XXIII

Théorie vitaliste ou organo-génésique des brdits du cœur.

Ceux qui appellent morbides les bruits du cœur malade, ont raison sans doute, mais je crains bien que ce soit sans le savoir. Par bruits morbides, ils ne veulent pas dire autre chose que bruits anormaux indiquant l'existence d'une lésion anatomique du cœur, comme la matité du thorax à la percussion indique un épanchement de liquide dans la plèvre.

Mais il y a ici cette différence assez considérable, je pense, que la matité du thorax est un fait physique qui persiste sur le cadavre; et les bruits morbides du cœur.

des bruits vivants qui cessent avec la vie. On les en abstrait pourtant et on les explique alors comme si on les produisait sol-même, physiquement, à la manière d'un bruit obtenu par la percussion. On ôte au cœur la vie et la maladie pour lui pouvoir faire des mouvements et des symptômes physiques. Aussi, qu'est-ce que l'observation d'une affection du cœur dans nos cliniques? Une autopsie, ni plus ni moins. Je ne connais rien de moins médical et de plus savamment puéril.

Si les bruits morbides du cœur sont physiques, la maladie aussi, c'est-à-dire qu'il n'y a pas de maladies du cœur. Alors, pourquoi ces bruits morbides? Voyez le bon sens du langage : il est plus fort et plus vrai que vos théories. En parlant des bruits de percussion, les a-t-on jamais appelés morbides ?

Pour moi, je prends le cœur comme me l'offre mon malade. Je n'ai jamais vu l'archée suprà cardiaque, que supposent les théories de l'École, concentrant en lui seul la vie de l'appareil circulatoire, posté dans le cœur à la manière d'un mécanicien dans sa machine, et le manœuvrant comme une pompe. Je me contente de croire tout simplement que les mouvements spontanés du cœur, producteurs des bruits de cet organe, ne sont pas physiques, puisqu'ils sont spontanés, mais qu'ils sont organiques ou vitaux, et je dis bruit morbide du cœur comme je dirais mouvement ou contraction morbide en parlant d'un muscle convulsé, comme je dis chaleur morbide en parlant d'une chaleur inflammatoire ou fébrile, froid morbide en parlant d'un frisson, etc.... Alors ces bruits cessent d'être, à mes yeux, les signes physiques d'une

lésion physique, ils sont les symptômes d'une maladie, ou la maladie même agissant et parlant, si j'ose ainsi dire.

Ce n'est pas trop ici de quelques développements.

Je le répète : il n'y a rien de physique dans les bruits sains du cœur, rien de physique dans ses bruits morbides. Les uns et les autres sont immédiatement Ués aux mouvements sains ou morbides du centre circulatoire. C'est une erreur que de les concevoir comme l'effet propre et mécaniquement explicable des altérations physiques que les maladies produisent dans la structure de l'organe, telles que rétrécissements des orifices, insuffisances de leurs valvules, rigidité des bords et des surfaces parcourus par le sang, densité plus ou moins grande de celui-ci, etc. Ces altérations peuvent modifier le timbre des bruits du cœur, mais elles ne les produisent pas.

Un phénomène est physique quand et parce que sa cause est elle-même de l'ordre physique ; et il est organique ou vital, quand telle est aussi sa cause immédiate ou sa nature.

Je frappe du poing ma table, et je produis un bruit de l'ordre physique. Pourquoi de l'ordre physique ? Parce que cette vibration sonore, quoique occasionnée par une action organique, est un effet produit à l'extérieur dans le domaine physique sur un corps inerte ; que la contraction musculaire n'est de ce bruit que la cause éloignée, et que la vibration d'un corps sans vie en est la seule cause immédiate.

Mais un autre bruit accompagne essentiellement ma contraction, et celui-là n'est pas un bruit physique, parce que la vibration ou le mouvement qui le produit n'est pas

physique. C'est un bruit de l'ordre physiologique, un bruit organique ou vital. C'est le bruit organique, très facile à percevoir, que les muscles de mon bras ont produit en frappant ma table. Je défie qu'on mesure mathématiquement ce bruit comme les physiciens mesurent les vibrations d'une corde. Un bruit de ce genre sortant d'un cœur malade est, pour moi, un acte morbide appréciable ou un symptôme, au même titre que la chaleur fébrile; que le spasme ou mouvement morbide évident avec qui s'identifie ce son ; que les innombrables espèces de pouls ; que les expressions si vivantes et si peu mécaniques de la face, et pour rapprocher les exemples par leur nature, ' que les ahérations si variées du timbre de la voix dans les maladies. Les bruits morbides du cœur sont les cris du cœur malade. Il n'y a là que la moitié d'une métaphore. ; Hé bien, les sons vocaux ne sont-ils pas physiologiques et vivants ? En connaît-on une théorie physique ?

Je sais ce que les changements physiques survenus dans la structure de quelques-unes des parties du cœur malade,. I ajoutent de secondaire à ces bruits, timbre, intensité, siège, fixité, etc.. Vraiment, personne n'ignore les coïncidences plus ou moins exactes de telle ou telle de ces à altérations physiques avec tel ou tel de ces bruits. Je les indique tous les jours à mes élèves, mais en pathologiste et non en physicien. J'ai ainsi l'avantage de ne pas faire un diagnostic sans rapport avec ma prognose, de le fondre en elle-même, comme cela doit être, et d'avoir moins souvent des démentis posthumes aussi exacts que les autopsies anticipées que nos auteurs nomment des. diagnostics.

Je les invite à me montrer une des quelques vingt théories mécaniques des bruits du cœur qui tienne devant la Clinique... Il y a en elles un vice radical qui les juge. Presque toutes dérivent les bruits morbides d'une autre cause que les bruits normaux; et toutes attribuent les bruits inorganiques ou nerveux à une autre cause essentielle que les bruits symptomatiques des lésions organiques. Pour moi, je crois qu'il n'y a qu'un principe pour ces trois variétés de bruit. Ils sont tous des bruits vitaux, des bruits de contraction ou de spasme. Les bruits morbides sont de simples altérations des bruits sains ou physiologiques, et les bruits avec lésion cadavérique de simples modifications des bruits névrosiques. Donc, qu'ils soient symptomatiques d'affections sans lésion physique, ou symptomatiques d'affections qui ont modifié physiquement la texture des parties oii ils se passent, la nature de leur cause est essentiellement la même.

Laënnec appelait nerveux les bruits de la première catégorie, et il avait raison. Aussi, la médecine exacte n'eutelle pas, de son vivant, assez de persifflage pour cette expression de Laënnec. Elle ignorait que ces bruits, que j'aime mieux nommer spasmodiques à cause de l'idée de mouvement vital que ce mot fait naître, sont des signes vivants ou des symptômes, et non des signes inertes comme ceux fournis par le palper et la percussion. Les bruits morbides du cœur révèlent, en effet, immédiatement et en eux-mêmes un état morbide particulier de la vie de l'appareil circulatoire, sang et vaisseaux essentiellement unis.

Ou les mouvements du cœur sont mécaniques^ ou ils

sont Yilaux. On n'échappera pas à cette alternative : Dans le premier cas, les bruits qu'ils produisent par eux-mêmes sont mécaniques aussi et doivent recevoir une explication de cet ordre. Mais, si ces mouvements sont organiques ou vitaux, les bruits qui se produisent avec eux et qu'on pourrait appeler bruits essentiels ou immanents, ces bruits sont vitaux eux-mêmes; ils éludent tout calcul comme toute explication mécaniques. \

N'est-il pas bien remarquable que ce soient toujours les médecins positifs et exacts qui refusent d'admettre la vie dans les organes et de la considérer comme l'activité organique elle-même, pour la placer en dehors et ne l'observer jamais directement 1 II leur faut des âmes, il leur faut des chimères ; et ils se font animistes ou pneumatistes sans le savoir, pour ne pas avoir à s'occuper de la vie, mais uniquement des phénomènes physiques et chimiques qu'ils imaginent de lui faire produire hors d'elle. * Ils ne veulent pas que les corps manifestent les propriétés j générales des corps avec les différences caractéristiques . qui distinguent chaque règne. Les animaux sont corporels, ' et ne sont que cela : l'École n'en doute pas. Mais ce sont des corps vivants, c'est-à-dire des corps dont les actions sont spontanées relativement à celles des corps inertes. ( Cette spontanéité relative se traduit par des phénomènes où l'on retrouve toutes les propriétés générales ou physiques des corps reproduites dans un ordre d'activité supérieure et comme dans un miroir animé.

