POINT CYSTIQUE OU VÉSICULAIRE

C’est le plus constant et presque toujours le plus intense. Il répond à la vésicule biliaire, et partant siège en un point situé à l'intersection du bord externe du muscle droit et de la dixième côte à droite. La douleur, très intense et diffuse de la colique hépatique, présente en général un maximum en ce point, qui constitue en quelque sorte, dans la colique hépatique franche, Le centre de la douleur. Cette douleur, une des plus cruelles qu’on puisse subir, apparaît presque toujours quelques heures après un repas. Elle donne lieu à des sensations de déchirure, de torsion, d’écrasement, de broiement, et affecte un caractère paroxystique. Elle s'accompagne d’une impression de gonflement et d’ampliation douloureuse de tout le foie et les malades se courbent en deux, recherchent les positions dans lesquelles leur paroi abdominale se trouve rel4chée.

Indépendamment de ces crises, de nombreux malades accusent des douleurs spontanées dans la région vésiculaire, moins intenses que les précédentes, mais mieux localisées au point cystique : sensations de poids, de pincements, de brûlures, de torsion, incidents quelquefois très rapides, « comme un tour

Maurice 1

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de vrille et c’est tout » (1) et qui se répètent à de plus ou moins longs intervalles. Ils s’accompagnent parfois d’irradiations bien caractéristiques de leur origine, vers l'omoplate, l’épaule, Le bras droits.

Enfin, chez les lithiasiques biliaires, le point cystique est fréquemment le siège d'une douleur provoquée, et celle-ci n'est pas la moins intéressante : « même dans les cas frustes, on peut souvent soupçonner la lithiase biliaire, pour peu que l’on songe à en rechercher les stigmates. La palpation permet de provoquer une douleur sourde, profonde, localisée au niveau de la vésicule biliaire, et c’est là un signe de première importance » (Chauffard) (2).

A peu près constante dans les quelques jours qui suivent les crises, très fréquente dans les quelques heures ou quelques jours qui les précèdent, la douleur à la pression est encore très souvent décelable loin de toute crise : Salignat et Foucaud (3), examinant 200 lithiasiques biliaires dans ces conditions, ont trouvé le point eystique douloureux à la pression chez 69 sujets; Raymond (4) a pu le déceler chez 12 de ses malades, sur 24.

La recherche du point douloureux cystique doit se faire avec un seul doigt, enfoncé perpendiculairement au plan dela surface abdominale, par une pression lente et progressive,

qu'on cessera dès qu’on provoque la douleur.

(1) J. Gyr, Causes d'erreur dans le diagnostic de l’affection calculeuse du foie (4rchives générales de médecine, 1890, p. 465).

(2) Chauffard, Traité de médecine. Charcot, Bouchard, Brissaud, 2° édition, tome V, article lithiase biliaire, p. 79.

(3) Léon Salignat et Joseph Foucaud, La dyspepsie des lithisiaques . biliaires, 1808 (Gazette des hôpitaux, n° 59).

(4) Victor Raymond, Sensibilité hépatique. Point épigastrique. Point xiphoiïdien, 1906 (Presse médicale, n° 76).

POINT ÉPIGASTRIQUE

En dehors de la crise hépatique franche, où la douleur retentit à peu près toujours d’une façon intense à la région épigastrique, chez nombre de calculeux biliaires, une douleur au creux épigastrique est souvent la première manifestation de la maladie. Cette douleur peut apparaître plusieurs mois ou même plusieurs années avant tout autre symptôme net de lithiase. Elle siège dans l’angle épigastrique, et occupe une surface d'environ 5 à 6 centimètres de hauteur sur une dizaine de centimètres de large. Elle apparaît par crises : brusquement, sans cause appréciable, éclate une douleur à type gastralgique, intense, angoissante, d’une durée très variable, de quelques minutes à quelques heures et qui disparait comme elle est venue, subitement.

Ces crises gastralgiques peuvent faire partie de syndrômes plus complexes et mieux définis :

Diarrhée prandiale des biliaires, qu’a décrite Linossier (1). Dans cette forme, la douleur apparaît pendant ou immédiatement après le repas, surtout au second déjeuner, et s’accompagne de tranchées intestinales, d’un besoin impérieux de dé-

(1) G. Linossier, La diarrhée prandiale des biliaires, Archives des maladies de l'appareil digestif et de la nutrition, 1907.

