Pensions à payer

a) Paiement à eB'ectuerimraédiatement (ajouter à la main, s'il y a lieu : y com-

a) Pour la période du 189 . .

au 189 Marcs Pf .

en toutes lettres

pris une somme de Marcs

pour frais de traitement ,.

b) Paiements à effectuer au début de chaque mois à l'ensemble des personnes suivantes :

b) A partir du 1 189. . la somme

Marcs. . .Pf. . par mois, en toutes lettres

Indictio 1 s si ' d' 1 '

Désignation du bureau de poste qui doit effectuer les paiements :

Verso

m. Indication des attestations dont les quittances doivent être revêtues :

Les quittances doivent être accompagnées d'une attestation, portant un timbre otficiel et signée par un fonctionnaire détenteur d'un timbre et non intéressé au paiement, certifiant :

a) Que la quittance a été donnée par la personne désignée en 1 :

h) Que les personnes désignées en II 6 étaient encore vivantes au début du mois;

c) Que la veuve de la victime désignée en

II b sous le n" ne s'est pas remariée depuis

le décès de son époux.

le 189...

Le Comité directeik de l.\ Corpobatio.n de

;Timbre) (Signature)

AS.^IU.\.\(:K CONTHli I.KS ACCIDENTS

Recto

IXIK.MI I.AlUli 1!

Cl)UI-llll.\TIO.N N° .

l'iocc N"

OnORE DE PAIEMENTS EFFECTUES EN UNE FOIS