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blesser les organes adhérents à la tumeur. L’observation de Neumann est la démonstration de ce que nous venons de dire. Neumann (Obs. 17) fait d’abord une

Jlaparotomie médiane et tombe sur une vaste tumeur

rétropéritonéale. Il referme la plaie abdominale et

pratique l’incision lombaire. Mais au cours de l’opéra-

tion, il déchire le péritoine sur la largeur d’une paume de main et coupe tous les vaisseaux du colon descendant : d’où la nécessité d’une résection colique avec anastomose du colon transverse au colon iliaque, ‘extrapéritonisation de l’anastomose et fistule stercorale consécutive (1). Il n’est pas douteux que si l’opération avait été continuée et terminée par la voie antérieure, On aurait pu mieux voir et épargner les vaisseaux coliques. Pour toutes ces raisons, nous déconseillons la voie postérieure.

La voie antérieure est la voie généralement employée et la seule bonne, à notre avis. Quelques chirurgiens ont fait l’incision latérale, le long du bord externe du muscle droit (Ahern, Lauwers) ou lincision de la liga-

ture de l’iiaque primitive (Gerster). La grande majo-

rité usent de l’incision médiane et nous la croyons meilleure, parce qu’elle ouvre un jour complet sur Pabdomen, On la fera aussi longue que ce sera utile ;

plus d’une fois on a dû l’étendre du pubis à l’appendice

xyphoïde (Latouche, Obs. 62).

Examen de la tumeur. — Une fois le ventre ouvert, on Aoït la tumeur soulevant le péritoine postérieur et

(1) Cette fistule stercorale n’est pas notée dans l’observation de Neumann s mais elle est rapportée dans le travail récent de Woeckler (loc. cit.).

refoulant à droite ou à gauche le colon aplati. Et c’est

tout ce que l’on voit d’abord. Il faut alors examiner |

la masse, glisser la main le long de ses faces latérales

pour sentir l'intestin grêle presque toujours sans rapports intimes avec le néoplasme, s’assurer de la pré-

sence ou de l’absence de connexions pelviennes, hépatiques, spléniques, stomacales. Cet examen n’est pas du temps perdu. Il est indispensable. C’est seulement après lavoir fait que l’on peut se décider à l’extirpation. x

Incision du péritoine postérieur. — Pour ce faire, on

incise d’abord le péritoine postérieur, le feuillet séreux de recouyrement de la tumeur. Le lieu de lincision n’est pas indifférent : le péritoine doit être incisé le long du bord externe du colon, à 2 ou 3 centimètres de ce bord externe. Toute incision faite en dedans du colon est mauvaise. Elle entraîne forcément la ligature des vaisseaux nourriciers du colon et le sphacèle consécutif de tout le segment non irrigué ou l’obligation de la résection du colon séance tenante. Les cas abondent où la faute à été commise et plus d’une fois elle a coûté la vie à l’opéré. |

Nous avons déjà cité le cas de Neumann, qui dut

réséquer tout le colon descendant dont les vaisseaux avaient été coupés, avec fistulation consécutive.

Un opéré de Péan (Obs. 10) meurt au dizième jour avec les signes d’un « empoisonnement cholériforme » qui est très vraisemblablement l'expression d’une gangrène du colon. Dans l’observation, en effet, on

Pure LA ©

parle de nombreux vaisseaux que l’on a trouvés et liés au-devant de la tumeur, et qui ne peuvent être que les vaisseaux coliques.

L’opéré de Bruntzel (Obs. 15) présente une fistule stercorale qui persiste encore cinq mois après l’opéra- __ tion. Il y avait eu section à l’aveugle après ligature d’un pédicule vasculaire probablement colique. A lPautopsie d’un opéré d’Homans (Obs. 17), le colon ascendant est troüvé, privé de son méso, et flottant comme nne corde dans l’abdomen. L’opéré de Terrillon (Obs. 23) meurt après avoir présenté de la diarrhée …. fétide. À l’opération, on avait vu au-devant de la tumeur un feuillet du mésentère avec de gros vaisseaux et l’on avait incisé ce feuillet. Or, il n’y à pas de doute à ce sujet: qu'il s'agisse du mésentère ou du mésocolon, la disposition des vaisseaux par rapport à la tumeur est la même. Les vaisseaux nourriciers de l’intestin grêle ou du gros intestin, pour se rendre des artères mésaraïques, nées au fond de l’abdomen, à l'intestin situé sur la face antérieure de la tumeur, longe l’une des faces, droite ou gauche, du lipome, mais ws ne longent qu'une seule face. De sorte qu'il y à toujours l’un des deux feuillets du mésocolon ou du mésentère dédoublé par la tumeur qui est avasculaire. C’est ce feuillet avasculaire qu'il faut inciser. Parois, … c’est le feuillet vasculaire qui se présente au bistouri, ” mais il suffit d’un examen un peu attentif pour se “ rendre compte de la disposition des deux feuillets et pour trouver le bon. C’est pourquoi, nous le répétons, … l'examen de la tumeur et de ses rapports avant toute

À ÉONES

tentative d’extirpation est chose capitale: nous Île considérons comme un temps important de l’intervention.

