L. . . . soussigné

né le

originaire de

profession

domicilié à • rue iV»

demande — après avoir pris connaissance de la loi du 29 mars 1898 — à contracter auprès de la Caisse cantonale d'assurance populaire ayant son siège à Neuchâlel :

une Assurance au décès (Classe A) au capital de Fr

Le capital assuré no peut Atrc inférieur à 100 francs, ni excéder 5.000 francs. Il est payé au décès de l'assuré à ses héritiers ou ayants droit. Les primes sont payables jusqu'au décès.

une Assurance de rente viagère (Classe B) de Fr par mois.

Lob rentes assurées ne peuvent descendra au-dessous de 30 francs ni excéder 100 francs par mois.

Kilos sont payées dès que l'assuré atteint l'Age de 60 ans. Les primes sont payables jusqu'à 60 ans.

une Assurance mixte (Classe C) au capital de Fr

Le capital assuré ne peut être inférieur A 100 francs, ni excéder 5.000 francs.

Il est payé à l'assuré dès qu'il atteint l'Age de 60 ans.

S'il vient i mourir avant d'avoir atteint cet Age-là, ses héritiers ou ojants droit touchent immédiatement le capital.

Les primes sont payables jusqu'à 60 ans, ou jusqu'au décès s'il survient auparavant.

r . n'est pas encore * . . . -, . . „

L.. soussigné.. r . , , . à assuré., à la Caisse cantonale d assurance populaire. (Police. . . ATo ).

Observations. — Les candidats aux assurances des Classes A et C sont appelés à fournir un certificat médical délivré par un médecin autorisé à pratiquer dans le canton.

Ce certificat est payé par l'Institution.

Toutefois, si le candidat ne donne pas suite à sa demande, il s'oblige à rembourser les frais de cet examen (art. 26 de la loi).

Les sommes assurées auprès de la Caisse cantonale d'assurance populaire sont incessibles jusqu'à concurrence d'un capital de 1.000 fr. et d'une rente annuelle de 600 fr.