ACCIDENT

Survenu dans la conduite du navire allemand.

Port d'attache

Numéro du navire

Nom et adresse de l'armateur (gérant

du navire)

Nom et adresse du capitaine

Corporation îles gens de mer à Hambourg.

Section N» à

Nom et adresse de l'homme de confiance

Vpyage de à.

l» Jour, date et heure de l'accidenl.

Nom et prénoms du blessé.

Occupé en qualité de (nature de l'occupation, classe d'effectif d'équipage).

Ad)-esse, âge (approximatif en années).

Si plusieurs personnes ont été atteintes par l'accident, les renseignements relatifs à chacune d'elles doivent être fournis séparément.

Causes et circonstances de l'accident.

(Donner une description aussi complète que possible de l'accident ; désigner en particulier le local dans l'intérieur duquel et le travail au cours duquel l'accident s'est produit, et, si l'accident s'est produit par suite d'un cas fortuit, le définir avec précision.)

i" En quoi consiste la blessure.'

Parait-elle devoir entraîner une incapacité de plus de IS semaines 1

D» 0« le blessé a-t-il été transi>orlé (à l'hôpital, à bord d'un navire ou dans son domicile' ?

6° Caisse de maladie à laquelle appartient ta victime.

Témoins de l'accident (nom et adresse des témoins et éventuellement nom du capitaine du navire à bord duquel se trouvent les témoins).

» L'accident a-t-il été l'objet d'un rapport de mer'f Si oui, oUY

9° Observations (par exemple indication de mesures à prendre pour éviter le retour d'accidents analotrues .

Certifié conforme à l'original (page de l'annexe du journal de bord.

de la liste d'accidents).

Déclaration de l'accident ci-dessus relaté est adressée

à l'autorité maritime au consulat) de

à l'autorité de police locale de

au Comité de la section N». . . de la corporation des gens de mer à. . à l'homme de confiance à

le.

(Nom et qualité du capitaine.)

Observatioss.

I. En vertu de l'article 57 de la loi sur l'assurance des gens de mer contre les accidents et des instructions formulées par l'Office impérial, tout accident par lequel une personne occupée sur le navire est, au cours du voyage, tuée ou blessée dans des conditions qui entraînent la mort ou une incapacité de plus de trois jours, doit être inscrit sur le journal de bord et décrit sommairement dans une annexe de ce journal.

[Les quatre derniers alinéas de l'article 57 sont reproduits à cette place.]

II. Aux termes de l'article 41 des statuts de la corporation des gens de mer, dans tous les cas désignés au 1, une copie de cette inscription doit être en outre, adressée : a) au Comité de section, et b) à l'homme de confiance du port d'attache.

III. Aux termes de l'article 118 de la loi sur l'assurance des gens de mer contre les accidents, les capitaines, qui ne s'acquittent pas ou ne s'acquittent que tardivemeut dos obligations qui leur incombent en matière d'inscription des accidents sur le journal de bord, d'établissement de la liste des accidents et de communication des inscriptions et déclarations, sont passibles d'une amende de 300 marcs que peut leur infliger le Comité de la corporation.