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nous avons vu plus haut l'importance. Sa face super: ficielle entre en rapport avec le péritoine postérieur et les différents organes rétropéritonéaux: rein, gros vaisseaux abdominaux, pancréas et foie in partibus. C’est au niveau de cette capsule qu’il faut chercher un plan de séparation entre la tumeur et les organes adjacents. Dès que Pon a trouvé ce plan de clivage, l’énucléation est possible et même facile dans la plupart des cas. Cependant, il arrive que, sous des ‘influences diverses et encore mal connues, la capsule adhère à la fois à la tumeur et à l’un des organes voisins. L'extirpation devient ainsi- bien moins aisée et nous verrons plus loin qu’il a fallu plus d’une fois enlever le rein avec la tumeur, tant intimes étaient leurs connexions, ou-emporter un morceau de la corticalité du foie ou de la rate.

Maintenant que nous avons vu ce qu'est le lipome en soi, nous allons l’étudier dans ses rapports avec les différentes parties et les différents organes de l'abdomen.

RAPPORTS DES LIPOMES RÉTROPÉRITONÉAUX

a) Avec la paroi abdominale postérieuré. .— Les

lipomes rétropéritonéaux adhèrent, nous l’avons dit, . à la paroi abdominale postérieure, Et cela se conçoit si l’on songe qu’ils naissent dans le tissu graisseux si abondant de l’espace rétropéritonéal, et que, pour s’y développer, ils doivent y trouver un point d'appui solide.

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La place exacte qu’ils y occupent est variable. Dans

un très grand nombre de cas, ils siègent dans l’une ou

l’autre fosse lombaire, se confondent alors avec la capsule adrpeuse du rein, ou ils siègent immédiatement au-dessous du rein. Souvent ils prennent possession des deux fosses lombaires à la fois. Plus rarement ils s’installent dans l’une des fosses iliaques et y restent can-

tonnés. Exceptionnellement ils se rencontrent dans le

bassin, s’implantant alors sur le sacrum. Ils sont donc presque toujours périrénaux ou juxtarénaux à leur origine. Puis avec les progrès du développement, le lipome s’approprie tout l’espace rétropéritonéal et son insertion se fait sur toute la paroi abdominale depuis le diaphragme jusqu’au plancher pelvien, (Obs. 1). À n’envisager alors que les connexions postérieures de la tumeur, il serait impossible d’en déterminer le point d’origine. Mais il est d’autres éléments

- d'appréciation que fournissent les organes abdominaux

par leur déplacement même.

b) Avec le péritoine et ses replis. — Le lipome soulève

le péritoine pariétal postérieur et l’amène presque au

contact du péritoine antérieur. Il lui adhère en général assez peu et il est aisé de séparer la tumeur de la séreuse

qui la recouvre.

Le lipome envoie des prolongements dans tous les

replis du péritoine postérieur : mésocolons, mésentère,

épiploon gastro-hépatique, ligament large.

Le méso-colon, ascendant ou descendant, repli très court, est dédoublé et étalé ; 1l s'ensuit que le colon,

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déshabillé de sa vêture séreuse, repose à nu. Sur: le néoplasme. | |

Le mésentère, repli beaucoup plus étendu, se | laisse partiellement pénétrer le plus souvent,

L’ épiploon gastro-hépatique est rarement envahi (Obs. de Peyrot, n° 38).

Le dédoublement du ligament large est de. même chose rare.

c) Avec le colon et ses vaisseaux. — Le colon est avec le rein l'organe qui a les rapports les plus fréquents et les plus intimes avec les lipomes rétropéritonéaux, Le. colon est déplacé et déformé par la tumeur, Le colon ascendant est reporté vers la ligne médiane ou dans le flanc gauche, parfois jusque dans lhypochondre gauche (Obs. 23, Terrillon). Le colon descendant passe à droite, ou bien, prenant une direction oblique en bas et à droite, croise en écharpe la face antérieure de la tumeur (Obs. 1). |

En général, il s ’aplatit contre elle et El l’aspect d’un ruban. Il repose, nous l’avons dit, à nu sur le lipomie, son méso ayant été dédoublé jusqu’à disparition complète, Plus rarement, il se creuse un lit dans l'épaisseur. de la masse néoplasique, comme dans le cas de Broca (Obs. 4). |

L’adhérence du colon à la tumeur est plus ou moins forte : en général, le gros intestin se laisse séparer sans trop de peine de la tumeur, et il est rare que les adhérences du colon ascendant ou descendant aient nécessité la résection, Quand celle-ci a dû être faite, ce fut.

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presque toujours à cause de la blessure des vaisseaux coliques. Il peus être coudé au niveau de ses angles (Obs: 35). : 3

‘ Le colon transverse à des rapports moins constants avec les lipomes. Mais plus souvent ses connexions très imtimes ont entraîné le sacrifice de cette TRE du gros intestin. | : ‘!

Les vaisseaux du colon, ne. no. ou transverse, rampent le long de la tumeur, se rendant de la paroi abdominale postérieure au colon situé sur la face antérieure de la tumeur. Ils sont allongés et dilatés.

. Is ne constituent pas cependant une difficulté opéra-

toire si l’on prend soin d’inciser le péritoine en dehors du colon, sur le feuillet avasculaire du mésocolon. L’appendice peut adhérer au lipome (Obs. 20).

d) Avec l'intestin grêle. — Les anses grêles sont le plus souvent rejetées à droite ou à gauche de la tumeur et n’adhèrent pas. Rares sont les cas où l’on a signalé des rapports intimes des anses avec le lipome. Josephson (Obs. 46) et Von Eiselberg (Obs. 32) ont noté l’adhérence du grêle. Terrillon (Obs. 23) dut disséquer une longue anse grêle adhérente. Laroyenne (Obs. 50) a vu des anses grêles agglutinées former rideau au-devant de la tumeur. En général, nous le répétons, l'intestin grêle se blottit à côté ou derrière la tumeur et ne lui adhère pas. de

e) Avec le rein, l’uretère et le pédicule rénal. — Le rein et son pédicule sont très souvent en: rapport