QUITTANCE DE PENSION

La somme de Marcs Pf.

en toutes lettres Marcs Pf .

a été touchée par moi au bureau de poste le 189. pour le mois de

A le 189 .

{Signature du bénéficiaire *) :

{Profession du bénéficiaire) : .

Il est certifié par la présente portant le timbre ci-dessous : l» Que la quittance précédente a été donnée par le nommé

de en personne.

2« * Que :

étaient vivants le i«' 189 .

3* ' Que la veuve ne s'est pas remariée depuis

le décès de son époux.

le 189 .

(Timbre)

Remarque. — i. La signature doit (Hre celle du blessé, de sa veuve ou de sa femme, de ses ascendants, si le paiement doit s'effectuer entre leurs mains, et en général celle de la personne (père, mère, tuteur, etc.) qui touche la somme à la place de l'intéressé.

2. Ces lignes sont destinées à recevoir le nom du blessé, celui de sa veuve ou celui de sa femme, celui de ses enfants, celui de ses ascendants, si le paiement est effectué entre les mains d'une autre personne (père, mère, tuteur, etc.); sinon, ces lignes doivent être annulées.

3. Cette ligne est destinée à recevoir le nom de la veuve du blessé, s'il est payé une pension de veuve ; sinon, elle doit être annulée.

FORMULAIRE D {sur papier rouge),

Corporation N®

Pièce N*»....