XV

Expansion propre des artères démontrée par l'observation clinique. .

Mais que le désordre naisse du sein même de cette m; chine vivante qui porte en elle le principe de sa destru' tion, et la rupture de l'harmonie va trahir les secrets c Tordre. Ce qu'on croyait passif et dépendant montrera se activité et son indépendance. L'artère, ce tube inerte e apparence, au moins dans sa dilatation, va déployer dai

0 mouYement une telle activité, qu'elle remplira les foncions d'un cœur accidentel, ou qu^elle ne consentira pas à , dilater sous rinûuence d'une très forte contraction du œur, etc. Elle se souviendra, si je peux ainsi dire, de son ,remier état, et semblera retrouver les propriétés plus uergiques qui la caractérisaient dans les premiers moments ,> son existence, lorsque les forces de l'appareil circulaoire jouissaient de moins d'unité et formaient une réunion le pièces organiques moins fortement reliées par un centre mique.

On doit se souvenir, en effet, que la maladie a la pro- )riété de faire descendre l'organisme à un type inférieur ; l'y reproduire les traits généraux des êtres moins élevés lans la série, ou des fonctions provisoires par lesquelles

1 passé Tembryon.

Ceci me conduit à une explication devenue nécessaire i|)our compléter ma démonstration, et donner leur véritable i^aleur à certaines expériences très curieuses dont la phyiologie s'enrichit depuis quelque temps.

Cl. Bernard coupe les nerfs ganglionnaires qui se rendent à une partie ; et aussitôt, les artères et les capillaires de cette partie se dilatent, entrent dans une plus grande activité; une congestion très aiguë s'y développe, et enfin une véritable inflammation. Qu'en conclut-on? Que la glande sous-maxillaire, par exemple, privée de l'influx nerveux du grand sympathique et Uvrée à la seule action cérébro-spinale, a perdu son équilibre physiologique, et que l'orgasme vasculaire, les symptômes inflammatoires qu'on observe dans ce cas, sont tout simplement

CIRCULATION DU SANG, la marque d'une excitation normale plus grande causée par un défaut d'antagonisme nerveux.

Il est impossible d'être plus près de la vérité, sans être dans la vérité. L'explication de Cl. Bernard est entachée de physiologisme. J'appelle ainsi le système qui consiste à croire que la maladie n'est qu'une déviation accidentelle et tout extérieure de la santé, une pure modification de l'état physiologique sans racine en nous, d'où il résulterait que cet état physiologique est par lui-même inaltérable et parfait, ne tirant pas de son fonds les principes ou causes premières de ses maladies. L'éminent professeur du Collège de France a déclaré, en effet, dans une solennelle leçon d'ouverture de son cours (novembre 1858), que les maladies ne sont que des modifications extérieures et accidentelles de l'état physiologique. C'est à peu près nier la maladie. Cela exphque pourquoi Cl. Bernard ne craint pas de substituer sa médecine expérimentale à la médecine naturelle ou chnique.

Et pourtant, il est trop vrai que l'organisme recèle en lui les éléments ou les principes actifs de ses altérations ; qu'il y a^ dès lors, une pathologie, science des maladies, que la physiologie éclaire, mais qu'elle n'enseigne pas. Cette science, la pathologie, a son expérience propre, ses matériaux et son champ d'observation, où la physiologie la plus pénétrante ne peut ni deviner, ni prévoir d'après les lois de la santé. La pathologie forme un domaine à part de la physiologie. Entée sur elle, elle en est distincte par des faits propres, comme les maladies forment un mode spécial et parasitique d'existence greffé sur ce qu'on appelle la santé et qui y puise ses éléments. Il en résulte

Pue les perturbations de l'ordre physiologique ne sont imais que l'occasion du développement des maladies et on leur cause même. Par exemple, l'excitation extérieure 'un organe par le calorique, l'électricité, etc., ou sa déilitation par le froid ou par la section des nerfs qui animent, ne sont pas la cause immédiate des désordres

i athologiques qui peuvent suivre l'action de ces modificaîurs : elles n'ont fait que favoriser l'évolution des proriétés morbides inhérentes à tout tissu vivant et à toute umeur.

On en a la preuve dans le développement spontané des laladies proprement dites qui forment un règne surnuléraire et contre nature à côté des trois règnes naturels, e règne est composé d'existences parasitiques qui naissent u sein des organismes sous la forme d'altérations déterlinées et se substituent pendant un temps plus ou moins )ng à la vie normale, soit qu'elles doivent la détruire, soit ue les éléments sains de l'organisme doivent l'emporter jr ses éléments malsains ou morbides, et rétablir la mté.

