VALEUR DIAGNOSTIQUE DES POINTS DOULOUREUX

Elle dépend de la netteté de leur constatation, de leur persistance, que nous révèleront des examens réitérés, du nombre des localisations constatées. Les trouver toutes réunies chez un même sujet, surtout assez loin d’une crise, c'est très rare et il n'y faut pas compter. L'absence de plusieurs points douloureux ne saurait infirmer le diagnostic, mais on peut dire que leur valeur croît proportionnellement à leur nombre. Par leur ensemble ils constituent un faisceau d'autant plus solide que sont plus nombreux les éléments qui le composent. Il faut aussi tenir compte de la façon dont ils sont associés et trouver douloureux les points cystique et phrénique, par exemple, peut avoir dans certains cas beaucoup plus de valeur que la constatation des deux points cystique et épigastrique, plus voisins et tous les deux abdominaux. Mais surtout, un symp-: tôme ne doit jamais être considéré isolément, et, dans chaque cas particulier, les conclusions qu’on peut tirer de la découverte d’un ou plusieurs points douloureux dépendent pour une grosse part de leur juxtaposition, de leur comparaison avec les autres symptômes. Il est bien rare en effet de pouvoir, sur

un seul symptôme, affirmer un diagnostic d'affection abdo-

minale, et nous pouvons appliquer à la lithiase biliaire ces: mots de Lejars sur l’appendicite : « Ce n’est pas une maladie qui se diagnostique du bout du doigt ». Mais parmi les éléments de diagnostic dont on disposera, ceux que nous apporteront la recherche des points douloureux seront souvent, dans l'affection si fréquemment fruste ou anormale qu'est la lithiase biliaire, les plus nets. Il suffit, pour nous en convaincre, de rappeler quelle peut être l’insidiosité et quelles modalités différentes et trompeuses peut affecter la lithiase biliaire :

Pendant plusieurs mois ou même plusieurs années, les malades peuvent n’accuser que des troubles vagues : douleurs vagues du flanc droit ou de l’épigastre, signes légers d’insuffisance hépatique, provoquée par une sorte d’inhibition momentanée du foie, indigestions répétées, gonflement épigastrique après les repas.

La lithiase revêt fréquemment, à son début surtout, le masque d’une dyspepsie ou d’une affection intestinale. Les dyspepsies prémonitoires d'origine biliaire sont des faits aujourd'hui bien connus. La douleur siège souvent et obstinément au creux de l'estomac et la région du foie proprement dite peut être complètement indolore. « Au début de l'affection calculeuse, la chose est assez commune et c’est même la raison pour laquelle on méconnait si longtemps les coliques hépatiques, les prenant pour de la gastralgie pure (4). »

Dans d'autres cas, l'intestin seul sembleen cause : constipation intense et rebelle à tout traitement, comme M. Chauf-

farden rapporte un cas dans ses Zeçonssur la dithiasc biliaire;

(1) J. Cyr, Causes d'erreur dans le diagnostic de l'affection calculeuse du foie (Archives générales de médecine, 1890, p. 165).

Le pe

débâcles intestinales douloureuses, survenant pendant Îles repas, que M. Linossier (1) a fait connaître sous le nom de

diarrhée prandiale des biliaires.

La crise hépatique elle-même, d'un diagnostic généralement facile, peut néanmoins, par suite des circonstances qui accompagnent son apparition ou par l'allure qu’elle revèt,

présenter de sérieuses difficultés :

« Quand elle éclate au cours d’une grossesse, elle peut, faute d'une bonne sémiologie, induire en erreur et faire croire à une fausse couche. Quand elle éclate après accouchement, elle peut, faute d'attention, faire croire à un début de péritonite ».. « Elle peut être accompagnée de troubles vasculaires qui se traduisent par la congestion pulmonaire du côté droit, par l'æœdème des extrémités inférieures, par la dilata-

tion du cœur droit avec insuffisance tricuspide » (Dieu-

lafoy) (2).

« Quiconque a assisté à une crise hépatique très caractérisée, même d'intensité moyenne, aura quelque peine à la reconnaître chez une personne qui lui dira ressentir de temps à autres dans le côté droit une petite douleur assez vive, mais très fugitive, comme un tour de wrille et c'est tout, et qui ne laisse après elle aucune sensation pénible. Dans la plupart des cas, le médecin portera le diagnostic de névralgie et instituera un traitement en conséquence. La crise peut débuter

d'emblée avec une violence rare, et alors, suivant les cas,

(1) G. Linossier, La diarrhée prandiale des biliaires (Archiues des maladies de l'appareil digestif et de la nutrition, 1907, p. 125).

(2) Dieulafoy, Manuel de patkologie interne (15° édition, 1908, t. IT, p. 892 et 905).

offrir plutôt l’apparence, soit d’un empoisonnement, soit d’une attaque éclamptique ou hystérique, soit même d’une attaque de choléra... Un mode d’invasion qui n’est pas rare est celui qui fait ressembler La crise de colique hépatique à une forte indigestion » (Cyr) (1).

Dans ces cas, où il est nécessaire de faire appel à toutes les ressources de la clinique, la précision que nous faisons apporter au malade, par nos questions, sur la localisation des douleurs qu’il éprouve, la recherche de la douleur provoquée aux points que nous avons étudiés, constituent souvent les indices qui nous permettent de limiter nos recherches, de fixer notre attention sur un état hépatique, et par là, rattachant à leur véritable cause Les troubles qu’accuse le malade, d’arriver au diagnostic. Et ainsi nous apparaît la valeur considérable des localisations douloureuses dans le diagnostic de la cholélithiase et cela surtout dans les formes latentes, frustes ou anormales.

Mais pour ce qui est du diagnostic topographique précis, d’ailleurs très difficile, des calculs biliaires, il est rare de pouvoir tirer de l’étude des points douloureux des indications utiles : une vésicule déshabitée peut encore être douloureuse à la pression ; une douleur dans la zone pancréatico-cholédocienne, même fixe et permanente et ne semblant pas irradiée, peut aussi bien relever d’une pancréatite que d’un calcul enclavé du cholédoque.

(1) J. Cyr, Causes d’erreur dans le diagnostic de l'affection calculeuse du foie (Loc. cit.).