INDICATIONS OPÉRATOIRES

Le chapitre des indications opératoires a diversement évolué, suivant les différentes phases de la chirurgie oculaire.

Autrefois, où, pour opérer une cataracte, on produisait une luxation du cristallin dans le vitré, il semblait tout naturel de laisser ce cristallin dans le globe oculaire, les risques inflammatoires étant alors plus certains que ceux des complications possibles de cette luxation thérapeutique. Mais souvent l'énucléation était nécessaire consécutivement, soit après un abaissement, soit à la suite d’une luxation pathologique à cause de ces graves complications qui sont le glaucome, l'iridocyclite et l’ophtalmie sympathique.

Puis la chirurgie oculaire devenant plus audacieuse, on enleva les cristallins luxés dans la chambre antérieure quand on pouvait les atteindre. Cest alors que les indications opératoires devinrent fréquentes et, suivant les différentes positions du cristallin, suivant les événements, l’ophtalmologiste, en conformité avec

la règle classique ou avec ses idées personnelles, pouvait attendre ou agir. Attendre, c'était un peu s’avouer impuissant devant des cas en réalité très difficiles, c'était aussi ne pas connaitre exactement l’évolution clinique des luxations cristalliniennes.

Cristallin luxé en arrière de l'iris. — Aujourd’hui c’est la prévision de complications graves à peu près certaines qui sert de ligne de conduite à quelquesuns (Guende, Trousseau) dans tous les cas de luxa— tions postérieures. [ls cherchent par tous les moyens possibles à enlever le cristallin, véritable corps étranger intraoculaire. Les cas de résorption du cristallin sont connus, publiés, mais ils ne constituent qu'une évolution heureuse trop rare de l’affection. Bien plus souvent les complications forceront la main, ou si pour intervenir on attend l'apparition des complications, l'extraction devient en quelque sorte une tentative désespérée qui a de grandes chances d’être IMmpuIssante à enrayer la marche des accidents.

Le cristallin est-il luxé dans le vitré? s’il a perdu toute attache zonulaire, il flottera aux hasards des mouvements du globe, mais l’irritation produite par son contact portera sur tout l'hémisphère imférieur, le pronostic sera moins sombre.

Au contraire, a-t il conservé des attaches zonulaires et se trouve-t-il placé immédiatement en arrière de l'iris, il demeure en contact permanent avec la région ciliaire et l’on verra à coup sùr éclater les attaques elaucomateuses avec tou leur cortège de douleurs, d’hypertension, de rougeur ou bien l'irido-cyclite plus

où moins intense qui à toujours le orave privilège de menacer lœil congénère d’ophtalmie sympathique.

Plusieurs explications de cela ont été données. Ou bien le cristallin maintenu dans une position fixe irritera toujours la même région du corps: ciliaire : ou bien par son poids faisant bomber l'iris en avant il amènera les accidents glaucomateux, à moins que ceux-ci ne soient dus à une déchéance de la zonule dans laquelle se presse le corps vitré, lequel va ainsi comprimer directement le corps ciliaire compromettant secondairement le libre fonctionnement des voies de filtration.

Ces accidents peuvent attendre très longtemps pour se produire et les observations sont nombreuses de cristallins tolérés pendant des années dans le vitré (tous les abaissements de cataracte sans complication en sont un exemple). Mais cliniquement l’arrivée des complications est absolument certaine. On doit l’admettre comme l’évolution normale des luxations du cristallin. Tous les jours elle menace le malade. Dans ces conditions, ne vaut-il pas mieux opérer dans le plus bref délai, enlevant à l’œil, par une opération aseptique intelligemment conduite, la possibilité d’une complication qui alors compromettra fortement le succès opératoire.

Ces idées extrêmes d'intervention à outrance et préventive que défend un groupe d’ophtalmologistes, ne Sont pas acceptées par tous. Malgré toute l'habileté de l'opérateur, malgré sa rapidité d'exécution il reste toujours vrai que les risques sont très grands de vider V’œil par issue du vitré. Est-on autorisé à courir ces

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risques chez un malade qui ne souffre pas, qui a une certaine vision, qui, en un mot, vit en bonne Intel ligence avec son affection ?

Malgré tout, d'autre part, on a des observations où jusqu’à leur mort les patients n’ont pas souffert. Is wont pas eu de menace d’ophtalmie sympathique. Une expectative vigilance paraît plus sage, et à la première menace on est toujours à temps de leur faire courir les risques de l’intervention, sans que cette attente ait pu beaucoup en modifier le pronostic et compromettre le succès. Et si, se basant sur la clinique, on sait reconnaître la première alerte sérieuse, si à ce moment seulement on intervient, on a toutes chances d'éviter à un certain nombre de malades une opération périlleuse, tandis que d’autres pourront, grace à elle, conserver un œil qui y verra peut-être.

Cristallin enclavé dans l'iris. — [’unanimité, bien au contraire, s’est faite au sujet de la position que prend parfois le cristallin à cheval sur la pupille. L'iritis, en effet, se déclare rapidement, souvent en quelques jours et le cristallin doit être enlevé sitôt l’encelavement diagnostiqué.

Luxation du cristallin dans la chambre antérieure. — De même, il semble bien qu’à l'heure actuelle l'opinion soit faite sur la luxation dans la chambre antérieure : lextraction du cristallin doit être la règle. Comme la luxation dans le vitré les cas de tolérance parfaite et de longue durée sont nombreux. Mais ici le pronostic de l'intervention est tout

difiérent. On voit le cristallin qui est à portée des instruments et si l'issue de vitré est signalée dans quelques cas elle n’est jamais considérable à cause de la rapidité avec laquelle on peut agir. C’est le cas le plus simple où l’on puisse avoir à intervenir. C’est d’ailleurs à lui que nous tendrons toujours à ramener le cristallm quand celui-ci, très mobile, apparait et disparait dans le vitré, suivant la position de la tête du malade. Cette possibilité nous est fournie par la position genu-antibrachiale dont nous étudierons plus lon les avantages.

Nous avons actuellement surtout en vue les luxations traumatiques du cristallin et, dans ces cas, le cristallin peut conserver sa transparence ou se cata— racter. De ceci nous ne tirerons aucune conclusion. Un cristallm cataracté se voit mieux qu’un cristallin transparent, mais l’éclairage latéral permet de repérer ce dernier bien suffisamment pendant l’acte opératoire. De même, un cristallin cataracté est plus friable; il n’y a, somme toute, pas grande différence entre les deux au point de vue difficulté opératoire. Ce que nous devons surtout retenir, c’est que l’un et l’autre menacent l’œil des mêmes dangers, aussi doit-on avoir, vis-à-vis d'eux, la même conduite : l'extraction.