Celle-ci n'est donc qu'un état relatif et imparfait d'équibre et de bien-être que le physiologiste suppose^ mais u'il n'a jamais observé.

Or, quelqu'innombrables que soient les manières d'être lalade, quelque multiphées et distinctes que soient les iverses espèces de maladies — et je n'ai pas à m'occuper :i de leurs différences spécifiques — elles ont pour caractère commun l'irritation. Ce mot fait naître dans l'esprit ' idée de faiblesse et d'excitation réunies dans une partie Itérée ; altérée, c'est-à-dire vivant d'une vie autre, suivant

la force du mot alter. Une partie irritée est donc tout à la fois altérée, faible et plus excitable. Elle est plus faible malgré les apparences d'excitation qu'on y observe, car elle est moins apte à remplir ses fonctions, elle est frappée d'impuissance et marche à sa destruction. Elle est excitée et semble déployer plus de vie, car toutes ses propriétés sont exaltées, violentes même, mais d'une excitation malsaine^ autre que l'excitation saine et physiologique qui favorise l'accomplissement des fonctions. La vie et l'organisation y sont évidemment dégradées et inférieures, quoique plus actives dans cet ordre nouveau qu'elles ne l'étaient quelques instants auparavant dans l'ordre physiologique.

11 y a donc dans l'irritation comparée à l'excitation saine et physiologique trois choses : altération, ou mode d'existence autre et parasitique ; faiblesse, ou type inférieur de vitalité et d'organisation ; excitation ou exaltation des propriétés organiques inférieures et altérées.

Telle est la maladie indépendamment des altérations, des faiblesses et des excitations particuHères, c'est-à-dire indépendamment des diverses espèces d'irritations particulières qui distinguent et spécifient chaque maladie. On voit que Brown et Broussais avaient tort et raison tous deux, et que l'erreur de chacun a été de croire que l'irritation et la faiblesse s'excluent. Elles s'excluent dans l'ordre physiologique, mais dans la maladie elles sont nécessairement fondues en un seul mode d'existence nouveau. Or, jamais on ne fera de cet état nouveau une déviation superficielle et tout extérieure de l'état physiologique si celuici était parfaitement naturel et foncièrement sain.

Nous pourrons mieux apprécier maintenant la nature et

CLINIQUE DES MALADIES DU CœUR. m

le sens des modifications que les maladies spontanées ou lartificiellemeut excitées par les expérimentateurs, produisent dans les vaisseaux sanguins.

Deux ordres de nerfs se rendent à une artère et animent avec elle la circulation d'une partie donnée. On coupe un 'de ces nerfs, les vaisseaux se dilatent, la partie se congestionne, une inflammation se produit. Si on coupe l'autre nerf, c'est au contraire une contraction des vaisseaux qu'on obtient, une circulation plus rapide, en un mot, un (antagonisme de l'effet causé sur les vaisseaux dans la première expérience. On en conclut que deux ordres de nerfs sont nécessaires pour maintenir les vaisseaux dans cet état de mouvement moyen, ou de contraction et de dilatation normales qui assurent l'état physiologique ; cela jest possible, mais on ajoute que l'inflammation n'est autre ? chose que cette rupture d'antagonisme physiologique. Ici commence l'erreur. On ne prend pas garde, en effet, que la section d'un nerf n'est pas plus une maladie que ne l'est un scalpel. Or, les inflammations dont s'occupe la médecine naissent d'elles-mêmes ou spontanément dans la profondeur des tissus, sans aucune intervention du bistouri. iLa maladie tient lieu de celui-ci. Cette cause invisible, interne, spontanée, c'est la maladie même, et toute la 1 suite de ce premier moment qui n'est pas un bistouri ne sera que l'évolution de cette « épine métaphorique ». On voit donc que la physiologie laisse la pathologie tout entière, et que le scalpel n'empêche pas la maladie.

