CHAPITRE VIII

TENTATIVES DE TRAITEMENT DES ICTERES HEMOLYTIQUES PAR LE CHOLESTEROL

Nous abordons maintenant un chapitre qui sera extrêmement bref, car les tentatives thérapeutiques faites dans ce sens sont très peu nombreuses.

Nous rappelons qu'expérimentalement Morgenroth et Reïicher (56), puis Pribram (57) ont renoncé aux injections sous-cutanées d'huile cholestérolée chez les animaux et qu'ils préfèrent la voie d'absorption digestive pour provoquer une augmentation de la cholestérolémie.

Oulmont, Boïidin et Laudat ont été les premiers à essayer le traitement des ictères hémolytiques par le cholestérol et ils rapportent les résultats qu'ils ont obtenus dans un article que nous avons mentionné déjà plusieurs fois (4). Il s'agissait, on le sait, d’une malade de 37 ans, atteinte d’un ictère chronique acquis depuis 12 ans. Un premier examen le 8 Février 1912 donnait les chiffres suivants :

Cholestérol : 0 gr. 90.

Résistance globulaire:

Sang total : H1 = 53, H2 = 48, H3 = 46

Hématies déplasmatisées 57, 53 46

Ensuite la malade absorbe 1 gramme, puis 2 grammes par jour de cholestérol et elle fut soumise à un régime riche de cette substance. Le 18 Février, on notaït les résultats suivants : Cholestérol 1 gr. 50.

Résistance globulaire (H.D.), H1 = 45, H2 = 38.

Le même traitement fut continué, maïs le 24 Février la malade présente un épisode infectieux avec céphalée,

troubles gastro-intestinaux, température à 38°5, augmentation de l’ictère, Un examen du sang le 28 Février donna les chiffres :

Cholestérol: 0 gr. 95.

L'action thérapeutique avait donc été toute transitoire et elle n’avait pu résister à une infection intercurrente.

La même année, Parisot et Heully (5) ont renouvelé cette tentative thérapeutique : leur malade fut soumis à un régime alimentaire riche en cholestérol et à l’absorption de 30 grammes de cholestérol en trois semaines. Ce traitement paraît avoir été favorable faisant disparaître au moins partiellement l’ictère et les douleurs abdominales, et améliorant aussi l’état général.

L'administration de cholestérol ordinaire n’est d’ailleurs pas la seule à augmenter la cholestérolémie : à titre d'indications, nous citerons les deux observations suivantes :

Fritz Lasch (75) employant l’ergostérol irradié (vigantol) à vu chez des adultes augmenter la cholestérolémie de 10 % dans 10 cas sur 14, en administrant chaque jour, 4 milligrammes de ce produit par la bouche. L'importance de cette augmentation n’est pas en rapport direct avec la quantité d’ergostérol administré. D'autre part quelquefois, après une augmentation passagère, le taux du cholestérol est rapidement redevenu normal.

Dorlencourt et Seïsoff (76) ont constaté d’une part que le rachitisme en évolution s'accompagne toujours d’hypocholestérolémie; d'autre part que cette hypocholestérolémie rachitique est directement influencée par les traitements anti-rachitiques, efficaces, rayons ultraviolets, stérols irradiés.

Nous avons eu nous-mêmes l’occasion d'employer une fois l’ergostérol irradié comme thérapeutique de l’ictère hémolytique, ce fut chez notre malade de l'observation VII (V. plus loin): Il s’agit d’une femme de 40 ans, atteinte d’ictère hémolytique congénital qui a ingéré chaque jour pendant trois semaines en Janvier 1933, quarante gouttes d’ergostérol irradié en solution huileuse à 1 %. Revue seulement au mois de Mars de la même année, c’est-à-dire deux mois plus tard, cette malade m’a rien présenté de notable au point de vue fonctionnel, ni général. Par contre, elle à beaucoup amélioré sa résistance globulaire qui, toujours très diminuée jusqu'alors, s’est élevée aux chiffres suivants: H1 = 50, H3 = 44

De même, le chiffre de cholestérolémie qui, en Janvier, était de 1 gr. 02, à atteint 1 gr. 54.