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fécation, suivie d'une débâcle de bile pure avec brülure au niveau de l’anus.

Forme gastralgique de la lithiase biliaire, véritable colique hépatique fruste, dans laquelle la douleur, survenant deux ou trois heures après le repas, s'accompagne de vomissements d'abord'alimentaires, puis muqueux et teintés de bile et souvent de crises d’aérophagie, le malade faisant effort pour rendre des gaz par lesquels il se croit ballonné. La forme gastralgique de la lithiase biliaire est très fréquente et Sénac a pu la mettre en évidence dans 65 cas sur cent malades exa-, minés.

Le creux épigastrique est sensible à la pression chaque fois qu’existe une douleur spontanée, mais la douleur provoquée se manifeste longtemps après la disparition de celle-ci et très souvent elle la précède. Elle est donc plus constante. Elle est aussi plus permanente, on peut la faire apparaître à n'importe quel moment de la journée, et cela souvent d’une crise à l’autre, pendant des semaines et même des mois. Salignat et Foucaud (1) ont pu déceler la sensibilité épigastrique à la pression chez 63 lithiasiques biliaires sur 200, examinés en dehors de leurs crises. Raymond (2), dans une autre statistique, les conditions étant les mêmes, l'a constatée chez 16 sujets sur 24.

La douleur provoquée au point épigastrique peut se manifester de deux façons. Elle peut donner lieu à une bande horizontale d’hyperesthésie cutanée, s'étendant quelque peu à droite et à gauche au delà des cartilages costaux, témoignant ainsi que dans les plans sous-jacents se trouve un organe

profondément irrité. Ou bien, la pression digitale fait appa-

(1) Salignat et Foucaud, Loc. cit (Gazette des hôpitaux, 1908, n° 59). (2) Victor Raymond, Loc. cit. (Presse médicale, 1906, n°76).

raître au point comprimé une douleur plus profonde et mieux limitée, au niveau de la ligne médiane ou légèrement à sa droite, mais à une hauteur variable, depuis deux à trois travers de doigt au-dessous de la pointe de l’appendice xyphoïde jusqu’au niveau de sa base. Cette douleur peut relever de deux organes: foie et plexus solaire. Siégeant haut : dans l'angle xypho-costal droit, où l’a souvent constatée Soupault (1), ou à la pointe de l’appendice xyphoïde (point xyphoïdien de Raymond) {2), elle semble se rapporter au foie. Siégeant plus bas, à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l’appendice xyphoïde, elle répond à la projection sur la paroi du plexus solaire. Une douleur bien localisée en ce point doit être rapportée, d’après J.-Ch. Roux (3), à ce dernier organe. Il semble que la douleur traduisant l’irritation du plexus cœliaque soit plus profonde et mieux localisée que celle du foie, plus vive, angoissante, ayant tendance à s'accompagner d'oppression et de gêne respiratoire. Pour Sellier et Dubourdieu (4), une douleur semblant superficielle et qui se déplace au cours de la guérison, doit se rapporter au foie; une sensibilité épigastrique profonde, localisée en un point fixe, qui ne change pas de place au cours de la guérison, doit être rapportée au plexus cœliaque. Ce sont là des indices qui ne permettent pas toujours de trancher la question, qui a pourtant, dans certains

cas, son importance. Une douleur dont on connait l’origine

(1) Soupault, Traité des maladies d'estomac, J.-B. Baillière, 1906, p. 39.

(2) Victor Raymond, Loc. cit. (Presse médicale, 1906, n° 76).

(3) J.-Ch. Roux, Recherches sur les viciations de la sensibilité gastrique (Revue de médecine, 11 novembre 1899, p. 879-882).

(4) Sellier et Dubourdieu, Recherches sur la sensibilité des dyspeptiques (Province médicale, 29 septembre 1906, p. 457).

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hépatique peut constituer, en effet, un indice plus utile, dans l'affection qui nous occupe, que l’hyperesthésie du plexus s0laire, dont il n’est pas toujours facile de déterminer l’origine : nombreuses sont les causes qui peuvent déterminer une sensibilité anormale de ce relais nerveux, centre où se localise volontiers la douleur dans un grand nombre d’affections abdominales. Quoi qu'il en soit, une douleur provoquée au point épigastrique, même semblant provenir du plexus solaire, peut avoir, venant corroborer d’autres constatations et notamment d’autres points douloureux propres à la lithiase, une

grosse valeur diagnostique.