RECHERCHE DES POINTS DOULOUREUX

Nous avons indiqué d’un mot, dans le paragraphe spécial à chacune des localisations douloureuses lithiasiques, comment il convient de les rechercher. Examinons maintenant, dans une étude d'ensemble, quelle doit être la méthode d'examen du malade, par quelles manœuvres on évitera, autant qu’il est possible, les causes d’erreur.

Les conditions de cet examen sont très différentes selon que le malade est ou n'est pas en crise.

4° Nous arrivons au chevet d'un malade en pleine crise, en proie à la souffrance atroce d'une colique hépatique franche. C'est là un eas qui se prête mal à un examen clinique prolongé. Ce n’est pas l'heure d'interroger longuement le malade, sa souffrance doit être respectée et toute manipulation non absolument indispensable serait intempestive. La mise en scène de la crise est d’ailleurs assez complète, en général, pour que le diagnostic ne puisse errer très longtemps. « Chez le malade en pleine erise, soyons prudents et ne l’explorons que d’une main légère ; assurons-nous seulement qu'il souffre dans les régions épigastrique et vésiculaire, explorons la sen-

sibilité de son appendice et de ses reins et attendons. C’est

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plus tard, quand l’orage sera déjà en parti calmé, que nous pourrons faire un examen plus complet (1). » Ajoutons cependant que, par son siège loin de la douleur intense, par la facilité que l’on a de l’explorer sans déplacer le malade, le point phrénique peut être sans inconvénient recherché en pleine crise, et dans certains cas, sa constatation péut apporter un précieux appoint au diagnostic.

2° Nous sommes en présence d'un malade, que par les troubles qu’il accuse, par le caractère des douleurs qu'il a éprouvées, nous supposons être un lithiasique biliaire. Nous allons rechercher les stigmates de cette affection, et en particulier les réactions douloureuses. Pour cela, faisons-le étendre sur la table d'examen, couché sur le dos, les membres inférieurs en flexion, afin de relâcher les muscles de l’abdomen, Le patient dans cette attitude, nous recherchons par des pressions successives la sensibilité des points abdominaux : point cystique, point épigastrique, zone pancréatico-cholédocienne, point costal, De la pulpe d’un ou de deux doigts, lentement, progressivement, de façon à éviter la contracture musculaire, nous déprimons la paroi. Si, malgré ces précautions, une contracture non douloureuse vient à se produire, attendons, sans enlever les doigts, et en maintenant la pression acquise. Au bout de quelques instants, le muscle fatigué cédera et nous déprimerons plus profondément. Si le malade n’accuse rien, rappelons-nous qu'au niveau de l'abdomen surtout, les points de repère pariétaux ne peuvent avoir une précision absolue. On peut dans une certaine mesure y remédier. Si notre malade est nettement obèse, les limites de la zone pancréatico-

cholédocienne sont peut-être un peu basses. Ne constatant

1) Chauffard, Leçons sur la lithiase biliaire (Loc. cit.),

rien là, reprenons notre recherche un peu plus haut avant de conclure à l'absence de la douleur. Pour le point cystique, nous sommes sûrs de presser au bon endroit si nous avons pu y déceler la présence de la vésicule, et la palpation de la vésicule est une chose que nous ne négligerons pas dans l'examen d'un lithiasique. 11 est d’ailleurs possible, quelquefois, de la voir se dessiner sous forme d’une légère saillie en examinant la paroi à jour frisant. La douleur au point cystique peut n'être pas décelable tant que le malade reste couché et apparaître lorsqu'il est debout. C'est un fait sur lequel a insisté le Docteur Plantier (1) : « Depuis un certain temps déjà, je me suis imposé systématiquement cette règle et j'ai été surpris des enseignements qu'elle m’a donnés et du nombre considérable de cas où elle a fixé mon attention sur un état anormal du foie qui eùt passé complètement inaperçu... Pourquoi le point cystique est-il perceptible dans la station debout et ne l’est-il pas dans le décubitus dorsal? Sans doute pour des raisons de position des organes différente selon ces attitudes et parce que la vésicule biliaire, cachée derrière le gril costal lorsque le malade est étendu horizontalement descend lorsque celui-ci est debout et qu’elle vient alors émerger au-dessous des fausses-côtes ».

