CERTIFICAT

Province du Canada»

District de NOUS, soussignés ( mettez ici les qualités de ceux qui accordent le certificat ”) de la paroisse de dans le comté de dans le district de certifions par le présent que du même lieu, est une personne propre et qualifiée pour obtenir une licence pour tenir une maison d’entretien public, et détailler des liqueurs spiritueuses au lieu susdit, et a dunné le cautionnement requis par la loi des personnes qui demandent une telle licence ; et en outre que nous avons visité et connaissons la maison et les dépendances du dit et qu’il y a dans et sur icelles, lits, étable et commodités pour les voyegeurs tel que requis par la loi. Daté en la paroisse de susdite, le jour de mil huit cent