MODIFICATIONS QUANTITATIVES

Leucocytose, — Classiquement le nombre des globules blancs est augmenté, il oscille, généralement, entre 20.000 et 100.000, plus rarement il monte au

dessus, cependant on a cité des cas où ce nombre atteignait 475.000,

Plus fréquemment que dans les autres leucémies, il semble que la leucémie aiguë à monocytes évolue sous une forme subleucémique, le nombre des globules blancs se maintenant entre 20 et 40.000 et même sous une forme leucopénique. Dans nos observations la première seulement atteint le chiffre de 150.000. La troisième oscille autour de 20.009, la deuxième débute par un stade leucopénique (5.000) avant d’atteindre le chiffre de 60.400. Ces modifications quantitatives sont très fréquentes. On observe souvent dans le cours de l’évolution un stade leucopénique. Le cas qui servit à Schilling à isoler la leucémie monocytique aiguë se présenta comme une septicémie, au cours de laquelle la leucopénie et la monocytose, constatées pendant la vie, correspondaient, sur la table d’autopsie, à une prolifération de l'appareil réticulo-endothélial du foie et de la rate.

Puis. suivirent les cas de Baeda au nombre de 5, de Schwenkenberg et de Kohn dans lesquels, en regard de la leucopénie, on eonstate une monocytose de 74 %,, quelques myélocytes et quelques normablastes. Cette simple énumération des premiers eas montre la fréquence de la leucopénie et de fait la leucémie monocytique est, d’après Schilling, extrèmement rare, il s’agit généralement dans les types aigus de formes aleucémiques. Il y a alors augmentation progressive des monocytes avec diminution

graduelle du nombre des neutrophiles.

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Cette leucopénie peut être initiale, comme dans notre obs. II, comme dans celle de Labbé, Boulin, PBalmus (6.400), celle de Schwirtschewskaya (6.630), celle de John W. Orr (1.800), celle d’Annes Dias (5.750). En général ces leucémies ne restent pas leucopéniques jusqu’au bout. Progressivement ce stade leucopénique laisse sa place au stade leucémique avec hyperleucocytose.

Dans d’autres cas la leucopénie peut être terminale, ainsi l’ob. de Craciuneau et Calalb (3.500), une autre ob. de John W. Orr (6.200) et de Fleischmann (3.700). |

Enfin une troisième éventualité est possible, les variations leucocytaires quantitatives donnent une hyperleucocytose un jour et une leucopénie les jours suivants. Dans une ob. de John Lawrence le nombre des globules blancs passe de 188.700 à 18.800 en 10 jours, pour remonter en 4 jours à 118.200. D’après Sabrazes, ces chutes leucocytaires sont vraisemblament dues à des actions leucolytiques soit spontanées, soit thérapeutiques. Cette leucocytolyse enrichit les humeurs en corps xantho-uriques.

Les travaux récents de MM. Debré et Lamy sur la myélographie ont démontré que très souvent dans ces cas de léucémie leucopénique, l'examen de la moelle sternale montre la prolifération leucémique et la présence exclusive de cellules jeunes, leucoblastiques, alors que l’examen du sang indique une formule leucocytaire et un chiffre de leucocytes nor-

maux. Ces travaux intéressants élargissent les limites

«des leucémies en y faisant entrer les syndromes cliniques que les examens de sang font étiqueter anémie ou purpura,

Inversion de la formule leucocytaire. —— Ce qui caractérise avant tout la leucémie aiguë à monocytes, c’est la proportion élevée des monocytes et cellules monocytoides et la présence dans le sang circulant de sa forme jeune, le monoblaste. Mercanton, de Lausanne, dans sa thèse, donne comme chiffre exact des monocytes dans le sang normal :

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Dans la leucémie monocytique, cette proportion peut atteindre des chiffres considérables, 98,8 % dans un cas de Weissenbach. Le plus souvent, elle évolue entre 30 et 60 %, aussi ces éléments n’apparaissent pas toujours prédominants, les éléments de la série myéloïde peuvent être dans certains cas aussi nombreux. Cependant il est à remarquer que souvent le nombre des granulocytes est d’autant plus abaïssé que le taux de la monocytose est plus élevé, et il est très fréquent de trouver le pourcentage des granulocytes tomber au-dessous de 10 % et parfoïs même une agranulocytose totale.