Un bruit vital est donc un bruit spontané par rapport à un bruit physique, comme un mouvement vital est un mouvement spontané relativement à un mouvement mé-

canique. L'un est produit par impulsion extérieure et comme par juxtaposition; l'autre par intussusception ou comme par une impulsion intérieure. L'intensité du premier est toujours en raison directe de la quantité d'impulsion externe ; l'autre est sans rapport a\ec les causes physiques de toutes sortes qui peuvent l'exciter. Produit par intussusception ou engendré, il suit donc des lois toutes différentes. Il tire de lui seul toutes ses modifications, il se modifie lui-même, si je peux ainsi dire; et c'est pour cela qu'il est vivant, car, se modifier soi-même^ tirer de soi des actions propres, c'est vivre. La spontanéité, c'est le contraire de l'inertie, c'est la vie.

Voilà bien, en effet, les caractères qui appartiennent aux bruits du cœur sains et morbides. Ils traduisent fidèlement l'état vital du centre de la circulation, parce qu'ils le traduisent d'une manière directe et immédiate. Mais ils traduisent moins fidèlement son état physique, parce qu'ils ne le traduisent que d'une manière médiate et indirecte. On ne se trompe jamais en les interprétant dans le premier sens. On se trompe à chaque instant en les interprétant dans le second. Toutes les conditions physiques d'un bruit morbide sont réunies, et il ne se produit pas. Elles sont toutes absentes, et il se produit. Lorsque ces conditions existent, le rôle qu'elles jouent n'est donc qu'accessoire.

Qu'est-ce qu'une vibration spontanée ? C'est une vibration instinctive ou émanée d'un corps qui la produit de luimême, sans sollicitation nécessaire du dehors. N'est-ce pas le cas des vibrations du cœur ? Quelle est la cause extérieure qui les produit? Le sang? Mais rien de plus interne et de plus essentiel au cœur. Le prétendu choc du

saug contre les parois des cavités du cœur, son prétendu i frottement sur les bords de leurs orifices, sont si peu la cause physique des mouvements ou des vibrations délai fibre cardiaque, que ce sont, au contraire, les vibrations- . et les mouvements tout spontanés de cette fibre qui sont^ la cause de la projection du liquide et des frottements mé- • caniques qu'il paraît exercer sur elle. Or, je montrerai s tout à l'heure que, si ces fibres sont spontanément actives, c'est-à-dire vivantes, les chocs et les frottements n'agis- • sent plus sur elles physiquement, comme ferait un hquide projeté du dehors contre un sohde inerte. Dans le cœur^ rien ne commence, rien ne continue, rien ne se termine, rien ne se conclut mécaniquement. Il ne s'y produit donc . ni mouvement, ni bruit de ce genre. Les parties fiquides ' et les parties solides agissent ensemble et spontanément ;j elles se meuvent solidairement, c'est-à-dire en vertu d'uneexcitation réciproque.

A leur naissance, en effet, elles ont germé ensemble dans le blastème. A la mort, elles cesseront leur jeu aussi et spontanément. j

Aux yeux du physicien, il y a là un liquide et un sohde^ ! un contenant et un contenu indépendants l'un de l'autre, j que la pensée peut concevoir séparés, successifs, complets, existant chacun de son côté comme elle le fait et doit le pouvoir faire en bonne mécanique. Pour le physiologiste, ' rien n'existe ainsi : l'idée de circulation est d'un tout autre ordre. Le sang est Hquide et vivant indivisiblement avec le cœur et par le cœur, qui maintient en effet sa hquidité et lui imprime son dernier degré d'animation. Le cœur est sohde et vivant avec le sang et par le sang qui le pénètre

et le vivifie. Il ne contient pas le sang, il en est tout pénétré. Le sang n'est pas contenu dans le cœur, il l'anime comme il est animé par lui. C'est, si je peux ainsi dire, une de ses parties constituantes. Ne se sont-ils pas formés ensemble ? Les a-t-on jamais vus, pourrait-on les concevoir séparés ? Toutes les actions réciproques du cœur sur le sang et du sang sur le cœur qu'on se représente comme physiques, ne peuvent l'être que par abstraction, que par , imagination et faiblesse d'esprit. Il en est ainsi des bruits qu'on y suppose et dont l'explication physique témoigne de l'enfance de la pathologie sur ce point encore nouveau.

La vie du cœur est une et simple. Elle n'est pas composée, comme l'entend l'éclectisme, — cet auxiliaire de toutes les erreurs — d'une action vitale ou nerveuse initiale, et de mouvements physiques qui en seraient les effets extérieurs et physiques, ainsi qu'on le Toit dans une machine mue par un animal. Que deviendraient dans cette théorie l'unité, la simplicité et l'indivisibiHté de la circulation ? Parler de bruits produits mécaniquement dans le cœur, c'est supposer de toute nécessité cet organe divisé contre lui-même et une circulation artificielle. Dites-nous comment vous concevez que les premiers bruits du cœur se produisent mécaniquement chez l'embryon, au moment où l'organe se forme et agit, agit et se forme indivisiblement, et je vous proclame le plus grand physicien du monde, et je sacrifie à l'instant ma théorie à votre incomparable solution.

Mais si vous en êtes incapable, il me sera permis de traiter vos autres preuves d'analogies grossières, et vos

expériences exactes de parodies de la nature, indignes d'une physiologie mûre et sérieuse. La physiologie n'existe qu'à la condition de pouvoir expliquer par un mêmeprincipe la formation primitive de l'organisme et ses fonctions une fois qu'il est développé. Toute théorie physiologique qui ne repose pas sur ce fondement est nulle de soi. Hé bien, votre doctrine des bruits du cœur n'est qu'un enfantillage devant cette grande loi.

Il y a donc heu d'introduire dans la science, l'idée de vibrations vitales douées d'une sonorité vivante aussi intimement liée aux mouvements organiques et spontanés, que les sons physiques aux vibrations des corps inertes.

Indépendamment des sons vocaux si évidemment animés, on trouve dans le règne animal, chez les insectes, par exemple, une infinie variété de bruits de ce genre ou de bruits animés. Tels sont aussi les bruits du cœur sains et morbides. On sait combien est diversifié par les maladies de cet organe le timbre de ses bruits. Laënnec a pu les i noter musicalement. Il n'est pas dans la nature un bruit, soit inerte, soit vivant, auquel ils n'aient été comparés.

Les théories des bruits du cœur que l'Ecole enseigne, supposent toutes le cœur inerte et le sang mu en lui pa r une force étrangère ou extérieure, Or, non seulement ce point de départ est impossible, mais on peut défier qui que ce soit de trouver dans le cœur un seul phénomène, une seule action physiques! Ni le sang n'est lancé physiquement par les veines caves et pulmonaires dans les oreillettes, ni il n'est lancé par celles-ci dans les ventricules, ni par les ventricules dans les grosses artères qui en émanent. Il faudrait pour cela que ces diverses cavités fussent

préalablement ouvertes, \ides^ béantes, immobiles comme des poches inertes, indifférentes à la nature du liquide en circulation et sans sympathies avec lui. Vraiment, il ne peut y être lancé et en heurter les parois qu'à cette condition. Or, on ne remarque pas que l'une de ces cavités se dilate au fur et à mesure que l'autre se contracte, et que la première de ces actions n'est pas moins vitale, pas moins spontanée que l'autre ; qu'elle n'a rien de passif.