On peut exciter ou affaiblir la force circulatoire d'une partie, dans de certaines hmites, sans sortir nécessairement pour cela de l'état physiologique. Alors, l'excitation n'est

encore qu'en plus ou en moins, elle n'est pas autre, elle n'est pas altérée ; il n'y a pas encore irritation ou excitation morbide. Mais à un moment donné qui varie suivant les susceptibilités morbides individuelles, l'irritation commence ; novus rerum nascitur or do. La sensibilité, et c'est autre chose, se pervertit ; la chaleur animale et la circulation s'altèrent, et le sang avec elles ; la nutrition se déprave, les tissus sont plus fragiles et plus destructibles, les sécrétions se vicient, d'autres produits inconnus dans l'ordre physiologique se forment, etc., etc., la partie enflammée constitue un petit organisme d'un ordre inférieur, greffé sur l'organisme sain, vivant à ses dépens, se l'assimilant quelquefois lorsque le principe qui lui a donné naissance est général, profond, diathésique, comme on dit ; assimilé par l'organisme, au contraire et, s'éteignant là oii il s'est produit, lorsque le sujet est sain, et que la cause qui l'a altéré est locale.

Quoi qu'il en soit, l'irritation, qui est l'expression morbide commune de l'organisme, développe dans les parties qu^elle affecte, et dans les vaisseaux oii nous devons nous borner à l'étudier, des phénomènes très propres à isoler leurs forces particuhères absorbées par l'action du cœur lorsque tout fonctionne réguhèrement.

Ce qui caractérise alors l'action des vaisseaux, c'est un mélange d'excitation et de faiblesse combinées dans des proportions infiniment variées.

La fièvre, l'inflammation, l'hémorrhagie, sont les trois affections dans lesquelles la maladie met le mieux en évidence les forces propres des vaisseaux en les soustrayant pasragèrement à l'action hiérarchique de leurs centres.

§ XVI

Encore le dicrotisme du pouls.

J'ai déjà parlé du pouls dicrote ou redoublé dans les fièvres et de l'explication plus qu'insuffisante, même à leur point de ^'ue, que les mécauicistes ont donnée de ce fait considérable. Est-ce plus de force, est-ce plus de faiblesse que r artère montre alors ? Je réponds qu'elle déploie plus d'activité, mais dans un mode de vitalité inférieure. Elle a moins de force physiologique et plus de force morbide ; elle vit autrement, elle est altérée. Le dicrotisme n'existe jamais, dit-on, à l'artère crurale. Les radiales seules le présentent. Je nie le fait. Quand le pouls est très redoublé au poignet, on est sûr de le trouver tel au-dessous de l'arcade crurale, mais à un degré beaucoup moins marqué. C'est une observation que je fais tous les jours. Que devient alors l'explication tirée du choc en retour qu'éprouverait la colonne de sang eu se brisant contre l'éperon de bifurcation des ihaques primitives?

Pourquoi, si cette théorie était exacte, le pouls redoublé caractériserait-il telle espèce de maladies plutôt que telle autre, toutes choses étant égales d'ailleurs du côté de la force d'impulsion du cœur? Il est remarquable, en effet, que dans les affections où ce pouls est le plus marqué, le cœur n'a lui-même qu'une fausse force, une force morbide, un mouvement vital évidemment altéré. Ainsi, ses battements ont de l'éclat, de l'étendue, et annoncent pourtant un cœur faible et relâché ; ils sont eux-mêmes affectés

d'un dicrotisme que l'oreille exercée perçoit bien ; très souvent aussi les bruits eux-mêmes sont modifiés el morbides. 11 est commun qu'ils se transforment en un ])riiitde souffle très court, tous indices d'une irritation, c'est-à-dire d'une excitation morbide avec faiblesse. Le pouls est en harmonie d'action pathologique avec le cœur. L'impulsion de celui-ci est réellement plus faible, tandis que pour justifier l'explication mécanique que je combats, elle devrait être plus forte, et pouvoir être produite à volonté dans rétat physiologique, ce que je défie les mécanicistes d'exécuter.

On convient qu'une des conditions du dicrotisme artériel, c'est un certain degré de faiblesse et de relâchement des parois du vaisseau. J'en tombe d'accord, mais ce fait condamne en dernier ressort la théorie mécanique du pouls redoublé. Pourquoi, en effet, cette énergie accrue, ce pouls qui bat plus largement et deux fois pour une seule systole cardiaque, si les parois du vaisseau ne sont que plus flasques et moins toniques, surtout si l'action impulsive du ventricule gauche est elle-même plus molle et ne jouit que d'une énergie morbide? On greffe une propriété organique et vitale, lacontractilité, sur une propriété inorganique et inerte, l'élasticité; puis on imagine un affaiblissement de celle-ci avec une augmentation de force physiologique. De sorte que l'élasticité serait malade et affaiblie, et la contractihté plus saine et plus robuste. Qu'est-ce que cela signifie? Allons au ht du malade, Yoyons les faits et nous le saurons.

