— Le début de l’affection, observée en Mars 1937, malgré l'absence de sérodiagnostic à cette période en impose pour une fièvre de Malte. |

Un mois plus tard, les manifestations nerveuses apparaissent, Il est intéressant de suivre leur progression : l'atteinte parait avoir été d’abord cérébrale avec troubles pass:gers du côté des nerfs crâniens, du VIT, du VIIT : bourdonnements, vertiges, indiquant l’atteinte méningée de la base avec réaction vasculaire comme en témoignent la migraine accompagiée signalée par le malade, et peut être certains accès vertigineux.

L’atteinte de la moëlle et de ses enveloppes un peu plus tar-

dive se manifeste au début par des douleurs radiculaires, par un affaiblissement musculaire, par l’hyperesthésie cutanée, par des douleurs à la pression indiquant une atteinte radiculonévritique. Par la suite, apparition d’un Babinski qui n’est peut-être pas d’origine médullaire.

Enfin, le coma terminal est en faveur d’une hémorragie cérébrale massive,

- EN CONCLUSION : Fièvre de Malte avec complications neuro-méningées précoces ;

Méningo-encéphalite.

Méningo radiculite, ou méningo-radiculo-myélite avec hémor- ragie cérébrale terminale chez un sujet agé de 57 ans, non hypertendu.