Il n'y a donc pas un seul moment oiila cavité cardiaque soit vide et oii le sang puisse être projeté contre ses parois immobiles. Le sohde et le liquide (s'il est permis d'employer ici ces expressions dangereuses) ne se quittent jamais ; ils sont inséparables. Quand par leur dilatation active, les parois d'une cavité cardiaque s'écartent, le sang les suit sans aucun intervalle ni de temps ni de lieu ; il en résulte que si dans ces mouvements animés, des bruits sont produits, c'est avec ces mouvements eux-mêmes ou dans l'acte même de ces mouvements. On ne conçoit même pas qu'il puisse s'en produire d'autres, n'y ayant pas deux sortes de conditions de bruits dans l'organe central de la circulation. Toute l'acoustique du cœur est animée, parce que toute sa dynamique est vivante ; il est temps de renoncer aux théories physiques des bruits de cet organe. On comprend maintenant pourquoi il y a des lésions anatomiques du cœur sans bruits morbides ; c'est qu'alors, malgré la lésion de structure, il n'y a pas de spasme. Et, pour confirmer doublement ce fait, la clinique présente tous les jours des bruits morbides sans lésion de structure : c'est qu'alors malgré l'absence de toute condition physique de bruit, il y a spasme du cœur, et que le

spasme est la cause essentielle du bruit morbide. Cela prouve assez que quand la lésion et le bruit coexistent, l'une n'est pas la cause physique de l'autre, mais qu'ils sont tous les deux les effets d'une maladie, et que celle-ci produit simultanément une altération dans la structure et une altération dans le mouvement du cœur, quoiqu'elle puisse produire isolément l'une et l'autre. Rien n'est plus commun en pathologie que ces synthèses et ces analyses spontanées de symptômes. Une lésion organique existe avec ou sans douleur, avec ou sans spasme, avec ou sans altération des produits du tissu affecté. Ces actes morbides émanent donc d'éléments organiques qui ont tous leur vie propre et leur spontanéité, et qui le prouvent en ne consentant pas à l'excitation qu'exercent sur eux les autres éléments de la synergie pathologique.

Ces principes peuvent seuls donner la clef des contradictions misérables que présentent toutes les théories des bruits du cœur entre elles et avec l'observation clinique. Eux seuls peuvent remplacer ces défaillances par des idées d'autant plus chniques qu'elles ont, moins de prétention à la rigueur des sciences exactes.

On poursuit une précision impossible et vaine ; ou veut donner à un symptôme, c'est-à-dire à un acte morbide et dès lors essentiellement vital, la valeur absolue d'un signe physique. On veut qu'un acte vital corresponde avec rigueur à un état mécanique, et le traduise aussi exactement qu'un phénomène physique traduit une cause du même ordre. La nature s'y refuse obstinément. Elle dément ces énormités autant de fois qu'on l'interroge sans préjugé ; n'importe : appuyé sur quelques faits de coin-

cidence susceptibles d'une tout autre interprétation, on roule fatalement dans un cercle vicieux, tirant d'un bruit morbide ou d'un symptôme la démonstration d'une théorie mécanique des mouvements du cœur, et réciproquement, trouvant dans une théorie imaginaire et puérile des mouvements du cœur la démonstration de la nature mécanique d'une action vitale ou d'un symptôme ; tant les idées corrélatives d'organisation et de vie sont encore loin des esprits ; tant l'imagination et les sens nous tiennent asservis à l'animisme et au mécanicisme inséparables 1

Il ne faut donc pas se lasser de prouver que si les mouvements du cœur sont vitaux, ses bruits morbides sont des symptômes et non des signes physiques. Or, que ces bruits se comportent comme des symptômes, qu'ils en aient tous les caractères, c'est ce que la clinique met hors de doute.

Un bruit de soufflet existe ayant son maximum d'intensité à la pointe du cœur. Il est rude et prolongé, il a toutes les qualités d'un bruit morbide profond et organique. Pour les uns, il signifie physiquement un rétrécissement physique de l'orifice mitral; pour les autres, une insuffisance des valvules de cet orifice. Pourquoi ? Parce que le bruit de soufflet ne pouvant, selon nos classiques, être produit que par le frottement de la colonne de sang fluant de l'oreiUette dans le ventricule ou refluant du ventricule dans l'oreillette, contre les bords durs et rigides d'un orifice trop étroit pour elle, la nature de l'effet indique nécessairement la nature de la cause. Effet physique, il révèle l'existence d'une cause physique. On le voit : il n'est pas question d'un symptôme ; il ne s'agit donc pas d'une ma-

laclie. On admet celle-ci par induction, ou plutôt, parce qu'on sait d'ailleurs qu'elle existe.

Abstraite et séparée de ses manifestations immédiates, on semble croire qu'elle les produit hors d'elle comme des effets mécaniques. Les bruits que nos auteurs veulent bien appeler morbides n'indiquent pas autre chose à leurs yeux. Ils sont sans rapport de nature avec la maladie, car ils ne sont pas des symptômes, mais un contre-coup physique, qui ne peut avoir par lui-même aucune signification pathologique. Un frottement n'a jamais été im symptôme ni quelque chose de morbide, et un rétrécissement ne sera jamais une maladie. En clinique, et pour le vitahsme organique, un bruit morbide du cœur indique précisément le contraire de ce qu'il signifie dans l'École. Pournos auteurs, ce bruit traduit directement et par lui-même un vice mécanique, une altération physique de structure et indirectement une maladie du cœur. La clinique démontre qu'il est un symptôme, c'est-à-dire qu'il traduit toujours immédiatement et par soi une maladie, et quelquefois, mais indirectement, une lésion de structure, une disproportion mécanique dans les parties du cœur.

On voit qu'il ne s'agit pas d'une dispute de mots, et que mon point de vue révolutionne aussitôt toute la symptomatologie du cœur. Il n'en saurait être autrement, car il est bien certain que le symptôme est engendré par la maladie, qu'il sort d'elle comme sa manifestation, et que par conséquent il est de même nature. On en conclura avec moi quesi les bruits morbides du cœur étaient physiques, la maladie le serait aussi ! Or cela équivaut à la nier, car jamais un désordre physique dans l'économie n'a constitué

une maladie. Le contraire n'est pas moins vrai : si une maladie du cœur est bien certainement une altération vitale de cet organe inexplicable physiquement, les symptômes de cette affection sont essentiellement de même nature qu'elle, et ils échappent nécessairement à toute exphcation physique.

Le Galénisme avec sa manie des divisions, et sous prétexte defacihter l'enseignement, y a introduit la séméiotique. C'est la science des signes des maladies séparée de la science des maladies elles-mêmes, ou de la pathologie. C'est ainsi qu'il a fait deux choses du diagnostic et du pronostic, etc.. Ces distinctions scolastiques n'ont pas peu contribué à produire l'habitude mortelle à la clinique d'abstraire le symptôme de la maladie et de l'exphquer par d'autres principes. Les Galénistes semblaient pourtant avoir bien vu que le symptôme est inséparable de la maladie, et que, selon la force du mot, il coïncide avec elle comme elle avec lui. Mais la méthode aristotélicienne qui vit d'abstractions, les ayant poussés à étudier les symptô; mes séparément des maladies, on en est venu peu à peu à donner à ces abstractions une base ou un sujet différent de la maladie même, et ce principe d'exphcation, on l'a trouvé dans la physique et la chimie. Il est en effet impossible de le prendre ailleurs, si on ne regarde pas le symptôme comme l'évolution de la maladie ou comme sortant par génération de l'affection vitale qui en constitue le fond même.

