OBSERVATIONS

Observations de congestions suraiguës œdémateuses du poumon, de nature inflammatoire, recueillies dans le service de M. LUTEMBACHER.

PREMIÈRE OBSERVATION

R..., enfant de 10 ans, est sujette aux bronchites depuis l’âge de 6 ans. Elle a fait un séjour en sanatorium.

Le 20 avril 1934 elle entre en chirurgie pour une arthrite du genou. Celui-ci est gonflé, douloureux, la température est à 38°5, 39.

Immobilisation dans un plâtre.

Quelques semaines plus tard, apparition d’un souffle systolique mitral.

L’enfant est adressée au Centre de cardiologie. Injections intraveineuses bi-quotidiennes de polysalicylate à doses progressives de 0,50 à 2 gr. par injection. La température tombe au deuxième jour, Parthrite se dissipe.

Dans la suite le traitement salicylé par voie veineuse est régulièrement poursuivi mais à des doses insuffisantes, sans être complété comme il était prescrit par un traitement buccal. De juillet à septembre, toute médication est suspendue. En octobre 1934, reprise de la température, angine et dyspnée avec aug-

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mentation du volume du foie, l'enfant s’étant surmenée par des jeux intempestifs.

Sous l’action de l’ouabaïne intraveineuse et du salicylate les accidents rétrocèdent. Malheureusement, après sa sortie de l'hôpital, l'enfant suit un traitement incomplet, elle ne reçoit que 2 grammes par voie veineuse, la première et la troisième semaine du mois, sans ingérer les doses prescrites. Le traitement intraveineux est lui-même abandonné en juillet et août

Au début de septembre, la malade, qui est en colonie de vacances, se sent mal, elle est pâle, on constate que la température est à 38°. Brutalement le lendemain la situation s'aggrave, la température monte à 39°, une violente dyspnée éclate, elle est accompagnée de toux pénible.

L'enfant rentre dans le service ; elle est d’une pâleur extrême, avec des lèvres cyaniques, haletante, assise sur son lit elle accuse des douleurs dans les articulations, le cœur bat à 120. On entend un frottement péricardique.

Dans toute l’étendue des deux poumons, on perçoit des râles fins disséminés, sans zone franche de matité ; le foie ne paraît pas augmenté de volume.

Tous ces accidents témoignent d’une recrudescence de la maladie de Bouillaud dans ses manifestations les plus redoutables.

On pratique deux injections intraveineuses de 1 gramme de polysalicylate. La température tombe à 38°. Le lendemain on injecte deux fois 2 grammes, la température est à 37°, mais la gravité des symptômes ne subit aucun amendement. Une toux incessante ramène une expectoration rosée et filante. La poitrine est remplie de râles, le foie est augmenté de volume.

On pratique les deux jours suivants, le matin, une injection de 2 grammes de polysalicylate. La gravité

de l’état ne nous permet pas de recourir à une médication plus active : la malade meurt dans la soirée avec sa conscience entière. À aucun moment elle n’a présenté de délire, de torpeur, de somnolence, de vomissements. d’odeur chloroformique de l’haleine. Les urines étaient normales.

Rien ne permettait d’ailleurs d’incriminer ici l’acido-cétose salicylée, les manifestations dramatiques de suffocations s'étant affirmées avant tout traitement. En outre cette malade avait toléré, sans incident, le traitement salicylé plusieurs mois auparavant.

L'examen anatomique montre l’importance des lésions inflammatoires du poumon, la recrudescence indéniable du rhumatisme non seulement sur ce viscère mais sur le péricarde et l’absence de lésions dégénératives graves du foie et des reins.

Poumons : Les deux poumons sont turgescents, rosés, assez denses ; à la coupe, il s’écoule une sérosité mais pas avec l’abondance observée dans l’œdème pulmonaire mécanique. Le poumon est congestionné et la densité alvéolaire est accrue ; cependant le tissu surnage (fig. 1).

Les lésions sont diffuses et homogènes, du moins macroscopiquement.

À la coupe, en effet, cette homogénéité disparaît, en ce sens que d’une alvéole à l’autre le processus inflammatoire n’est pas au même stade. Néanmoins ces stades différents sont très étroitement intriqués, ce qui correspond à l’homogénéité des lésions macroscopiques ; en aucun point tel ou tel type d’alvéolite ne se conglomère. Les alvéoles seules sont intéressées sans participation bronchique (fig. 2 et 3).

Tous les processus d’alvéolite sont ici représentés depuis la desquamation intra-alvéolaire des cellules pariétales, l’exsudat œdémateux, l’alvéolite leucocy-

Fi1G. 1. — Congestion suraiguë œdémateuse généralisée des poumons.

Les deux poumons sont turgescents, rosés, denses. À la coupe il s’écoule une sérosité rosée. Le poumon est dense. Cependant le tissu surnage dans l’eau. Les lésions sont diffuses, homogènes.

