TOT^L

A le 1S!I .

Le Comité 1)Iuectki.ii «r. la cohi'oiiation

(Timbre) (Sij^nature)

Désignation du liurcau de poste qui doit cUcctuer les paiements :

l.a r/iiillnnce est au iierso.

La siiiuuic ci-coiitrc de Marcs Pt.

en toutes lettres Marcs Pf.

a été touchée par moi au bureau de poste.

A le 189 .

[Signa liire du bénéficiaire) :

{Pi-ofession du bénéficiaire)

11 est certifié ' par la présente, portant le timbre ci-dessous, que la quittance précédente a été donnée par le nommé

en personne.

A le 189

[Timbre)

1. L'attestation doit porter un timbre officiel et être établie par un fonctionnaire ilétenteur de ce timbre et non intéressé au paiement.

La légalisation de la signature est inutile :

a, Si la quittance porte un timbre officiel et est donnée par une autorité publique ou par un fonctionnaire ilétenteur d'un timbre officiel ;

b) Si ta corporation ou l'autorité dont émane l'ordre de paiement a déclaré ne pas exiger la légalisation de la signature lors de l'établissement de cet ordre.

130 ASSURANCE Di.MKK I.KS ACCIDENTS

FOHMl I.AIUE C

ConpoRATinx N»

(JLITTANCE DE PENSION

La somme de .Mares Pf.

en toutes lettres Marcs Pf.

a été touchée par moi au bureau de poste le 189. pour le mois de

A le 189 .

{Siymitiire du béiié/iciaire ') {Profession du bénéficiaire) :

11 est certifié par la présente portant le timbre ci-dessous : 1° Que la quittance précédente a été donnée par le nommé.

de en personne.

2» - Que :

étaient vivants le l'^ 189 .

3° ' Que la veuve ne s'est pas remariée depuis

le décès de son époux.

le.

(Timbre)

Remarque. — 1. La signature doit être celle du blessé, de sa veuve ou do sa femme, de ses ascendants, si le paie-mext non s'eki'kctlf.r entre leurs .mains, et en général celle de la personne (père, mère, tuteur, etc.) qui touche la somme ;i la place de l'intéressé.

2. Ces lignes sont destinées à recevoir le nom du blessé, celui de sa veuve ou celui de sa femme, celui de ses enfants, celui de ses ascendants, si le paiement est effectué entre les mains d'une autre personne (père, luére, tuteur, etc.); sinon, ces lignes doivent être annulées.

3. Cette ligne est destinée à recevoir le nom de la veuve du blessé, s'il est payé une pension de veuve ; sinon, elle doit être annulée.

FORMULAIRE D {sur papier rouge).

Corporation N°

Pièce N»