Les observateurs désintéressés dans la question commencent à sentir combien il est mesquin et inutile, combien il est peu médical de discuter pour savoir si un bruit de

souffle inférieur, précédant, accompagnant ou remplaçant le premier bruit normal du cœur se trouve là, assez loin de son origine, pour annoncer que le sang frotte les bords d'un orifice trop étroit en passant ou en repassant d'une cavité dans l'autre. Ils devraient se demander aussi pourquoi ce bruit n'existe pas à un degré quelconque dans l'état sain, puisqu'alors le sang, pour aller de l'oreillette dans le ventricule, traverse toujours un isthme qui est déjà un rétrécissement relatif. On dit que le sang frotte, mais on le dit sans preuve, car le raisonnement que j'ai fait tout à l'heure pour prouver qu'il n'était pas lancé contre les parois vides et inertes des cavités s'apphque exactement au passage du sang d'une cavité dans l'autre à travers les orifices. 11 ne frotte pas plus physiquement contre les bords de ces détroits vivants, qu'il ne heurte physiquement les parois vivantes de ces cavités : il n'y a donc là ni choc ni frottement mécaniques. Et cela se conçoit bien, puisque les parties qui devraient être fixes et inertes, pour présenter une corde vibrante à Taction de la colonne de sang faisant office d'archet, sont animées d'un mouvement spontané qui ne laisse aucun lien à la vibration d'inertie que suppose la théorie physique du frottement. Celui-ci ne se produit pas, car une vibration spontanée des bords de l'orifice le remplace, et supprime les conditions d'existence duo bruit inerte ; il ne saurait même se produire, car une action physique et une action vitale ne peuvent pas s'accomplir simultanément dans un même point, l'une excluant nécessairement l'autre. Mais, en dehors de toute théorie, n'estil pas vrai, d'ailleurs qu'il n'y a aucun rapport clinique entre l'intensité des bruits, le degré du rétrécissement

qu'ils annoncent généralement et la quantité de mouvement que le cœur déploie ? On ne conçoit pas que cette discordance, pourtant si ordinaire, n'ouvre pas les yeux sur l'insuffisance de la théorie. Est-ce qu'en mécanique on a de ces disproportions et, si je peux ainsi dire, de ces inconséquences? Si cette science est exacte, n'est-ce pas précisément parce que, ne s'occupant que de quantité et de nombre, la mesure de l'effet y donne toujours celle de la cause, €t l'intensité de celle-ci la mesure rigoureuse et calculable de l'effet qui suivra? Mais les mathématiques ne s'appliquent qu'aux mouvements des corps inertes. Partout où les mouvements des corps sont vivants ou spontanés, les sciences exactes portent avec elles l'inexactitude même et l'erreur. Le bon sens médical en est persuadé ; il cherche et voudrait trouver une maladie dans les altérations organiques du cœur; et la science n'a à lui offrir qu'une défectuosité mécanique qui est certes bien plus du ressort des arts et métiers que de la médecine.

On a beau dire que ce rétrécissement mécanique d'un orifice est la cause première d'altérations morbides graves dans la circulation, la respiration et l'hématose, altérations bien connues dans leur production, leur mode d'enchaînement et leurs rapports avec la lésion primitive, etc. . . : je le nie. Je nie que ces désordres pathologiques soient les effets du rétrécissement mitral considéré comme tel, c'està-dire comme l'est un obstacle en hydrauhque. Je crois encore moins aux théories grossières qu'on nous donne des troubles fonctionnels et des altérations générales de tout genre qu'on observe dans les maladies organiques du €œur, que je ne crois aux expHcations des bruits morbides

de cet organe. Elles se commandent mutuellement et se valent.

Comprises dans l'esprit de l'École, la dyspnée, les palpitations, les congestions actives et passives, les hémorrhagies, les hydropisies, la cachexie à forme scorbutique qui caractérisent les affections organiques du cœur, ne sont pas plus des maladies, que les bruits physiques des symptômes. Les conséquences se ressentent du principe, et la nature des effets de la nature de leur cause. Quand le point de départ est çonçu mécaniquement, on peut être certain que toute la suite le sera. C'est ce qui a exactement heu pour les maladies du cœur de l'École. On n'y découvre pas un seul élément morbide, un seul acte pathologique : l'idée de maladie n'y apparaît sur aucun point. Il n'est question que de défauts de rapports entre des quantités.

Un bruit inerte annonce, avec la précision mathématique de ces sortes de bruits, un obstacle à l'hydrostatique centrale du sang; et cet obstacle se fait nécessairement sentir de proche en proche jusqu'aux ramifications capillaires du système vasculaire de la petite et de la grande circulation. On appelle cela une maladie ! Voilà les questions de pathologie dont nos traités de médecine sont pleins ! On agite gravement ces hauts problèmes d'hydraulique médicale devant de pauvres malades suffoqués par une affection organique du cœur, asphyxiés sans obstacle à la respiration, perdus d'hydropisies, et qui, àne considérer leur état qu'au point de vue mécanique auquel se place exclusivement l'École, ont quelquefois la circulation du sang dans la plus parfaite liberté; pourtant, ils succoni-

beiit. On court à l'autopsie ; statiquement, rien ne doit être changé. Ici, le cadavre ne peut pas différer essentiellement du malade, il n'offrira en moins que du mouvement.

Le cœur est ouvert, et bien souvent on dispute sur la réalité de ce rétrécissement qui, tout à l'heure, était toute la maladie. Oti donc résidait celle-ci? Elle n'existait donc pas? Non, dans la théorie de l'École. Alors, pourquoi tous ces désordres de la circulation et de Thématose ? D'oii venait cette cachexie? De quoi le malade est-il mort? Rien de plus clair pour des élèves. Il y a eu bruit de souffle, donc frottement, donc rétrécissement, donc ralentissement de la circulation veineuse, engouement pulmonaire, suffocation, engouement veineux général, transsudation du sérum à travers les parois des veines, etc.. La maladie a commencé paf un frottement, elle se poursuit par des frottements de plus en plus multipliés, et finit par le croupissement et l'infiltration. Cette théorie des affections du cœur offre au moins le mérite de l'unité ; seulement ce n'est pas le mérite de l'unité pathologique. Il y a là dans notre enseignement une absence effrayante de conscience scientifique !

Voilà oii mène un détail insignifiant eu apparence, une idée fausse sur la nature d'un bruit du cœur.

Je ne dois pas exposer ici la théorie vitaHste des maladies du cœur. Cette étude supposerait connues la physiologie de l'organe central de la circulation, les propriétés vitales qu'il possède indépendamment de son action motrice et les fonctions des vaisseaux sanguins dont il centrahse et représente toutes les facultés spéciales, comme le cerveau, celles de tous les nerfs.

34i CIRCULATION DU SANG.

Je me borne à faire remarquer, aujourd'hui, qu'en substituant dans l'étude des bruits morbides du cœur l'idée de symptôme ou d'action morbide à l'idée de signe physique, je substitue une maladie à un dérangement mécanique.

En ce moment, je tiens à ne pas sortir de la question des bruits du cœur, et à montrer les erreurs infinies dans lesquelles on a été entraîné en considérant ce symptôme séparément de la maladie, et en le faisant ainsi descendre à la condition d'un signe physique.