Extirpation. — Trois procédés ont été employés par les opérateurs pour l’extirpation.

1° Extirpation par énucléation. — L’extirpation par énucléation d’un seul coup de toute la masse a été faite plusieurs fois, avec des succès divers. Elle est évidemment la plus rapide de toutes les méthodes, mais c’est son unique mérite. Elle a le très grand inconvénient d’être aveugle et brutale, arrachant des organes qu’on pourrait épargner, sans même les voir. Kummel (Obs. 24) en énucléant un lipome adhérant à la rate d’un seul bloc, blesse les vaisseaux spléniques ; d’où hémorragie abondante et mort de l’opéré par shock. Latouche, par la même manœuvre, arrache la capsule hépatique et provoque une hémorragie en nappe abondante, qui ne cède qu'au tamponnement à demeure. Bruntzel énuclée un gros lipome et c’est seulement en examinant la pièce après l’opération qu’il s’aperçoit que le rein a été extirpé.

2° Extirpation par délobulation. — Enlever la tumeur lobe par lobe, la délobuler, si l’on veut bien nous permettre ce néologisme, est un procédé moins dansereux., Grâce aux cloisons conjonctives lâches qui séparent les lobes, et aux sillons porfonds que l’on trouve parfois entre eux, on peut aisément les détacher les uns des autres. Dans certains cas, il n’est pas possible de procéder autrement, par exemple lorsque le

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lipome est constitué par un grand nombre de lobes du volume d’une noix, du poing ou d’une tête d’adulte, couchés en avant de la colonne vertébrale. Le cas de Lexer (Obs. 65) est un exemple : l'opérateur enlève d’abord un lobe central assez volumineux; puis, entourant la tumeur, se montrent encore une série de lobes plus petits qu’on est obligé d’extirper un à un. Il s’en trouve de si minuscules que l’on doit les laisser en place. Dans l’observation que nous rapportons, la délobulation à grands lobes fut pratiquée, la tumeur fut extraite en trois morceaux.

30 Extirpation par morcellement. — Le morcellement est le procédé le plus sûr et partant le meilleur. Péan est le père de la méthode et il l’a toujours pratiquée dans les opérations de lipomes rétropéritonéaux.

Billroth, et plus près de nous Hartmann et Lecène, l’ont de même employée. Le morcellement doit être fait du centre à la périphérie. « On enlèvera d’abord de petits morceaux, puis des fragments de plus en plus gros, s’amarrant chaque fois avec de fortes pinces à traction sur la lèvre externe de la partie que l’on incise ; cela saigne peu ou point. Lorsque l’on arrive à la péri- phérie de la tumeur, à la zone dangereuse, la plus grande partie de la tumeur est enlevée, on a du jour, on voit ce que l’on fait, et il suffit, pour éviter tout accident, de se tenir scrupuleusement au contact de la . tumeur, clivant très exactement les tissus et pinçant les vaisseaux au fur et à mesure qu’on les voit (1). »

= (1) HaRTManx et LBOÈNE (loc. cil.).

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Libération des adhérences. — En allant avec cette prudence, on ne blessera aucun organe, et on n’enlèlèvera que ce qu’on voudra enlever. Les organes adhérents se laisseront aisément détacher et 1l sera rarement utile de procéder à une dissection serrée. Le colon et l'intestin adhèrent peu, nous l’avons vu, 1ls se détachent sans peine de la tufheur. Toutefois, dans plusieurs cas, il à été utile de pratiquer la résection intestinale. Le foie et la rate sont parfois en connexion intime avec la masse, mais en agissant avec circonspection, on ne les blessera pas, tout en ne laissant rien de la tumeur dans la plaie, ce qui serait une source de récidive.

L’aorte, la veine cave, le pédicule rénal seront toujours

évités ; exceptionnellement ils ont été blessés, cas de Bérard et Cavaillon. L’organe le plus difficile à éparoner est le rein.

Que faire du rein ? — Le conserver toutes les fois que ce sera possible, l’extirper toutes les fois qu’il ne se laissera pas détacher de la tumeur. Comme les reins sont, en règle générale, sains dans les lipomes rétropéritonéaux, la néphrectomie unilatérale n’a aucune gravité. Les statistiques montrent même que les ablations de lipomes avec néphrectomie ont donné une mortalité moins élevée que les ablations sans néphrectomie. Hartmann et Lecène ont compté quatre morts pour dix-huit ablations avec néphrectomie, alors qu'ils ont noté trois morts pour neuf ablations sans néphrec-

tomie, Dans le premier cas, la mortalité est seulement.

de 22,2 %, tandis qu’elle est de 33,3 9, dans le second.

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