Différentes formules observées. — 1° La forme typique est la forme monoblastique ou monoblastomonocytique. Le monoblaste est l’élément dominant

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soit seul, soit accompagné de monocytes et de cellules monocytoïdes. C’est la forme schématique que nous avons eue en vue dans notre deseription et qui

ne prête pas à confusion.

2° Les formes atypiques sont beaucoup plus difficiles à interpréter, ce sont celles où une autre lignée cellulaire prolifère concomitament avec la lignée monocytaire, soit pendant toute l’évolution, soit pendant une période de l’évolution. On peut distinguer :

a) Une forme mixte où il y a association de monocythémie et de myélocythémie pendant toute l’évolution ;

b) Les formes de Leucémie à monocytes avee poussée myéloïde passagère ;

c) Les formes de Leucémies myéloïdes avec poussée monocytique passagère.

Dans ces formes atypiques, l'examen de sang est souvent incapable de faire le diagnostic et seule Pautopsie montre quels sont les organes hématopoïéliques en jeu.

Naegeli se base sur la diversité et la variabilité des cellules et des formules leucocytaires pour mettre en doute l’existence de la leucémie à monocytes. IT fait remarquer que suivant les jours on peut prendre les cellules lymphoïdes de ces leucémies dites monocytaires, tantôt pour des monoblastes, tantôt pour des myéloblastes. Aussi devrait-on parler de cellules monocytoïdes en donnant à ces diverses cellules un «earactère tripartite de cellules à tendance respective-

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ment Ivmphoïde, myéloïde ou histioïde, suivant les cas. De ce fait, la leucémie à cellules monocytaires que l’on devrait plus exactement appeler « Leucémie à cellules monocytoïdes >» perdraïit son caractère d’entité nosologique et apparaïîtrait comme un aspect particulier transitoire le plus souvent de la leucémie aiguë. Cisi, Cassiano et Roberto Chaves se sont ralliés à cette opinion et ont publié récemment une de ces chservations sous la rublique « Leucémie aiguë à cellules monocytoïdes ».

Dubinckaja et Bakaltscherk émettent aussi des doutes sur l’existenee de la leucémie monocytaire, dans leurs observations le sang montrait constamment des myéloblastes, des myélocytes, ainsi que des plasmocytes et des cellules monocytoïdes, rappelant celles décrites par Di Guglielmo.

MONOCYTOGENÈSE

Cette étude contribuera à éclaicir le problème encore si débattu de l’autonomie de la leucémie à monocytes. Depuis que Pappenhein a donné le nom de monocytes aux grands mononucléaires et aux cellules de transition d’Ehrlich, la question de l’origine de cet élément n’a cessé d’être discutée et résolue dans tel ou tel sens, suivant la doctrine personnelle de l’auteur. D’après les idées unicistes ou dualistes des hématologistes, ils étaient considérés soit comme des lymphocytes adultes, soit comme des éléments de la

série myéloïde.

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Pour l’école dualiste, il n’y a que deux espèces de leucocytes adultes, les polynucléaires et les mononucléaires. Ehrlich pensait que les grands mononucléaires à noyaux plurilobés étaient des. formes de passage aux polynucléaires. Ces cellules provenaient de la moelle osseuse et devenaient finalement des polynucléaires neutrophiles par transformation de leurs granulations propres en granulations neutrophiles. Mais Pappenhien et Ferrata montrèrent qu’il n'existait aucun rapport entre ces granulations et que les monocytes étaient une espèce cellulaire bien individualisée, probablement d’origine médullaire, venant à la suite du monoblaste, lequel d’après Ferrata serait quasi isomorphe à un hémocytoblaste. De même Pappenhien n’a jamais pu retrouver, sur les frottis et les coupes de moelle osseuse normale, de vrais monocytes que Naegeli avait prétendu voir.