L'École a au moins pour elle de grossières apparences de vérité, lorsqu'elle explique physiquement les bruits morbides du cœur qui, hés aux rétrécissements de ses orifices, à la rigidité de leurs bords et à l'insuffisance de leurs ^'alvules, persistent après la mort et constituent alors de véritables vices physiques. Mais que devient ce principe d'expUcation pour les bruits morbides qu'on perçoit dans les affections nerveuses du cœur, sans aucune trace anatomique ? Oii sont ici les conditions physiques ? Où sont-elles encore dans les artères des chlorotiques et des liypochonr driaques si riches en bruits morbides de tous les timbres? Je sais qu'on en a imaginé plusieurs tant du côté du sang que du côté des vaisseaux. Mais on a eu le bon sens de les abandonner. On se tait sagement sur tous ces bruits nerveux qui compromettent' fort les théories plastiques. Quelle présomption d'erreur n'est-ce pas que de dériver de deux principes différents et même contradictoires, les bruits organiques et les bruits inorganiques du cœur? Comme s'il y avait entre eux d'autres différences que le timbre, le siège, l'intensité, toutes choses qui ne changent

rien à la nature du phénomène ! Avec son tact admirable,. Laënnec l'avait senti. C'est par l'histoire des bruits nerveux qu'il commence. Il y prend son type, et, si je peux ainsi dire, son bruit-principe. Et cela n'a rien dit à ses illégitimes successeurs.

Le larynx a ses maladies nerveuses, ses spasmes accompagnés de sons morbides ou d'altérations spéciales du timbre de la voix. Que les nerfs qui animent la glotte soient paralysés, et il y a aphonie, c'est-à-dire que, malgré le passage de l'air sur les cordes vocales, il n'y a pas production de sons. Si ces cordes sont affectées d'une contraction morbide, il se produira un rétrécissement nerveux ou spasmodique accompagné d'une phonation plus ou moins altérée, qu'on ne songera pas plus à expliquer physiquement que la voix normale.

Maintenant, ces cordes animées sont malades dans leur tissu, elles sont tuméfiées, indurées, ulcérées, etc.; au spasme se joint donc un degré quelconque de rétrécissement fixe, mécanique et capable de persister après la mort. L'altération vocale va changer de timbre. La voix sera plus rauque, etc.. Le praticien exercé distinguera par plusieurs caractères cette altération organique de la voix de son altération nerveuse ou purement spasmodique. Je demande si la théorie essentielle de la voix, tant saine que morbide, sera changée pour cela? Devra-t-on avoir une théorie physiologique ou vitahste de la voix pour expliquer son altération dans le cas de maladie nerveuse ou spasmodique du larynx, et une théorie physique pour exphquer son altération dans le cas de maladie organique? Personne n'oserait le soutenir. Qui ne voit que les lésions

anatomiques survenues à la glotte dans ce dernier cas ne font rien à l'essence de la phonation, ne changent pas la nature ou le mode de production des sons vocaux et qu'elles ne font que les modifier? Dans l'état sain, comme dans l'affection nerveuse, comme dans la lésion organique, c'est toujours par une ^'ibration spontanée, vivante et animée, que la voix se produit. La théorie fondamentale est la même dans tous les cas; si les sons diffèrent, c'est accessoirement, comme c'est accidentellement aussi, et non essentiellement, que diffère la fonction du larynx dans ces trois états. Que si toutes les conditions vitales de la phonation étaient aboKes dans le laryiix, et qu'il n'y restât plus que des conditions physiques, il n'y aurait plus de voix^ ni saine ni altérée.

Ces principes sont parfaitement apphcables aux bruits sains et morbides du cœur ainsi qu'aux maladies organiques ou nerveuses dont ces bruits forment les symptômes immédiats.

Quand les facultés de ce centre de Vie s'altèrent, ses bruits s'altèrent aussi.

Que l'hématose cardiaque et vasculaire soit modifiée et dégénère de quelqu'une de ses infinies mauières, — ce qui ne se peut sans une altération correspondante et symptomatique des mouvements de l'appareil, — cette altération morbide est annoncée aussitôt par des bruits morbides. Ces infinies variétés de bruits, comme les infinies variétés de pouls, comme tous les symptômes qui ne sont et ne peuvent être que des actions vitales, traduisent immédiatement et par eux-mêmes l'état du sang et de ses vaisseaux.

CLIiNIQUE DES MALADIES DU COEUR. 3**7

Avant d'aller plus loin, un mot est nécessaire ici sur la susceptibilité morbide des orifices du cœur. Ces détroits organiques subissent la loi de tous les orifices, de tous les isthmes, de tous les sphincters, de tous les cols dont sont pourvues les diverses cavités viscérales. Plus vivants, plus riches en éléments organiques que les autres parties des cavités de l'économie, les orifices eu constituent la partie essentielle, le point le plus actif et comme le nœud vital. A eux aboutit l'effort fonctionnel du viscère, ils excitent et coordonnent cet effort ; et la preuve qu'ils sont le centre et la base de l'organe, c'est que dans l'évolution embryogénique leur formation précède celle des autres parties delà cavité. Celles-ci viennent s'y ajouter comme une extension et un développement. L'orifice d'une cavité organique est le siège principal du sens qui s'y déploie.

Mais, si les orifices elles cols sont les parties les plus vivantes des organes creux, elles en sont aussi les plus altérables et, s'il était permis de créer ce mot, les plus morbeuses. Cette loi ne souffre aucune exception. Pour ne citer que le tube digestif et les organes génito-uriuaires, on voit les lèvres, l'isthme du gosier^ le cardia, le pylore, la valvule de Bauhin, l'anus, le col vésical, les deux orifices du col utérin, la confirmer pleinement. Pour le cœur cela ne fait non plus aucun doute. Dans ses phlegmasies aiguës et chroniques, comme dans ses névroses, les orifices sont toujours le centre des affections et des altérations, comme ils le sont de la vitahté et de la fonction.

Est-il nécessaire que les orifices du cœur soient, si je puis ainsi dire, les organes exclusifs des bruits morbides, comme cela est nécessaire qu'ils en soient le siège précis,

dans les Ihéories de l'École? Laréponse est difficile. Ce qu'on peut dire, c'est qu'il est dans le cœur d'autres parties qui peuvent produire des bruits morbides, et que ces bruits sont susceptibles de naître de tous les points affectés de l'organe, puisqu'il est partout -vivant et contractile, partout aussi susceptible de maladie.

Pourtant, il est nécessaire de remarquer que, si les orifices ne sont pas le siège exclusif des bruits morbides, c'est à eux qu'aboutit la synergie des cavités, et que les fibres musculaires viennent s'y insérer, comme font aux valvules les tendons des colonnes charnues. Il semble que les vibrations sonores spontanées doivent se concentrer là 011 tendent à se concentrer les mouvements animés qui les produisent.

Quand on rapproche cette observation de celle de la prédilection de siège des affections morbides de tout genre pour les orifices, il n'est donc guère possible de douter que ces parties ne soient dans le cœur le centre et le point de convergence des bruits, comme elles le sont de la vie, des mouvements et des maladies.

Le timbre des bruits morbides du cœur est en rapport non avec le degré de la lésion physique ou cadavérique, mais avec le degré de profondeur ou de vivacité de l'irritation et avec la nature de cette irritation ; ce fait est incontestable. Que peut-on dire de plus contre les théories de l'Ecole et en faveur de la notion vitaliste des bruits du cœur? Quand l'affection cardiaque est profonde, Mastique, organique, selon l'expression reçue, les bruits morbides sont rudes, profonds, opiniâtres comme elle. Quand elle est superficielle, nerveuse, accidentelle, ils sont doux,

mobiles, superficiels. Aussi une inflammation de l'endocarde s'accompagne de bruits morbides d'un timbre assez généralement intermédiaire aux deux degrés extrêmes que je viens de rappeler.

Lorsque le degré de la lésion cadavérique est en proportion à peu près exacte avec le degré d'affection ou d'irritation, la méprise est concevable ; on comprend ce qu'a de spécieux l'erreur qui consiste à attribuer au rétrécissement ou à la rigidité physiques des parties traversées par le sang le bruit morbide qu'on perçoit alors. On est devant un cadavre ; les yeux sont frappés comme quelques jours auparavant l'avait été l'oreille. On rapproche les deux sensations, elles concordent ; alors on ne va pas chercher la vie qui n'est plus là, pour expUquer un rapport dont les deux termes sont, en apparence, si naturellement donnés. Mais, quandiln'y a aucuneproportion entre les symptômes et la lésion, entre les bruits du cœur et l'état cadavérique, — or, rien n'est plus commun, — l'obstination dans lemécanicisme est scandaleuse.

