DECLARATION

proscrite par l'arliclo 11 de la loi ilu G juillet lS8-'i.

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OBSERVATIONS

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(Signature île l'auteur légal de la déclaration).

1. Indiquer ici la nature de l'industrie à laquelle est aO'ccté l'établissement : s'il y a plusieurs branches d'industrie, l'industrie principale doit être soulignée.

2. Indiquer ici le mode de travail (travail manuel, travail mécanique, travail à la vapeur, au gaz, au vent, etc.).

ASSURANCE CONTItr; LES ACCIDENTS

KOKMII.AIHE

pour la liste des exploitalions assujetties qui doit rtrc drcssrp par raulurllc'-

administrative en vertu de l'art. Il (g i) ilc la loi du fi juillet 1881.

Groupe : État :

Classe : Ressort de l'autorité adiiiini.stralive supùrieun' :

Ordre : Ressort de lautorité administrative iurc-rieure ;.