MODÈLE DE PROCÈS-VERBAL D'ENQUÊTE

PROCÂS-VERBAL d'BNQUÊTE

effectuée à le

L'autorité de police ayant appris par déclaration du 189 que le. . . 189

vers heure, dans l'établissement de (raison sociale) appartenant à la

corporation de il s'est produit un accident qui a entraîné des blessures

(la mort) pour X , il a été procédé aujourd'hui à l'enquête officielle

prévue par l'article 53 de la loi du 6 juillet 1884;

Furent convoqués à cette requête :

1° Le blessé (les ayants droit de la victime) :

2® L'entrepreneur intéressé :

3o L'homme de confiance de la corporation précitée :

40 Le représentant de la caisse de maladie :

5» L'inspecteur de fabriques :

6» Les témoins :

Se sont rendues à la convocation les personnes désignées sous les n»" 1. 2. 3. 4. et 6.

L'enquête commence par l'audition des témoins de l'accident : ceux-ci font les dépositions suivantes :

{Résumé des dépositions.)

A la suite des dépositions des témoins, l'entrepreneur formule les observations suivantes :

L'homme de confiance s'exprime en ces termes :

Des renseignements recueillis il résulte que :

(Exposé succinct des circonstances et de la nature de l'accident.)

L'accident a eu pour conséquences immédiates :

(Indication de la nature de la blessure et des parties du corps atteintes, éventuellement de la cause du décès.)

L'accident aura vraisemblablement pour conséquences durables :

(Indication et cause des atteintes pointées à la capacité de travail,)

• et

Enfin, la situation personnelle du blessé (de la victime) et de ses ayants droit est examinée. Les résultats de cet examen sont consignés ei-après :

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