Un bruit de souffle, de râpe ou de scie ayant son maximum d'intensité vers la pointe du cœur^ accompagnant ou remplaçant le premier bruit normal, avec ou même sans impulsion excessive, est un symptôme dont la signification immédiate, lorsqu'il est constant, est l'existence d'une irritation grave, profonde et organique du cœur, particuhèrement au niveau de l'orifice mitral, et la signification indirecte et éloignée une insuffisance plus ou moins probable de l'orifice en question. Ce que ce bruit exprime comme vivant et morbide est donc certain ; ce qu'il indique comme abstrait et physique l'est au contraire beaucoup

moins. On peut affirmer l'un, on ne peut que conjecturer l'autre. II est facile de s'en consoler, en pensant que le siège et la forme de la lésion cadavérique n'importent que secondairement au pronostic et au traitement. L'existence d'une MALADIE organique du cœur et des effets directs de cette maladie sur le mouvement sanguificateur de la cir-^ culation auquel le cœur préside est ici l'objet principal, la notion vraie et réelle. Une maladie blastique ou organique du cœur est donc une maladie dans laquelle la circulation et riiématose sont altérées dans leur organe central, dans l'organe qui résume et représente au plus haut| degré toutes les forces motrices et formatrices de l'appareil Yasculaire sanguin.

Le cœur coordonne ou tient unies toutes les circulations partielles dont le grand appareil circulatoire est composé ; et il ne le peut que parce qu'il ramasse et concentre en lui au plus haut degré le pouvoir qui meut et anime partout le sang et les vaisseaux.

Aussi, lorsqu'il est affecté dans ces propriétés fondamentales et, comme on dit, organiques, le mouvement sanguificateur central de la circulation est-il lui-même organiquement altéré ; et lorsqu'il s'y joint une irritation chronique des orifices et surtout de celui qui forme le point central du cœur gauche, centre lui-même de la grande circulation, des vibrations morbides à timbre dur, profond, prolongé, annoncent une lésion des plus graves du mouvement sanguificateur central. Le sang lui-même est altéré organiquement comme le cœur, c'est-à-dire malade dans ses propriétés essentielles et fondamentales, d'oîi la cachexie séreuse et les hydropisies.

; Ail contraire, dans les maladies nerveuses et spasmoi' diques, où le sang n'est altéré que dans ses propriétés les

0 moins essentielles et les moins organiques, les bruits morj. bides ont un timbre spécial en rapport avec la nature de f l'affection. A quelle altération physique rapportera-t-on

1 ces bruits si intenses quelquefois et si caractéristiques ? Et il dans les vaisseaux qui les produisent si vivement, oii sont 1 les changements physiques? Encore un coup, que font le I timbre, l'intensité, le siège pour la nature d'un bruit ? Tous i les bruits du cœur sont vitaux parce que tous sont spas-

! modiques. Mais les uns sont superficiels, doux, mobiles, inorganiques, névrosiques, symptômes d'affections nerveuses du cœur et du sang; les autres prolongés, rudes, profonds, constants, symptômes de maladies organiques incurables de l'agent central de la circulation et de l'hématose. On voit ces bruits organiques graves manquer, chez les vieillards, à l'existence des lésions cadavériques les plus prononcées qu'ils accompagnent presque toujours chez l'adulte. La fibre cardiaque du vieillard paraît impropre à les produire, comme la fibre l'est d'ailleurs, en général, à produire beaucoup d'autres symptômes dans une multitude d'autres affections.

Pour infirmer la signification péremptoire de cette exception, on allègue le défaut d'impulsion suffisante. Il est impossible de mépriser moins scrupuleusement les faits. Que d'adultes à bruits de souffle organiques, chez qui l'impulsion cardiaque est plus faible que chez les vieillards, dont ks altérations physiques les plus considérables ne sont annoncées que par l'irrégularité des battements, et quelquefois sont muettes! C'est qu'en effet, par elle-même, et

CIRCULATION DU SANG, si l'élément irritation ou spasme ne s'y joint, rallératioû physique est toujours muette. Comment en douter, après la preuve fournie par les lésions yasculaires du cœur des vieillards, contre-prouvée par l'existence de bruits morbides sans altérations physiques chez les adultes ? Enfin quelle force cette preuve n'acquiert-elle pas, lorsqu'on sait que, toutes choses égales d'ailleurs du côté des altérations de structure et de la force d'impulsion physique, les bruits nerveux sont très faciles chez les adolescents et chez les adultes, rares et difficiles chez les vieillards?

Les bruits morbides du cœur, les bruits de souffle de tout timbre sont donc toujours vitaux ou manifestateurs d'un spasme oud'une vibration vivante. Mais ils sont rudes, profonds^ inamovibles quand la partie ou l'orifice spasmodisés sont physiquement altérés, indurés, rétrécis, etc., et doux, superficiels^ mobiles quand la contraction morbide ou le spasme ont pour siège des tissus souples et sains/ des orifices normaux, etc.

Il est une foule d'autres observations qui témoignent de la nature vitale des bruits morbides du cœur, et qui mettent entre l'enseignement de l'École et la clinique, sur ce point comme sur tous les autres, la distance qui sépare une; imitation grossière et mécanique,- de la vivante réahté. i Comment, par exemple, dans le rhumatisme articulaire aigu, les bruits de souffle du cœur sont-ils si faciles et si constants ? Est-ce que les orifices sont altérés physiquement avec la même constance? Non; mais le cœur est toujours affecté dans cette maladie. Elle s'accompagne toujours d'une fièvre angéioténique, sorte d'affection rhumatique aiguë de l'appareil circulatoire éprouvée par tous les vais-

seaux, mais dont le centre est au cœur. La fibre cardiaque est irritée ; les orifices sont plus particulièrement le siège de cette irritation rhumatismale, et les vibrations vivantes de ces parties devenant morbides, les bruits qui en sont inséparables prennent le même caractère. Si le cœur est très congestionné, comme cela arrive assez souvent, les bruits morbides ont plus de difficulté à se produire ; les mouvements sont lourds et embarrassés, et les bruits anormaux, sourds et imparfaits. Ce signe de la congestion du cœur est assez certain pour qu'on puisse en tirer l'indication d'une saignée locale. On applique des ventouses scarifiées, et le lendemain, les mouvements du cœur sont plus libres et les bruits morbides plus nets et mieux formés.

Dans les maladies non organiques du cœur, palpitations nerveuses, chlorose, hypochondrie ; quelquefois même, dans ses maladies organiques lorsque l'élément nerveux y domine, on voit les bruits morbides se transformer les uns dans les autres du jour au lendemain , même sous l'oreille et dans un court intervalle. Un choc métallique se change en bruit de souffle qui redevient choc métaUique. Le premier bruit du cœur dédoublé, formant bruit de rappel, passe au souffle et réciproquement. Le bruit de soufflet doux et plus ou moins prolongé cesse, et des intermittences, des irrégularités le remplacent, etc..

Les bruits vitaux du cœur, comme tous les bruits dus à des vibrations animées, présentent à admirer des phénomènes encore mystérieux. La fibre cardiaque une fois malade, peut, suivant les nuances infiniment diverses de ses mouvements morbides, produire toutes les variétés de

sons. Celui qu'on désigne sous le nom de choc métallique, ceux qui ressemblent à des sifflemenis ou à des piaulements plus ou moins musicaux, ne se rapportent à aucun état physique du cœur déterminé et susceptible d'être annoncé d'avance. J'ai vu plusieurs fois le choc métallique, qui semble indiquer dans la fibre cardiaque quelque chose de correspondant au timbre sec, dur et martelé qui le caractérise, et par conséquent de la dureté, et une fermeté métaUique aussi, j'ai vu, dis-je, plusieurs fois ce bruit singulier signaler une faiblesse d'autant plus grande que l'irritation de l'organe l'était plus elle-même et laisser à la mort un cœur flasque, mince et ramoUi. 11 faut ajouter, que, dans ces cas, le bruit métalhque ne s'accompagne pas d'impulsion. Néanmoins, quelle contradiction, et oii les théories physiques des bruits du cœur vont-elles s'égarer!