Ces brèves considérations ne nous permettront qu’une conclusion: il conviendrait de reprendre au cours des ictères hémolytiques le traitement par le cholestérol ou par les stérols irradiés, d'étudier son action sur la cholestérolémie et sur la résistance globulaire. Etant donné de plus ce que nous savons des variations de la lipidémie au cours de ces ictères, il conviendrait également de fournir à de pareils malades un régime riche em graisses.

Types d'observations, montrant les variations de la cholestérolémie par le traitement cholestérolé et les résultats de ce traitement sur l’ictère hémolytique. Os. VI. — Jctère hémolytique acquis avec hypocho-

lestérinémie (Oulmont et Boidin, Presse Méd. 1912 (4). Mine Marie G., 37 ans, entre à l'hôpital Beaujon, le 2

Février 1912, elle est atteinte d’ictère chronique depuis

12 ans, ses antécédents héréditaires sont excellents; au-

cun de ses ascendants ou collatéraux n'est ictérique, elle-même a eu la fièvre typhoïde à 10 ans, pas d’éthylisme.

Elle était en parfaite santé lorsque, s’étant mariée à 22 ans elle eut, deux ans après un enfant qui naquit à 8 mois et ne vécut que trois jours, il avait parait-il un vice de confonmation du voile du palais; pas de fausses couches.

Peu de temps après l’accouchement survient progressivement un léger ictère qui, depuis, n’a jamais disparu quoique variable dans son intensité; il s'atténuait beaucoup lorsque la malade était au repos, au grand air; il s’exagérait au contraire lorsque cette femme était soumise à des fatiques.

Bien qu’à plusieurs reprises la malade ait eu des douleurs assez vives simulant des coliques hépatiques et qu’elle ait suivi pour cela cinq cures à Vichy, sans aucun résultat d’ailleurs, elle n'était guère incommodée par son ictère.

Celui-ci assez léger, teintant les conjonctives, la peau surtout au niveau de la fac®, du thorax et de l'abdomen, ne s’est jamais accompagné de décoloration des feces, il n'y à jamais eu de prurit, le pouls n’est pas ralenti, il n’y a donc aucun signe d'intoxication biliaire. La santé générale est restée bonne; cette femme est grande, vigoureuse, de corpulence moyenne, l'appétit est bien conservé, les digestions sont faciles; le foie est gros (16 cm.), il n’est pas dur; la rate est hypertrophiée \12 à 14 cm). Il n'y a ni ascite, ni circulation collatérale. Les urines contiennent de l’urobiline, mais pas de pig: ments biliaires. pas de sels biliaires. Il existe un léger degré d’anémie, avec constatation d’un bruit de rouet au niveau des vaisseaux du cou.

Peu de temps avant l'accouchement à la suite duquel survient l’ictère, cette femme avait présenté au niveau

de la jambe droite dans la région rétro-malléolaire, wne ulcération qui réapparut dans la suite à plusieurs re: prises. Elle eut, au niveau des jambes, trois autres ulcérations semblables qui laissèrent des cicatrices blanches au centre, pigmentéés à la périphérie et qui, toutes, cédèrent sdus l'influence du traitement spécifique; elle. entra déjà, voilà 3 ans, dans le service de l’un de nous, pour une de ces ulcérations qui avait les caractères d’une lésion spécifique et qui quérit par le traitement. Actuellement les lésions sont cicatrisés et seule, l’une d’elles présente un léger point de suppuration d’apparence banale.

La réaction de Wassermann est actuellement douteuse, les réflexes sont normaux.

Tous les autres organes sont absolument normaux; la malade est bien réglée.

a) Examen hématologique :

Globules rouges 4.100.000 Globules blancs 9.000 Pas de déformation des hématies qui sont de dimensions normales. L'équilibre leucocytaire est normal; pas d& myélocytes, pas d’hématies nucléées; on ne constate que 4 à 5 pour 100 d'hématies granuleuses.

b) Autq-agglutination des hématies très nette. c) Pas d’'hémolysine dans le sérum, ni vis-à-vis des hématies de la malade, ni vis-à-vis d’autres hématies. d) Le sérum est très jaune, il contient des segments biliaires normaux. L'cæristence d’urobiline est douteuse ; il n'y a pas de sels biliaires.