Pour les unicistes, l’origine du monocyte varie suivant la cellule-mère qu’ils placent à la base de leur système hématopoïétique. Pappenheim le fait provenir directement de la cellule-mère indifférenciée, tout en lui reconnaissant, d’après Ewald, une très proche parenté avec la cellule lymphatique. Dominici en France, Marchand en Allemagne reconnaissent au tissu périvasculaire et même au tissu conjonctif banal la faculté de donner naissance aux cellules du sang, avec capacité de produire surtout des monocytes.

À l’opposé de ces auteurs, d’autres hématologistes ou anatomo-pathologistes, envisageant d'emblée l’au-

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tonomie du monocyte adulte du sang, accordent à cet élément une origine conjonctivo-vasculaire et ne laccordent qu’à lui. Mallory, dès 1898, fait provenir les monocytes du tissu interstitiel ; Patella, des cellules endotéliales vasculaires. Rieux, s'inspirant des travaux de Ranvier, Renaud et Dominici, conclue, dès 1910, en faveur de l’autonomie des monocytes dans le sang adulte, comme en faveur de leur spécificité d’origine au niveau de tissus hématopoïétiques spécialisés, mais il ne caractérise pas ces derniers.

Le premier, en 1912, Kreuss trouve des cellules endothéliales dans le sang au décours d’une myélose aleucémique. Schilling surtout s’attache avec un soin particulier à cette étude de la genèse des monocytes. Il proclame leur autonomie dans le sang adulte et recherche une base histologique et une origine embryogénique autonomes pour le troisième groupe de globules blancs de sa théorie trialiste, toutefois il ne réussit pas à fixer la notion d’un tissu matriciel précis.

La description du tissu réticulo-endothélial par Aschoff et Landau allaient apporter à la théorie trialiste un argument de haute valeur en fixant à ce tissu un rôle hématopoïétique, celui de la genèse des monocytes. Depuis, ce furent surtout les travaux d’hématologie pathologique qui donnèrent une grande impulsion à ces nouvelles directives. La prolifération du S. R. E. dans les monocytoses et les leucémies à monocytes apporta les premiers arguments en faveur de cette théorie. Merklen et Wolf insistent sur le pro-

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cessus d’endothéliite artério-capillaire dans les endocardites malignes à forme lente de Jaccoud-Osler. Kivono apporte un argument plus important et plus direct en chargeant le $S. R. E. d’une coloration vitale et en provoquant en même temps l’imprégnation de certains leucocytes du sang circulant. De nouvelles recherches de Mme Sabin, Cunningham, Doan viennent confirmer l’origine réticulo-endothélial des monocytes, Gounelle, dans sa thèse, inspirée par Merklen et Wolf, étudie expérimentalement l’histogenèse du monocvyte en réalisant le blocage du S. R. E. chez le lapin.

À la suite de ces travaux, l’origine du monocyte aux dépens du T. R. E. tend de plus en plus à être admise sous l’impulson en France de Merklen et Wolf, qui en sont les plus ardents défenseurs. Les éléments du T. R. E. qui participent à la production normale des monocytes sont par ordre décroissant : les cellules endothéliales des sinus de la rate, les cellules endothéliales des sinus ganglionnaires, les cellules endothéliales de la moelle osseuse et l’endothélium des capillaires hépatiques ; également les histiocytes du lissu conjouctif et l’endothélium des petits vaisseaux.

Cependant certains hématologistes ne se sont pas ralliés à cette opinion. Naegeli reste fidèle au dualisme d’Ehrlich et fait rentrer les monocytes dans la série myéloïde, Maximow et son élève Bloom ont émis une autre hypothèse ; ils font dériver les monocytes des lymphocytes qui auraient un potentiel hémocytoblastique ; il s’appuie sur les résultats de la

mise en culture de la lymphe du canal thoracique Iymphe qui ne contient pas de monocytes et sur l’infection expérimentale du lapin par le Bactérium monocytogènes.

