AFFIDAVIT

Province du Canada, District de

JE de la paroisse de dans le comté de dans le district de étant dûment assermenté, dépose et dis, que je suis dûment qualifié suivant les lois de cetie province, à obtenir une licence pour tenir une maison d'entretien public, et à détailler des liqueurs spiritueuses en icelle. Ainsi que Dieu me soit en aide,

Assermenté devant moi, à dans le district de , ce jour de mil huit cent