PRES RENAN

Dans bien des cas, la question ne se pose pas: le

rein est tellement incorporé à la tumeur qu’il est enlevé

sans qu'on l’ait vu pendant l’opération, ou bien ce ne sont pas les adhérences du rein à la tumeur qui nécessitent la néphrectomie, mais on a coupé l’uretère enclavé dans le lipome {cas de Chavannaz), ou encore il à été impossible de dégager l’uretère et on a dû le sacrifier de parti pris ainsi que le rein (cas de Thiriar). Quoi qu'il en soit, la néphrectomie n’aggrave pas le pronostic opératoire. Il est indispensable, toutes les fois que l’on soupçonne uu lipome rétropéritonéal, de faire l’examen fonctionnel des deux reins.

Autoplastie péritonéale et drainage. — I] faut suturer les deux lèvres de la plaie péritonéale postérieure avec autant de soin que l’on suture celles du péritoine antérieur, à moins que l’on ne draine la cavité par la paroi antérieure de l’abdomen.

La question du drainage a été diversement comprise par les opérateurs. Alban Doran, Abhern, Lexer,

: Adami et Gardner ont fermé l’abdomen sans drainer ;

leurs malades ont guéri à l’exception de celui d’Alban Doran, qui est mort d’anurie en trente-huit heures. Il est certain que lorsqu'on est présence, à la fin de l’opération, d’une cavité qui ne suinte pas, lorsque

l’extirpation a été rapide et s’est faite dans des conditions de bonne asepsie, on peut ne pas drainer. Mais, . en thèse générale, il nous paraît plus sûr et plus pru-

dent de mettre un drain, quitte à l’enlever au bout de

quarante-huit heures, s’il n’y a pas de réaction ther-

mique ou s'il ny à pas d'écoulement sanguin par le drain. L’hémostase complète est à peu près impossible dans ces énormes cavités que laissent les lipomes : il y a le plus souvent, surtout au niveau de la paroi abdominale postérieure, quelques petites veinules qui donnent un peu de sang ; il est prudent de ne pas s’exposer à une rétention liquide qui peut être le point de départ d’une infection,

Comment drainer, en avant ou en arrière ? Le drainage postérieur est évidemment le drainage idéal. Il est simple, il suffit d’effondrer le triangle de J.-L. Petit pour y arriver. Ainsi a fait Roux (Obs. 41). Thiriar, Josephson l’ont de même employé.

Le drainage antérieur a le gros inconvénient de faire traverser la cavité péritonéale par le drain. Si Pon désire drainer en avant, mieux vaut alors faire la marsupialisation de la poche. On accole ainsi les lèvres du péritoine postérieur à celles du péritoine antérieur et l’on exclut la poche de la cavité péritonéale. Hartmann et Lecène (Obs. 87) et Küstner (Obs. 44) ont employé ce procédé et s’en sont bien trouvés.

Résultats de l’extirpation. — L’extirpation a été pratiquée soixante-quatre fois avec quaranté-trois guéri- : sons et vingt et une morts, soit à peu près 33 %, de mortalité. C’est dire que l’opération est très grave. Cela se conçoit, tant à cause du volume considérable : des lipomes et de leurs adhérences que de l’état dans lequel se trouvent les malades au moment où ils se décident à se faire opérer. Tel est le peu de résistance

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des patients dans ces conditions que la simple laparotomie exploratrice leur a été souvent funeste. Sur neuf cas de laparotomie exploratrice, nous relevons trois morts — soit la même proportion de 33 %, que pour l’extirpation.

Nous devons ajouter cependant que tous les cas opérés ne sont pas comparables. Il n’est pas possible de juger de la même façon une extirpation faite en 1880 et une extirpation faite de nos jours. Les progrès considérables qu'a réalisés la chirurgie depuis cette époque permettent d'agir en plus grande sécurité. * D'autre part, la technique opératoire est aujourd’hui beaucoup mieux comprise et réglée. Aussi voit-on guérir maintenant presque tous les malades opérés en bonnes conditions. La malade que nous avons observée et qui a été opérée par notre maître, M. Demoulin (Obs. 1), aurait certainement guéri si elle ne nous était pas arrivée en état de cachexie. Mais comment refuser, même à une telle patiente, une opération qui est pour elle la seule chance possible de salut ?

Pour nous résumer, nous dirons qu’il faut opérer les lipomes rétropéritonéaux le plus tôt possible, alors que les malades sont encore capables de subir cette intervention toujours très traumatisante. Nous ajouterons que même s'ils sont en état de résistance très diminuée, on peut, on doit encore tenter l’extirpation, qui, seule, peut les sauver.

NAS et dE, D

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