Lorsque la membrane séreuse qui tapisse les cavités du cœur est seule malade, et que la fibre cardiaque n'est que surexcitée par une endocardite, sans lésion organique de la substance du cœur, les bruits morbides sont peu prononcés. Le tic tac normal ne perd que de sa netteté. Le premier bruit est alors souvent enroué, expression très juste de M. Bouillaud, qui ne doit pas être considérée seulement comme vraie par rapport à l'analogie de timbre que présente dans ce cas le bruit cardiaque avec celui d'une voix enrouée, mais qui est vraie surtout par l'analogie des causes pathologiques ou des affections qui produisent et fenrouement de la voix laryngée, et l'enrouement de la voix cardiaque. Si une congestion aiguë du cœur accompagne l'endocardite, sans lésion organique, comme on l'observe souvent dans le rhumatisme articulaire aigu, les bruits

morbides sont plus sourds encore, car la congestion aiguë de la substance charnue du cœur paraît peu favorable à la production des vibrations morbides d'oii naissent les bruits normaux ou anormaux.

Mais au fur et à mesure que la congestion se dissipe et que la fibre elle-même devient plus malade et plus irritée, on peut dire, et sans métaphore, qu'il y a de l'irritation dans les bruits morbides. Ceux-ci diffèrent donc notablement quand la fibre cardiaque est malade ou quand elle ne l'est pas, quand le sang, lui aussi, est plus ou moins malade, et malade par telle ou telle affection. On ne sait pas, en effet, jusqu'à quel point l'état organique du sang ne joue pas un rôle dans la production des bruits morbides. Quelques médecins anglais ont beaucoup parlé de la colhsion des molécules du sang entre elles comme cause de ces bruits à l'état normal; s'il est vrai que les vibrations de la chair coulante ne soient pas étrangères aux bruits sains du cœur, elles ne doivent pas l'être à ses bruits morbides. Or, les sons animés que cette dynamique singuhère produirait, devraient varier comme la constitution du hquide animé lui-même. Quoi qu'il en soit de la part que peut prendre cet élément dans la génération des bruits sains et morbides du cœur, il est très difficile de la mesurer exactement et de dire ce qui lui appartient et ce qui ne lui appartient pas. Je l'ai déjà énoncé : il n'y a pas dans le cœur de contenant et de contenu, de sohde et de liquide au sens mécanique. Le cœur et le sang sont physiologiquement unis, et par conséquent, indivisibles. Ils agissent ensemble et sympathiquement dans la production du mouvement circulatoire et hématosique central ; ils concourent donc

3^î6 CIRCULATION UU SANG.

à la formation des bruits de la même manière qu'à celle des vibrations animées qui les déterminent. Lorsque les mouvements du cœur sont altérés, aussitôt le sang s'altère ; lorsque le sang s'altère, les mouvements et les bruits du cœur sont immédiatement altérés. On ne conçoit pas une de ces modifications sans l'autre; car les relations du cœur et du sang ne sont pas mécaniques mais vitales; ou réciproquement sympathiques. Cela veut dire, que comme le sang vivifie le cœur, le cœur aussi vivifie le sang et lui imprime l'animation suprême ou le plus haut degré de la vie animale. Cette action réciproque exclut tout phénomène mécanique. Les mouvements du sang contribuent donc avec ceux du cœur à la production des bruits sains et morbides de cet organe; mais ce n'est ni en choquant ses parois, ni en frottant ses colonnes et ses orifices, ni même en se frottant contre lui-même, ou en brisant sesNnolécules les unes contre les autres comme le mot collision l'indique : c'est en vibrant en lui, avec lui et par lui d'une vibration vivante et animée; c'est, par conséquent, en produisant avec lui des bruits sains et des bruits morbides, selon qu'il est avec lui sain ou malade. Le mot collision des Anglais n'est donc pas tout à fait exact, car il ne donne que l'idée du choc mécanique des molécules sanguines entre elles. Et néanmoins, il ouvre une idée nouvelle, une source inaperçue et certainement très physiologique et très réelle de vibrations vivantes et de bruits animés.

Les bruits morbides qui sembleraient pouvoir se rattacher le mieux aux vibrations morbides du sang dans le cœur irrité, sont les bruits de souffle et toutes leurs va-

riétés qu'on observe dans les affections des orifices avec ou sans rétrécissement physique.

Le flot sanguin rencontre un obstacle au niveau de la \alvule mitrale rétrécie, et il en éprouve une compression qui froisse ses molécules entre elles et contre les bords de l'orifice rétréci, d'où bruit de soufQe plus ou moins prolongé : voilà l'explication mécanique de l'École.

Le flot sanguin arrivé au niveau de l'orifice mitral, centre du cœur, véritable mésocarde, altéré et malade, etc., y excite une irritation plus ou moins vive, et ce mouvement morbide se traduit par des vibrations qui se communiquent sympathiquemeut à la chair coulante. Celle-ci vibre à l'unisson; et de ces frémissements d'irritation solidairement ressentis, excités par le sang dans la fibre malade, et par elle sympathiquemeut communiqués au sang, ainsi de suite à Finfini, résulte un bruit plus ou moins rude et plus ou moins prolongé, symptôme caractéristique de l'altération d'une des parties les plus importantes du cœur : Voilà la théorie vitaHste. Elle paraîtra sans doute hypothétique, sans soutenir qu'elle soit démontrée, surtout en ce qui concerne la part que j'y fais au sang, car celle que j'attribue à l'orifice et aux valvules est incontestable, je la crois plus naturelle, et plus positivement physiologique que l'exphcation tout imaginaire de notre pathologie mécanique.

11 ne faut pas oublier ce que je disais tout à l'heure : les rapports du cœur et du sang ne sont pas, comme en mécanique, ceux d'un hquide avec un sohde, d'un contenu avec son contenant; ils sont physiologiques ou vitaux, c'est-à-dire, réciproquement sympathiques, le sang vivifiant et animant le cœur; le cœur vivifiant et animant le san^?.

3î^8 CIRCULATION DU SANG.

On admet volontiers que le sang excite et vivifie le cœur, mais il paraîtra impossible que le cœur excite, vivifie, anime le sang. La seconde de ces propositions n'est pourtant pas moins incontestable que la première : l'une ne saurait môme être vraie sans l'autre. S'il en est ainsi dans l'état sain, il est certain que dans l'état de maladie, l'action excitée dans le cœur par le sang sera morbide, sera une irritation par exemple, et que l'action que le sang éprouvera de la part du cœur irrité, sera de même une action morbide, et dans ce cas, une irritation dans la mesure et selon la manière que le sang peut la ressentir. Dans tous les cas, on peut être certain qu'il en éprouvera une modification morbide, qu'il sera nécessairement altéré dans sa crase et que cette altération sera pour le cœur une nouvelle cause de désordre dans ses mouvements, et ainsi mutuellement à l'infini. Voilà comment, au point de vue du vitalfsme organique, les mouvements du sang sur lui-même ou ses mouvements intérieurs peuvent entrer dans la formation des bruits sains et morbides du cœur. Il est impossible qu'ils n'y jouent pas un rôle ; mais cette part n'est pas plus mécanique que celle du cœur : elle est du même ordre, c'est-à-dire vitale ou physiologique, et il n'en saurait être autrement.

