BULLETIN DE VOTE POUR LA DÉSIGNATION DES DÉLÉGUÉS-OUVRIERS

Sceau

t rOfficf

mp^-riai.

Corporation de

Circonscription électorale n»

Caisse de maladie (nom et siège)

Nombre des membres de la caisse occupés dans les exploitations de la

corporation

Les membres de la caisse soussignés élisent :

Comme délégués-ouvriers ' : Comme suppléants :

(Nom et prénoms, résidence et domicile de chacun des candidats désignés ci-dessous, exploitation où le candidat est occupé.)