(M. LUTEMBACHER, Archives hospitalières, juin 1936.)

F1G. 2. — Congestion œdémateuse suraiguë (Gross. 7 fois).

Les lésions sont assez homogènes, cependant un certain nombre d’alvéoles conservent une certaine perméabilité.

(Cliché Archives hospitalières.)

taire, l’effraction de globules rouges dans l’alvéole. En aucun point on n’observe de suppuration, pas de leucocytes nécrosés. On ne trouve aucune trace de tuberculose. Celle-ci ayant été incriminée dans les accidents suraigus pulmonaires que nous étudions

Fi. 3. — Congestion œdémateuse suraiguë (Gross. 200 fois).

Les lésions, macroscopiquement homogènes, présentent à la coupe une certaine hétérogénéité : on observe des alvéoles remplies de liquide œdémateux, d’autres de leucocytes, quelques-unes de pelottes fibrineuses. Ailleurs prédomine la congestion des capillaires alvéolaires et la desquamation des cellules pariétales.

Cette suspicion était d’autant plus légitime que l'enfant avait été envoyée en préventorium, et que l’arthrite de son genou avait été attribuée au début à la tuberculose.

L'aspect des lésions pulmonaires aussi bien que

celles du cœur montrent que le rhumatisme seul est en cause.

On découvre en effet une péricardite rhumatismale des mieux caractérisées avec exsudat fibrineux récent, congestion intense de l’épicarde, exsudat rosé. Le cœur n’est pas dilaté : sur la mitrale, on observe une cicatrisation ancienne des valvules qui sont épaissies avec des cordages fibreux. Dans l’épicarde, on découvre des nodules d’Aschoff. Le myocarde ne présente pas de graves lésions dégénératives. Les reins sont normaux, le foie a un peu l’aspect muscades avec des plages de décoloration.

Histologiquement, la zone sushépatique est hyperémiée avec une légère dégénérescence graisseuse des cellules ; la région portale est relativement saine.

Il existe sans doute un léger degré de dégénérescence des cellules hépatiques, mais rien ne rappelle la dégénérescence graisseuse presque généralisée, signalée dans l’acido-cétose

DEUXIÈME OBSERVATION

Les accidents aigus pulmonaires éclatent brusquement chez une enfant de 13 ans, au vingtième jour d’une polyarthrite rhumatismale ; pendant 15 jours elle a pris, par voie buccale, 2 grammes de salicylate et les 5 derniers jours des doses progressives de 1 gr. 50 à 4 grammes par voie veineuse avec 2 grammes par la bouche. Le cœur est petit, sans dilatation ; aucun phénomène de stase ne permet d’invoquer la défaillance du cœur.

__ S.., 13 ans, première crise de rhumatisme à 4 ans, non traitée. Depuis 15 jours, polyarthrite inté-

ressant la hanche gauche, les deux tibiotarsiennes, les deux genoux. Température à 39°. Très grande pâleur de la face, amaigrissement, légère dyspnée. A la pointe du cœur, roulement présystolique, souffle systolique, deuxième bruit pulmonaire très claqué. Pas de signes pulmonaires, foie normal, pas de stase.

Pendant 15 jours, l’enfant soignée chez elle n’a pris que 2 grammes de salicylate par la bouche. À son entrée dans le service, on pratique une injection intraveineuse de 0,50 cgr. le matin, de 1 gramme le soir, en donnant 3 grammes par la bouche. Le lendemain, 1 gramme le matin et 2 grammes le soir par la veine et 3 grammes par la bouche. La température tombe à 37° ; les 4 jours suivants, deux injections quotidiennes de 2 grammes et 2 grammes par la bouche.

Le lendemain, la température remonte à 38°, l’enfant est très dyspnéique, pâle, avec lèvres cyaniques. Une toux quinteuse est accompagnée d’une expectoration rosée et mousseuse ; de nombreux râles souscrépitants, ronflants et sibilants remplissent les deux poumons ; le cœur bat à 140, sans irrégularité. On pratique une saignée de 150 grammes et une injection de 1/8 de milligramme d’ouabaïne. Cette injection est renouvelée dans la soirée ; l'enfant meurt dans la nuit, sans avoir présenté de vomissements, de délire, de somnolence, d’odeur chloroformique de lhaleine, les urines ne renferment ni albumine, ni acétone.

À l’examen anatomique, les poumons présentent le même aspect macroscopique et microscopique décrit dans la précédente observation. Le cœur est petit, sans dilatation ; la valvule mitrale est insuffisante et un peu rétrécie. Il s’agit d’une cicatrice ancienne, avec sclérose des valvules et des cordages tendineux ; pas de péricardite, pas de dégénérescence du myo-