I. Nom, prénoms, profes

sion, résidence (cercle ou bailliage, gouvernement, état) et domicile du bé-

néficiaire.

IL Pensions à payer :

a) Paiement à effectuer immédiatement (ajouter à la main, sll y a lieu : y com-

a) Pour la période du 189. .

au 189 Marcs Pf.

en toutes lettres

pris une somme de Marcs

pour frais de traitement).

b) Paiements à effectuer au début de chaque mois à Tensemble des personnes suivantes :

b) A partir du 1 189. . la somme

de •.

Marcs.. .Pf. . par mois, en toutes lettres

Indication des sommes à déduire :

Désignation du bureau de poste qui doit effectuer les paiements :

Verso

m. Indication des attestations dont les quittances doivent être revêtues :

Les quittances doivent être accompagnées d'une attestation, portant un timbre officiel et signée par un fonctionnaire détenteur d'un timbre et non intéressé au paiement, certifiant:

a) Que la quittance a été donnée par la personne désignée en I ;

6) Que les personnes désignées en II b étaient encore vivantes au début du mois ;

c) Que la veuve de la victime désignée en

II b sous le n^ ne s'est pas remariée depuis

le décès de son époux.

, le 189...

Le Ck)MITÉ DIRECTEUR DE LA CORPORATION DE. ..*>...« .

(Timbre) (Signature)

Recto