Un individu est affecté de fièvre typhoïde. C'est la maladie où l'on observe le plus fréquemment le pouls dicrote

et au degré le plus prononcé. Quel est le caractère général des transformations et des altérations que cette maladie imprime aux tissus et aux organes? Prenons pour type la forme inQammatoire putride où l'ataxie est toujours plus ou moins menaçante, cette forme qui a mérité à la maladie le nom très juste de fièvre typhoïde.

Ce qui domine au cerveau, c'est la stupeur avec excitation morbide ou altérée traduite par l'agitation et le délire. Dans les muscles, c'est encore la stupeur combinée avec un état crampoïde particulier qui tient le tronc dans une rigidité telle, que les malades ont la plus grande peine à se mettre sur leur séant, plus encore à cause de cette rigidité qu'en raison de l'adynamie. Les soubresauts des tendons sont une autre preuve de l'existence de cette faiblesse irritable. Les muscles sont-ils alors relâchés, physiquement parlant, comme on l'entend des artères? Non, car ils sont dans un état de tonicité et de contracture. Sont-ils, pour cela, plus valides et plus forts? Non, car la force, pour un organe, c'est son aptitude fonctionnelle; sa force, c'est la plénitude de ses instincts. Quand on presse un muscle typhoïde, on \oit la fibre se contracter partiellement et former des nœuds et des cordes très saillants qui persistent d'autant plus que le muscle est plus malade.

Cette contraction partielle est une irritation, symptôme de faiblesse et d'altération. Un muscle \igoureux et sain n'en est pas capable, mais il est capable de remplir sa fonction, tandis que le muscle qui peut se contracter ainsi indépendamment de l'inQuence cérébrale, et qui semble par là manifester plus de force, ne fait preuve que d'irritation, c'est-à-dire d'une force malsaine et anarchique. Il

marche à la désorganisation des mouvements comme son tissu à la dissolution nutritive, comme sa circulation particulière à une indépendance funeste de l'action circulatoire et hématosique centrale.

Les artères présentent dans leur genre bien de l'analogie avec cette faiblesse irritable et ataxique des muscles locomoteurs. Le pouls redoublé n'est pas autre chose.

Pour moi, ce phénomène n'est qu'une exagération vicieuse et morbide des mouvements propres de l'artère. Aucune cause physique n'y préside. On ne peut pas plus l'expliquer mécaniquement que la circulation et le développement de la fièvre, en tant qu'elle se manifeste par l'appareil circulatoire. Qu'est-ce que celle-ci, sinon une circulation nouvelle et altérée substituée à la circulation saine et physiologique ? Or, comment s'est formé et comment procède l'appareil de cette fonction? par génération et évolution. Ainsi de la fièvre^ circulation parasitique greffée sur la circulation saine. Chaque espèce de maladie y développe un mode d'existence particulier et y révèle des propriétés que le physiologiste devrait s'apphquer à saisir parce qu'elles accusent des forces qui, absorbées dans l'unité parfaitement hiérarchique de la fonction à l'état sain, disparaissent alors pour ne laisser voir que l'action du pouvoir exécutif central.

La maladie dissocie ces éléments actifs de la fonction, et d'autant plus qu'elle est plus grave, parce que plus elle est grave, plus elle dégrade l'organisme, et ramène les rouages animés qui le constituent, à l'état d'indépendance et de décentralisation qui caractérise les organismes inférieurs et qui a marqué les diverses phases du développe-

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ment de l'embryon humain. Et, chose bien digne de remarque, la lièvre affecte et gagne soit les divers appareils de Téconomie, soit les diverses parties d'un même appareil dans l'ordre de leur développement embryonnaire. On n'a qu'à assister avec une attention profonde à l'invasion de la fièvre et surtout sentir avec intelligence cet état se former en soi, pour se convaincre qu'il évolue des fonctions les plus élémentaires et les plus générales vers les plus particuhères, et qu'il se résout dans un ordre inverse.

Pour peu qu'on y réfléchisse, on comprendra l'impossibilité du contraire.

Quel rapport y a-t-il entre des faits de cet ordre et les faits de l'ordre mécanique qu'on invoque pour exphquer les phénomènes fébriles de l'appareil circulatoire ? Le sang est gravement altéré dans la fièvre typhoïde, et par conséquent, la sanguification, fonction essentiellement liée aux mouvements vasculaires qui sont des mouvements sanguificateurs. Je le répète, les mouvements propres et spontanés de toutes les parties de l'appareil circulatoire sont nécessaires à l'hématose. Le sang ne peut pas être altéré sans que les mouvements de son appareil formateur ne le soient. Réciproquement, ceux-ci ne peuvent pas être affectés sans que le sang lui-même ne prenne part à cette affection. Cela ne s'est jamais vu, cela ne peut pas être.