Les travaux modernes donnent à juste titre une grande influence à la composition du sang sur la production des bruits morbides du cœur et des vaisseaux. La théorie que je viens d'émettre justifie cette part d'influence accordée à l'état du sang sur les phénomènes qui nous occupent, et cette influence, réelle et nécessaire, donne à son tour un nouveau poids à la théorie. En effet, au point de vue des

explications mécaniques de l'École, quel rapport peut-on établir entre la composition du sang et la production des bruits morbides? Aucun qui ait le sens commun. 11 fallait donc une explication pathologique et non mécanique de ce fait pathologique si remarquable et si général. La collision des molécules du sang entre elles a sa valeur; mais à condition qu'on l'élève, comme je viens de l'essayer, à la hauteur d'un fait physiologique.

J'espère que l'observateur pourra aller un jour jusqu'à distinguer, au seul timbre des bruits morbides du cœur, une maladie aiguë d'une maladie chronique de cet organe, et, par exemple, une irritation cardiaque de l'un ou de l'autre type. J'ai déjà esquissé quelques-uns des caractères qui peuvent y conduire. Les diverses altérations du sang indépendantes des maladies organiques du cœur sont, elles aussi, susceptibles d'être approximativement distinguées par l'auscultation des divers bruits morbides inorganiques ou nerveux du cœur, et dussé-je le répéter à satiété, les exphcations physiques sont devant ces faits insuffisantes jusqu'à la misère. C'est dans ces altérations graves du sang, jointes à un état morbide correspondant delà fibre cardiaque, que se produisent surtout les bruits musicaux du cœur et certains sons qui rappellent des notes de Y harmonica.

C'est qu'en effet, l'état de maladie de la fibre même modifie singuhèrement les bruits du cœur. Le choc métallique dont j'ai déjà parlé plusieurs fois en est un exemple. Il annonce une surexcitation nerveuse du cœur intense combinée le plus souvent avec un certain degré d'irritation de la fibre musculaire qu'on pourrait désigner

SOUS le nom de cardite poui* distinguer cet état de l'endocardite qui, à elle seule, ne paraît pas pouvoir exciter la fibre cardiaque de manière à ce qu'elle rende ce son singulier qui ressemble à un coup de marteau frappé sur une enclume ou sur un sac d'écus. Ce bruit morbide suppose donc une irritation propre de la fibre du cœur. Ou ne le voit pas coïncider avec un bruit de soufflet. Ces deux bruits morbides s'excluent.

Quant aux bruits musicaux qui imitent des sifflements et des piaulements, quant à ceux qui peuvent être notés comme un chant et constituent une phrase musicale, il est rare qu'ils n'indiquent pas une grande faiblesse du cœur et qu'ils coïncident avec un choc violent ou une forte impulsion. Ils signifient généralement spasme avec atonie, et souvent anémie grave, ou accompagnée d'altération du sang. ^

Les bruits non musicaux, durs, stridents, sans harmonie, qui blessent Touïe, qui sont pénibles à l'oreille, qui font souffrir l'observateur, ceux-là ont une haute gravité, et indiquent généralement de funestes altérations des parties fondamentales du cœur, les orifices. La fibre est moins spécialement malade que dans les cas précédents.

On le voit donc, partout et toujours, les bruits morbides sont fiés à des maladies; variables, comme des actions vitales, ils sont incalculables comme elles. Ils ont tous les caractères du symptôme, et nullement la fixité calculable propre à des signes physiques. Il y a eu nous un instinct d'auscultation, un tact de l'oreiUe qui nous en répond en dépit et au-dessus des aberrations théoriques de l'École. L'oreille d'un homme délicat et sensible.

iguoraut la séméiolique du cœur, distinguera de sentiment, un bruit morbide, symptôme d'une maladie grave, d'un autre à signification légère; et tous les médecins n'ont heureusement pas perdu cette faculté sympathique. 11 faut donc qu'un bruit de souffle dur, avec convulsion du cœur qui frémit et se tord sous l'oreille, signifie désormais irritation d'un orifice, et non rétrécissement, etc.... Et, en effet, ce n'est pas cette dernière particularité qui fait la gravité comme telle du mal. Faut-il le répéter ? ni un rétrécissement considéré mécaniquement, ni une insuffisance des valvules ne sont une maladie. Il peut y avoir rétrécissement morbide qui ne soit pas cadavérique et qui produise un bruit altéré. Il peut y avoir un rétrécissement cadavérique et non morbide, qui ne produise aucun bruit anormal. Il peut exister, enfin, un rétrécissement cadavérique joint au rétrécissement morbide; et alors, le bruit altéré qu'on perçoit, est l'effet du rétrécissement morbide comphqué du rétrécissement cadavérique. Il y a au cœur rétrécissements absolus et relatifs, vivants ou cadavériques comme pour l'urèthe. Mais le rétrécissement absolu ou cadavérique modifie celui qui est produit par le rétrécissement vivant ou morbide. 11 en résulte que cette grave particularité peut être reconnue par l'observateur. En un mot, le spasme nerveux ou inflammatoire d'un orifice, — action vitale que j'appelle pour le moment rétrécissement morbide, — suffit pour produire un bruit pathologique et en est dans tous les cas le seul et unique principe. Le rétrécissement cadavérique, qui peut s'y joindre et qui constitue alors l'élément organique de la maladie, modifie le timbre du bruit morbide, mais il est

incapable de le produire, parce que les bruits du cœur sont, comme tous les phénomènes vitaux, des bruits évolués, engendrés, c'est-à-dire spontanés. Le sang en traversant les orifices du cœur, excite leurs vibrations spontanées, comme l'air en traversant le larynx excite la génération des vibrations spontanées de la glotte.

Cette comparaison, en laquelle je me suis plu souvent dans le cours de ces considérations, n'a rien de forcé. On pourrait même dire que les sons vocaux ont plus de conditions physiques que les bruits cardiaques ; car le sang est bien moins étranger au cœur que l'air au larynx; il est un agent extérieur et physique, tandis que le sang est un stimulant tout intense et vivant.

J'ai toujours pensé que l'auscultation, apphquée aux organes de la circulation du sang, était une conquête plus grande pour la médecine que l'auscultation pulmonaire. Elle révèle, en effet, des phénomènes d'une importance plus générale ; elle fournit à la théorie des notions plus profondes et à la pratique des mdications plus vitales. On comprend mieux cette vérité, on en saisit bien plus pleinement toute la fécondité, quand on est pénétré de ce principe, que les modifications morbides des bruits produits par les mouvements du cœur, des vaisseaux et du sang dans leurs maladies, sont des symptômes ou des expressions morbides immédiatement hés à ces maladies et non des signes produits par elles, hors d'elles-mêmes, ou d'une manière éloignée et tout extérieure.

L'auscultation pulmonaire prendrait la même vie et le même intérêt pathologique, si on rattachait les. signes qu'elle fournit à des désordres dans les mouvements

propres des poumons. Laônnec l'avait inaugurée ainsi. 11 donnait une théorie toute vitaliste du bruit normal d'expansion pulmonaire qui est et qui doit être le type de tous les bruits altérés ou morbides. Tant qu'on n'admettra pas que le poumon se meut dans la poitrine par des mouvements propres et spontanés comme les intestins dans le ventre, — toutes différences accessoires accordées d'avance, — l'auscultation pulmonaire sera grossière et empirique; et surtout elle continuera à fournir des signes morts et sans rapport avec les autres symptômes des maladies pulmonaires.

11 n'y a pas de théorie supportable des divers râles, de labronchophonie, de l'égophonie, même des bruits skodiques de percussion, en dehors du principe des mouvements propres du poumon, etc.. Mais je ne dois pas m'engager dans cet autre domaine de l'acoustique vitale et pathologique. Je ne suis déjà que trop demeuré dans celui oii je ne voulais prendre qu'un exemple, et oti les nécessités d'une démonstration nouvelle ont changé l'accessoire en principal.

Pourtant, je ne dois pas terminer sans donner à mes idées un dernier et plus large appui physiologique.