e) Etude comparative de la résistance globulaire, et de la cholestérinémie :

1 examen (8 Février 1912) cholestérine: 0 gr. 90. Résistance globulaire :

Sond total He 53, HIS; H8 = 146

me 110

Hématies déplasm. H1 = 57, H2 = 53, H3 = 46

2 examen (18 Février 1912) la malade a pris tous les jours 2 grammes de cholestérine: cholestérinémie 1 gr. 50

Résistance glcbulaire :

Hématies déplasmatisées: H1 = 45, H2 = 38

æ examen (8 Février 1912), chotestérine 0 gr. 90

Résistance globulaire:

Hématies déplasmatisées: H1 = 52, H2 = 46 K° examen (28 Mars 1912), cholestérine 0 gr. 90

Résistance glcbulaire :

Hématies déplasmatisées : H1 650, H2 = }} 5° examen (4 Mai 1912), cholestérine 1 gr. 15

Résistance globulaire :

Hématies déplasmatisées: H1 = 52, H2 = #4

TRAITEMENT. — Du 8 au 28 Février, la malade fut soumise à un régime riche en cholestérine et prit en outre de la cholestérine à la dose de 1 gramme par jour, puis rapidement ? grammes, elle prit ainsi en tout 30 grammes de cholestérine. Pendant ce traitement on vit la résistance globulaire se relever ainsi que le taux de la choléstérinémie tandis que l’ictère diminuait.

Mais le 2,4 Fécrier la malade eut une sorte de grippe, avec céphalée, troubles gastriques, toux, fièvre à 38°5, biëén que ces accidents fussent passagers et bien que le traitement par la cholestérine fut continué on vit l’ictère foncer à nouveau tandis que la résistance globulaire et le taux de la cholestérinémie s’abaissait parallèlement.

OBs. VII. — Parisot et Heully. Ictère hémolytique par fragilité globulaire et hémolysinémie, effet du traitement par la cholestérine. Sté Méd. des Hôp. de Paris, 15 Novembre 1912, p. 527.

Il s’agit d’un homme de 29 ans présentant un teint jaunûâtre dès sa première enfance et d’une façon permanente. 4 À onze ans, il eut, sans raison apparente une poussée d’ictère, et pendant trois semaines ses téguments et conjonctives furent plus franchement jaunes. Après cette époque, pas une année ne s'écoule sans qu’il ait à différentes reprises présenté une coloration subictérique dgs conjonctives oculaires, bien accusée pendant quelques jours ».

En Avril 1912 il fut opéré pour péritonite généralisée d’origine appendiculaire. « Immédiatement après l’intervention, l’ictère qu’il présentait devient plus foncé encore; il resta très marqué pendant une dizaine de jours, pâlit ensuite, mais ne s’effaça pas entièrement ». Pendant sa convalescence, on découvrit une hypertrophie considérable de la rate qui présentait un grand axe de 28 cm. et un petit axe de 14 cm.

À ce moment :

« Le foie n’est pas perceptible à la palpation, tout au plus peut-on déceler une légère résistance par le procédé de Glénard; l’organe est donc de dimensions normales.

Les autres organes ne présentent aucune particularité.

Les urines ont une teinte foncée, couleur madère, on y trouve une notable proportion d’urobiline (absence de bilirubine, bilivérdine et acides biliaires).

Il n'y a ni sucre, ni albumine. L’urée est au taux de 30 grammes par émission des 2} heures.

Examen du sang: G.R. 2.890.000.

Les hématies sont inégales; pas d’hématies nucléées.

On trouve 7? à 8 X d’'hématies granuleuses.

Globules blancs 7.100 Polynucléaires neutrophiles 67 % Lymphocytes 26

Gds et moyens mononucl. #6

Pas de myélocytes, coagulation normale.

Résistance globulaire (hématies déplasmatisées et lavées dans les solutions de 10 pour 1.000).

Les auteurs mettent en outre en évidence l’existence d’une autolysine très active.

Le traitement ferrugineux ayant été utilisé sans succès chez ce malade, et craignant s'appliquer chez lui, du fait de la grande fragilité de ses hématies, la thérapeutique qui nous avait fourni des améliorations notables dans quelques cas d’ictère hémolytique congénital, à savoir la radiothérapie splénique, nous avons essayé l'emploi de la .cholestérine….