Au point épigastrique, une pression légère pourra mettre en évidence une bande horizontale d'hyperesthésie, fréquente et assez caractéristique de la lithiase d’après Mauban (2). Une

douleur à la pression profonde seulement, traduit la souf-

(1) L. Plantier, Nécessité de l'exploration du foie dans. la station debout (Paris Médical, 1913, n° 25, p. 608). TUE. 5

(2) H. Mauban, Les localisations douloureuses de la lithiase biliaire (Loc. cit). AS en Ÿ GG, aepiitit el *

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france du foie ou du plexus solaire. La douleur semble en général mieux localisée lorsqu'elle provient de ce dernier organe. La délimitation du bord inférieur du foie peut aussi aider à les différencier.

Voici pour les localisations à siège abdominal, mais avant d'aller plus loin, à la recherche des autres, il convient de pratiquer unè exploration méthodique et générale de l’abdomen : la recherche de ces localisations douloureuses devra « toujours être complétée par un examen méthodique de tout l'abdomen ; exploration de l’appendice, des régions rénales, du côlon, des annexes utérins chez la femme ; un ventre doit toujours être exploré dans son ensemble, c’est le seul moyen d'éviter bien des erreurs de diagnostic, et de reconnaître des associations lésionnelles que la clinique montre fréquentes »(#). Nous avons vu en effet que les localisations que nous avons étudiées dans la cholélithiase ne sont pas pathognomoniques de cette affection, que les points cystique et épigastrique notamment sont situés en des régions où se localise volontiers la douleur dans un grand nombre d'affections abdominales. Indépendamment des symptômes connexes, la palpation méthodique des autres viscères abdominaux mettra en évidence la souffrance possible de ces organes, nous permettant ainst de faire la part des choses, de ne pas attribuer à une lésion des voies biliaires une douleur d'entérocolite, de lithiase rénale ou de salpingite.

Pour la recherche du point phrénique, le sujet aura la tête droite ou légèrement déjetée du côté opposé. D'un doigt,

enfoncé assez profondément, nous comprimons le nerf au

(1) Chauffard, Leçons sur la lithiase biliaire (Loc. cit.).

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moment où il eroise le muscle scalène antérieur, c’est-à-dire: un peu au-dessus de la clavicule droite, entre les deux chefs. da sterno-cléido-mastoïdien. Le même:examen du côté opposé constituera la contre-épreuve.

Enfin, en arrière, notre examen pourra nous révéler, au niveau de la pointe de l’omoplate, le point scapulaire, et les points vertébraux par la pression sur les apophyses épineuses des 8°, 9e, 40e et 11° vertèbres dorsales.

Il ne faut pas s'attendre, surtout si le sujet n’est pas examiné peu de temps après une crise, à trouver fréquemment toutes ces localisations réunies. Elles doivent être constatées. avec d’autant plus de soin qu’elles sont moins nombreuses, et il convient dans les cas douteux d'éliminer cette cause d’erreur que peuvent être les cellulites. Ces lésions ne s’accompagnent que rarement, en effet, de modifications cutanées visibles et de relief, et une simple pression digitale ne peut les mettre en évidence : sous cette pression, ie nodule intra-dermique donne une réaction douloureuse n'ayant aucun caractère différentiel, et qui paraît d'autant plus profonde, partant d’autant moins en rapport avec la peau que le plan de résistance sousjacent est lui-même plus profond. Aussi, au niveau du point en litige, pinçons la peau entre les doigts, ainsi que l'indique: Wetterwald (1), et soulevons-là. S'il existe à ce niveau un nodule de cellulite, la souffrance qui ‘tout à l'heure pouvait sembler profonde traduit maintenant son origine cutanée, et la malaxation du segment de peau ainsi isolé et douloureux nous fera sentir le nodule, cawse de la douleur. Enfin, et toujours sur les indications de Wetterwald, il est facile d’instituer

{1) Wetterwald, Les celtuhites (Journal medical français, 15 septembre 1913).