Chaque maladie, chaque fièvre modifie le sang et les mouvements du sang à sa manière. Le choléra les resserre €t les contracte ; la fièvre typhoïde leur imprime une expansion morbide plus grande et un redoublement d'action tels^ que Tarière, indirectement excitée par fimpulsion du cœur produite directement par Taction propre de

l'artère qui répète d'elle-même, quoique moins énergiquement, le double mouvement qu'elle a d'abord exécuté sous rinfluence centrale immédiate, opère deux diastoles pour une systole cardiaque. On dirait d'un cœur prolongé et spontanément répété partout dans les vaisseaux. Il est évident qu'alors, les forces circulatoires tendent àse décentraliser et à se répandre partout pour se mettre en rapport d'altération avec l'état général des circulations capillaires et de la nutrition livrées elles-mêmes à des mouvements tluxionnaires anormaux et indépendants, à des congestions et à des liétérogénies qui créent partout des centres circulatoires accidentels.

Sera- t-il jamais possible à Ja physiologie expérimentale d'instituer des expériences aussi capables que celles que nous fournit ici spontanément la nature, de mettre en relief et d'analyser les forces nombreuses et si admirablement unies qui accomplissent la circulation, et le pouls redoublé des fièvres graves ne met-il pas hors de doute l'expansion active des artères? Les mécanicistes et les éclectiques sentent bien que, si cette propriété était dé- ^montrée, tout leur système croulerait. Aussi imaginent-ils pour la nier des exphcations désespérées. Vains efforts ! on la touche du doigt dans le pouls redoublé des fièvres, qui domine et réforme la théorie de la circulation du sang, qui introduit dans la physiologie des principes révolutionnaires, et montre les artères de l'homme ramenées par l'acte dégénérateur de la maladie, au rôle passager des cœurs multiples et Yasculiformes que les crustacés ont jusque dans la queue et les pattes.

11 faut que le sang soit bien dégradé pour que les vais-

CLINIQUE DES MALADIES DU Ca-:Ull. 137

vaux descendent à cet état. Et, en effet, le pouls redoublé ,oît eu raison directe de l'altération du sang! J'ai pu uivre ces dégéuérations dans les angines sidérantes qui .ssolvent le sang à >ue d'œil et terrassent leur homme en eux jours. On peut ^oir le pouls se former mollasse et icrote en quelques heures, puis les vibrations soufdantes t musicales des artères trahir l'altération simultanée du aug. Ces deux faits sont toujours ensemble. On appelle ela un empoisonnement, tant on a besoin de tirer la maadie du dehors et de n'en pas comprendre l'origine inerne. Or, chose remarquable, le pouls cordiforme est l autant plus prononcé qu'on tâte l'artère plus près des ^xtrémités. Ne sait-on pas que plus une artère approche de ;on terme ou des ^'aisseaux capillaires, plus son action )ropre augmente, et qu'elles en jouissent d'autant moins ju'elles sont plus immédiatement soumises à l'action du œur? Leur structure le prouve aussi bien que leur activité, car les fibres musculaires y sont plus abondantes vers a périphérie que vers le centre.

N'est-ce pas la raison pour laquelle l'artère crurale, très jistante encore de son terme, a une tension plus uniforme et contracte moins facilement le redoublement cordiforme que la radiale et la tibiale postérieure plus près des capillaires et du blastème, et jouissant par cela même d'une plus urande somme de mouvements propres. Ou ne doit pas oubUer, que de même que les vaisseaux capillaires de chaque organe ont des dispositions différentes en rapport avec la nature de ses fonctions, l'artère principale de chaque organe a aussi une force, un degré de tension, une action particulière et des mouvements propres eu rapport avec la

ualure et les fonctions de ce département circulatoire Il n'y a jamais de rapport mathématique entre la tension du cœur et celle de l'artère crurale. Ou peut ajouter que ce rapport varie constamment entre l'impulsion cardiaque et l'impulsion artérielle de chaque organe. C'est que l'artère principale de chaque organe modifie et s'approprie le sang et le mouvement cardiaque qui le lui envoie. D'où cela vient-il, au point de vue mécanique? Comment à un tel point de vue pourrait-on soutenir cette vérité, que la circulation générale est une réunion de circulations et de sanguifîcations partielles très diverses reliées et régularisées par le cœur?