TRAITEMENT CURATIF

C’est ce qu'ont bien compris tous les ophtalmologistes car, peu à peu, à mesure que l’on se rapproche de notre époque, ils deviennent plus hardis, certains mêmes, avec Guende, allant jusqu’à proposer systématiquement lablation du cristallin Iluxé dans le vitré.

De Græfe proposait d'attendre tant que le cristallin non cataracté permettrait encore par un des moyens palliatifs que nous avons sommairement indiqués une vision suffisante pour le malade. Si le cristallin s’opacifiait, 1l fallait tenter de l’extraire ; mais souvent les difficultés compromettaient le succès opératoire.

Laurent, tout en conservant cette thérapeutique, l’étendit à l’aide de données nouvelles. Il préconise l'extraction et la discission suivant les cas. En effet, pour que l’humeur aqueuse dissolve le cristallin, 1l admet qu'il faut que cette humeur baigne la len-tille. Dans la majorité des cas, le traumatisme qui a donné lieu à la déchirure complète de la zonule s’accompagne de la rupture de la cristalloïde dont la résistance est rompue.

S'agit-il d'un déplacement cristallinien chez un sujet jeune? Si la cristalloïde est rompue, la lentille ne tardera pas à présenter une dissociation de ses éléments et sera dissoute peu à peu au contact de l'humeur aqueuse ou formera une cataracte. Conservet-elle sa transparence après la subluxation c’est que la cristalloïde est intacte.

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Chez les sujets âgés où la lentille est un noyau dur, il est plus difficile de savoir si la capsule a été rompue ou si elle est restée entière, la lentille offrant une plus grande résistance à l’action de l'humeur aqueuse.

Comme conséquence pratique de ces faits, 1l y a lieu de se demander si, chez un jeune sujet, après un déplacement complet du cristallin, celui-ci conservant sa transparence, on ne devrait pas, en l’absence de toute inflammation, pratiquer la discission de la capsule après simple ponction pour permettre à l'humeur aqueuse de résorber la lentille.

Cette conception, plus près de nous (1902), est encore acceptée par Mackeown dont nous rapportons l'observation suivante : |

« J. P..., âgé de vingt ans, n’a jamais pu vor « distinctement. Ses deux cristallins sont déplacés « en bas et en dehors, de façon que le centre du cris- « tallin passe par le centre de la pupille. Il à fallu un « nombre considérable de discissions pour arriver à « la résorption des masses cristalliniennes. Les pre- « mières furent faites avec une aiguille à arrêt de « Bowmann bientôt remplacée par l’aiguille de Knapp « qui cède le pas à un couteau linéaire. L'amélioration « de lacuité visuelle fut telle qu’elle permit au « malade de faire des ouvrages d’une classe supé- « rieure et 1l gagne davantage. »

On voit d’après cette observation que, si le résultat opératoire définitif fut en somme satisfaisant, il n’en est pas de même de l'intervention elle-même que l’on dut souvent recommencer. Mais, en outre, les cas semblables sont rares.

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Pedebidou a une conduite qui commence à se préciser au cas de luxation dans la chambre antérieure : il attend et intervient s’il y a la main forcée; de même pour la luxation dans le vitré ; mais, à ce propos, il commence à signaler une technique Imtéressante. Le cristallin fuyant suivant les mouvements du malade, il cherche à le fixer avec une aiguille à cataracte ; cependant l’opération est toujours des plus difficiles : comment, avec une aiguille à cataracte, fixer un cristallin des plus mobiles dans un vitré des plus diffluents ; puis, quand 1l aura été fixé, il ne manquera pas de s’écouler beaucoup de vitré, écoulement qui sera encore augmenté par la fixation du cristallin, complication opératoire.