Le malade fut soumis à un régime riche en cholestérine; il absorba en outre pendant un laps de temps de trois sémaines, 830 grammes de cholestérine en nature. Examiné à deux reprises différentes, les principales modifications enregistrées étaient, deux mois après le début du traitement les suivantes:

Le malade affirme se sentir très considérablement amélioré.

L’ictère est fortement diminué, il n'existe plus qu'un subictère léger.

Les urines sont moins riches en urobiline.

Alors que des poussées ictériques avec crises abdominales douloureuses se succédaient chez le malade tous les huit à douze jours au moins, il n’en est pas survenu depuis le début du traitement (deux mois).

Le volume de la rate est moindre; elle n'a plus que 16 cm. de hauteur sous le rebord costal gauche, au lieu de 18 cm.; l'organe ne dépasse plus la ligne médiane au-delà de laquelle il s’avançait auparavant de deux travers de doigt.

Enfin le malade a gagné 3 kilogs de poids.

Examen du sang:

Globules Rouges 3.140.000 Hématies granuleuses 344% Globules blancs 7.000 Formule leucocytaire :

Polynucléaires 60,5 Lymphocytes gi Grands et moyens mononucl. 11 Eosinophiles 1,5

Résistance globulaire: H1 ‘= 68, H2 = 50, H3 = 40. La recherche des auto et isolysines, des auto et isoagglutinines reste absolument négative.

Type d’obsérvation montrant l’hypocholestérolémie avec lipidémie normale. — Résultats d'une tentative thérapeutique par l’ergostérol.

OBs. VIII — que nous a communiquée notre Maître M. Brûlé; nous avons nous-même suivi la malade.

Mme J.…. Marguerite, vient consulter à l'hôpital Tenon, 16 Ÿ Mars 1932 pour des douleurs dans l’hypocondre droit accompagnées de troubles digestifs et pour un ictère permanent.

Son histoire est la suivante:

Elle exerce la profession de couturière,

Elle est âgée de 40 ans.

Antécédents familiaux. — Son père était ictérique comme elle, et la malade l’aurait taujours connu jaune. Ancien paludéen, il aurait présenté au cours de son existence plusieurs accès palustres (?) De plus il aurait eu une pleurésie à l’âge de 62 ans. Il est mort d’une aÿffection indéterminée à 72 ans.

Sa grand-mère paternelle elle-même aurait toujours

été jaune d’après ce qu’on a dit à la malade, elle est morte également à un âge avancé.

Sa mère est morte bacillaire à l’âge de 35 ans et notre malade l’a à peine connue.

Son mari est mort de tuberculose pulmonaire en 1927.

Antécédents personnels. — Mis à part son ictère, sur l'histoire duquel nous reviendrons tout à l'heure, la malade a des antécédents assez chargés. Vers 5 à 6 ans, elle aurait eu une maladie nerveuse, dont elle a gardé le souvenir par tradition familiale.

Elle sait que ses jambes auraient été paralysées peutêtre pendant plusieurs mois et qu’elle a été longtemps soumise à un traitement électrique.

Vers l’âge de 11 ans, elle a également entendu parler de ce qu’elle appelle une inflammation d’intéstin dont elle ne peut préciser les caractères, et qui aurait coïncidé avec une forte poussée d’ictère.

D'autre part, dans le courant de l’année 1931 elle a vu apparaître sur la partie latérale droite du cou, une adénite bacillaire qui s’est fistulisée puis qui a été traitée par l’application répétée de rayons ultra-violets.

Elle a une fille de 9 ans 1/2 ordinairement bien portante, qui vient de faire en décembre 1932, une poussée de jaunisse.

La malade est bien réglée — elle n'a jamais eu de fausse couche.

Histoire de l’ictère. — La malade aurait toujours été jaune.

Elle se rappelle avoir eu dans son enfance plusieurs poussées de jaunisse d’une durée imprécise, sans cause occasionnelle connue et qui, pendant plusieurs années, n'auraient pas été douloureuses.

La première poussée douloureuse remonte à l’âge de Î1 ans, coïncidant avec ce qu'elle appelle une inflam-