ITALIE FEUILLET BLANC
Partir l-A). VERSEMENTS EFFECTUÉS PAR OU POUR L'ASSURÉ
Date Je chaque versement.
Montant du versement en lettres.
Montant
du versement
en chiffres.
Signature
de l'employé qui a reçu
le versement.
Timbre pour chaque versement.
Jour.
Moi*.
Année.
Lires.
Cent.
Total
Total
Total
Total
Total à reporter
TABUtàU Compte individuel de ftsrari
i\„u>: WB). VKttSKMims KTOCT1 i
Pin ou poxiiL i. A--r;ht <-l honjfi calions rllM,s| !lMi^
Montant total, au
■ i.''l.n> da r.imu'i',
<l<!* ^ Hl'I-fllH-ïl i - .
di*s parla
.ji- ! Il I I I > l.l I 1 * ■ '
CWTW]HHldllllle!l
ci du« iatériti.
tffoctoaâ
rjhiM-i».
LnLérâLa de fauutW;
I r a et 6,
Pari de
iiiiilu 'li[i'- ,il LriLu+'M?
par an.
Pairtifc 11. SUBVUMIUSS l*E U ÊMgl
Anofas
di'-liut de r*niwV
lies !mbvenlioti«,
des pari*
de routuaJiL*
roi-r*»pàiidajQli>*
el de* inlêr*K
DE COULEUR N» Série 1«. - Rôle de la mutualité.
NALE