En passant, signalons un procédé curieux de désenclavement irien du cristallin. Connaissant tous les dangers d’une pareille situation, 1l commence par instiller de P’atropine ; puis, faisant pencher la tête du malade en avant, il frappe fortement sur locciput pour luxer le cristallin. Ce procédé un peu inattendu n’a pas fait beaucoup d’adeptes. L’iridectomie au contraire, qu’il signale également, a eu une fortune beaucoup plus grande. Mais si Pedebidou la faite c’est non pour introduire des instruments, mais plutôt pour rompre des adhérences entre l'iris et le cristallin qui se sont produites et qui ont empêché la manœuvre brutale signalée plus haut d’être couronnée de succès. Il semble bien vite que Piridectomie ne suffira pas à libérer le cristallin, car on ne peut établir le siège des synéchies souvent malgré lPatropine, puis il faudrait une iridectomie double. Enfin, l'iris peut surtout, en

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cas de déformation cristallinienne, adhérer presque tout autour de la lentille.

Guende qui s’est occupé spécialement des luxations dans le vitré semble bien avoir mis la question au point depuis l’époque déjà lomtaine à laquelle il l’étudia. Malheureusement, peu de modifications ont été apportées aux techniques qu’il avait adoptées et les dangers, bien qu'il dise, sont restés trèsconsidérables. Il en arrivait à conclure que, dans le vitré, le cristallin, malgré les difficultés opératoires, doit toujours être enlevé. Il nous semble qu’une pareille unité de méthode est peut-être contraire à l’intérêt du malade. Une attente des plus vigilantes ne semble-t-elle pas plus normale, quitte, à la moindre manifestation clinique, à mtervenir comme il ledit. Il redoute surtout pour le succès opératoire les complications inflammatoires ; mais autrefois on était peut-être trop prudent, et des accidents graves avaient le temps de s’installer avant que l’on ait osé intervenir. Trop souvent, on en était réduit à l’énucléation que Pon pratiquait parfois d’une manière préventive, ce qui bien certainement est exa— géré. L’énucléation est un pis aller qui ne doit être fait qu'après l’échec des méthodes suivantes.

- Agnew avec deux aiguilles à discission construit une sorte de bident. Il l'introduit dans le globe en arrière de l’iris et cherche soit à charger le cristallin comme avec une fourche soit à l’embrocher. La manœuvre essentielle consiste, avec cette force agissant d’arrière en avant, à faire franchir au cristallin l’orifice pupillaire et à le ramener dans la chambre antérieure où il sera plus loisible de l’extraire. Cette méthode, mal-

heureusement, agit bien à l’aveuglette et n’est pas extrêmement employée, contrairement à la technique déjà ancienne de de Wecker. Se servant simplement de la curette plate de Critchett, il déprime autant que possible l'iris. Le cristallin, suivant la pesanteur, glisse sur l'instrument, se charge de lui-même et est ainsi enlevé.

Guende, sur le conseil de Despaguet, opère en deux temps. Il fait une iridectomie préventive ce qu: lui évite du sang dans la chambre antérieure et du vitré.

Puis, un mois après, anesthésiant à l’aide de la cocaine,

mettant le malade dans le décubitus horizontal, 1l fait une kératotomie inférieure des deux cinquièmes de la cornée environ. Là, il faut agir vite et avec la eurette il va chercher carrément le cristallin dans le vitré. Il sort du vitré, c’est entendu, mais de toutes les manières il en sortira et le meilleur procédé est encore de se hâter. De plus, cette issue de vitré aurait, d’un certain côté, une heureuse influence, car elle créerait un certain courant qui attirerait le cristallin sur la plaie opératoire le mettant encore plus à portée de l'opérateur.

Trousseau avait reconnu tout le parti que Pon peut tirer d’une pareille méthode et l'employait. Toutefois, il ne faisait pas d’iridectomie préventive, n’employait pas de blépharostat, faisait une incision plus petite (un tiers de la cornée) et supérieure. De nos jours, cette méthode est encore employée fréquem— ment.

Picot et Aubaret abordent également la question avec un sens chirurgical très net. S’étant trouvés en