Se basant sur les travaux expérimentaux de Bloom, Marchal et Chevallier admettent la possibilité de Ja transformation des lymphocytes en monocytes dans les lacs veineux stagnants des rates hyperplasiées. Ce qui confirme leur opinion ce sont la fréquence en clinique de l'association lvympho-monocytaire et la constatation dans un cas de leucémie chronique, où la formule leucocytaire montrait dans le sang un excès de monocytes typiques, d’une importante prolifération lymphocytaire dans des ganglions indemnes en apparence et d’une prolifération double lymphomonocytaire dans la rate. Aïnsi ils adoptent sur la question de l’histogenèse du monocyte une théorie largement éclectique. Les monocytes sont des éléments polymorphes auxquels aboutissent divers processus évolutifs :

1° La genèse réticulo-endothéliale ou histiocytaire;

2° La transformation des lymphocytes en monocytes, éléments plus hydratés, plus étalés et plus fragiles, lorsqu’il y a stagnation dans les sinus de la rate.

3° La métaplasie des poussées leucémiques aiguës ou subaiguës avec cellules souches qui donnent directement une lignée de monocytes en passant par les monoblastes.

Pour Kiyono et Nakanoïn, les monocytes du sang circulant se divisent, d’après leurs caractères biolo-

giques, en trois catégories de cellules d’origine distincte :

1° Grands monocytes, prenant la coloration vitale et donnant la réaction des oxydases ; ils dériveraient des histiocytes chromophiles du tissu conjonctif (ce seraient les monocytes histioïdes).

2° Monocytes, ne prenant pas la coloration vitale, contenant des granulations spéciales, colorables par le bleu de toluidine; ces monocytes donnent la réaction des oxydases; ils proviendraient de la moelle osseuse; il s'agirait donc de monocytes médullaires ;

3° Monocytes non accessibles aux colorants vitaux, ne contenant pas de granulations toluidinophiles et ne donnant pas la réaction des oxydases; ils proviendraient des tissus Iymphatiques.

Ferrata aboutit à une autre conclusion. Il évoque les arguments suivants en faveur d’un unicisme philogénique :

1° Il doit y avoir un rapport entre les cellules originelles des globules sanguins et les cellules du T. R. E., puisque très souvent ces éléments associent leurs manifestations dans les cas pathologiques ;

2° Les cas de leucémies montrent la possibilité du retour aux aptitudes embryonnaires des cellules du T. R. E. élargissant leur rôle sanguin-formateur ;

3° Les cultures des éléments du T. R. E. semblent montrer que leur potentiel évolutif n’est pas limité, du moins in vitro, à la production des monocytes ;

4° Dans toutes ces théories si on remonte à l’ori-

sie

“+ gine des cellules on trouve toujours un élément d’un

même tissu, le tissu conjonctif.

Ainsi rajeunissant l’unicisme de Dominici, Ferrata décrit une cellule conjonctive sanguine absolument indifférenciée « hémobhistioblaste » comme souche de tous les globules du sang. Il situe son origine dans

le $. R, E. et admet qu'elle produit, d’une part, les.

érythrocytes et, d’autre part, les hémocytoblastes à triple potentiel : lymphoïde, myéloïde, monocytaire. Dans les cas pathologiques, suivant les cas ou indifféremment, elles se développent dans un seul sens, créant des leucémies lymphoïdes, myéloïdes ou monocytiques, le maximum de cet unicisme récessif étant attent dans la leucémie aiguë, où la cellule primordiale fait son apparition. Au trialisme leucocytaire intégral embryologique et morphologique, il substitue un unicisme philogénétique avec aboutissant, le trialisme histologique du sang adulte.

Enfin la manière de voir de Di Guglielmo, inspirée des recherches lés plus récentes, et aussi de travaux personnels et d’études expérimentales, paraît des plus séduisantes. Voici le résumé qu’en donne un de ses élèves, L. Cataneo : « La doctrine unitaire réticulo-endothélial est la plus probable en matière de monocytogenèse ; la moelle osseuse est elle aussi productrice de monocytes qui se forment au dépens des cellules de son tissu réticulo-endothélial, par lintermédiaire d’hémocytoblastes du type monoblaste ; dans ce cas, le monocyte qui dérive de ce monoblaste a acquis des caractères myéloïdes : il n’est pas acces-