MÉCANISME DES ACCIDENTS

À première vue deux points paraissent étranges et ont poussé les auteurs à rechercher le mécanisme de la luxation double, ce sont :

1° Qu’un os maintenu dans sa loge par un solide système ligamentaire, système renforcé par des muscles puissants, puisse se luxer isolément;

2° Qu’un même traumatisme détermine, selon les sujets, soit une luxation double, soit une fracture du scaphoiïde.

Voyons comment ce mécanisme a été envisagé par les différents chirurgiens qui l’ont étudié.

BorKEL, dont le travail traite surtout du mécanisme de cette lésion, distingue quatre sortes de luxations doubles et explique, pour chaque catégorie, comment il en comprend la genèse.

A) Les luxations doubles en haut.

Dans ce cas, la luxation serait due à une cause indirecte : l'extension forcée du pied sur la jambe.

L'auteur envisage alors les circonstances de l’accident :

a) Chute du blessé en arrière.

L’avant pied étant fixé, l’effort va se reporter sur les différentes articulations qui réunissent successivement des os du tarse aux métatarsiens. Suivant le sujet, tel ligament moins résistant cèdera plutôt que tel autre et DELORME avait bien montré que, soit du fait d’une tension excessive, soit du fait de leur soulèvement par les os, tous les ligaments dorsaux peuvent se déchirer.

C’est dans ce cas que le scaphoïde, comprimé entre l’astragale et le massif cunéen peut ou fracturer les os avoisinants, ou se fracturer lui-même, on enfin se luxer. Si les ligaments n’ont pas fourni une barrière suffisante, le scaphoïde est, selon l’expression classique, expulsé de sa loge comme « un noyau de cerise ».

b) Accidents de cheval.

L’arrière pied est fixé dans l’étrier ; la pointe, portée instinctivement par le sujet en dehors, touche la première le sol et le pied est alors placé en position d’hyperflexion et d’hyperabduction. Le point culminant de la courbe ainsi réalisée étant le scaphoïde, la luxation doit se faire à son niveau. Pour QUENU et MARIT, ces conditions seraient réalisées par les pressions, s’effectuant en sens contraire, des deux branches de l’étrier : pression de

la branche postérieure vers le dedans, pression de la branche antérieure vers le dehors.

c) Chutes d’un lieu élevé.

Les ligaments dorsaux se rompraient à cause de l’hyperflexion du pied sur la jambe, la tête de l’astragale venant presser entre le scaphoïde et le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur. Puis une hyperextension réflexe par contraction musculaire violente achèverait la production de la luxation en faisant céder les ligaments de la plante. s

d) Chute d’un corps pesant. Passage d’une roue de wagon. BOEKEL n’admet pas le mécanisme direct invoqué par Marc SEE (redressement de la courbe antéro-postérieure) et conclut à ceci : talon fixé, chute forcée en arrière, violente contraction musculaire. Le tassement de la voute dorsale fait céder les ligaments les plus fa‘bles en premier (ligaments scaphoïdo-cunéens) et les pressions latérales expulsent le scaphoïde de sa loge.

B) Les luxations doubles en dedans.

Deux mécanismes pourraient les réaliser :

a) ou bien un traumatisme direct;

b) ou bien l'arrière pied étant fixé, il y aurait flexion forcé du bord interne de l’avant-pied en dehors et rupture aux points les plus faibles.

C) Les luxations doubles en dehors.

Deux mécanismes seraient également à envisager :

a) soit qu’il y ait énucléation du scaphoïde par rapprochement de l’astragale et des cunéiformes, ce rapprochement étant dû à une hyperflexion plantaire;

eNLitee

b) soit qu’il y ait pression directe sur le scaphoïde; par exemple par l’arête d’une roue de voiture venant presser la plante.

D) Les luxations doubles en bas.

Elles seraient de cause directe.

Il nous semble qu’il est souvent bien difficile de déterminer exactement la catégorie de luxation à laquelle on a affaire et d’ailleurs les luxations doubles sont en général du type en haut et en dedans.

Nous allons, à présent, voir quelles ont été Les explications fournies par certains des auteurs dont nous avons cité Les observations.

LINHART envisage pour son cas le mécanisme suivant :

Augmentation excessive de la concavité plantaire. Le scaphoiïde étant plus large en haut qu’en bas, l’expulsion dé cet os par rapprochement astragale-cunéiformes était inévitable.

CAPILLERY et FERRON expliquent leur cas de la façon que nous avons déjà exposée pour les luxations doubles en haut par chutes d’un lieu élevé de BoEKEL, ce dernier n’ayant fait que reprendre leur mécanisme.

Just s'exprime ainsi pour son blessé : « Le mécanisme de la luxation dans ce cas est net, les ligaments dorsaux sont déchirés et le scaphoïde qui a été ainsi libéré, grâce à la déchirure concomitante des ligaments plantaires, est pressé comme un coin par la compression latérale des cunéiformes et de l’astragale vers la partie dorsale comme un noyau de cerise entre les doigts. »

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Rappelons que le pied s’était trouvé coincé entre le sol et le dernier barreau de l’échelle, le sujet tombant en arrière.

MAGENAU invoque un choc direct de bas en haut ayant libéré le scaphoïde de toutes ses connexions et l’ayant projeté vers le haut. Les ligaments affaiblis par des varices anciennes, auraient cédé.

GANGLER n’admet pas cette explication et ramène le cas à une chute d’une grande hauteur. le pied étant, pour lui, en hyper-extension instinctive. Nous admettons volontiers, avec lui, qu’il est étrange qu’une force agissant sur toute la plante, comme c’est le cas, puisse donner une luxation isolée du scaphoïde tarsien, sans aucune lésion des autres os.

GOEBEL, dont nous n’avons pas rapporté l’observation à cause d’une fracture associée du cuboïde, fait une supposition, d’ailleurs classique :

« Pour que le scaphoïde qui est court et large sorte du système ligamentaire et du complexe des autres os, il faut qu’un système d’inflexion et de rotation avec forces excessives agisse sur lui. La coopération de ces facteurs est nécessaire pour que cette blessure puisse se produire ».

GANGLER est, à notre avis, l’auteur qui, jusqu’à ce jour, a le mieux étudié le mécanisme de la luxation double. Il se range à l’avis de GOEBEL et essaye d’apporter la preuve à cette supposition de la manière suivante :

En premier lieu il nous montre que les traumatismes incriminés peuvent se réduire à deux grands groupes :

1° Les cas dans lesquels la lésion est causée par une flexion plantaire maxima ou extension forcée du pied sur la jambe : chute en arrière avec pointe fixée, pression sur le talon pointe fixée.

2° Les cas dans lesquels la cause principale est au contraire une flexion dorsale maxima, c’est-à-dire le mouvement inverse : chute de grandes hauteurs, chute en avant pointe fixée, chute d’un objet lourd sur le dos du pied.

En second lieu :l nous prouve que dans tous les traumatismes les deux mouvements se succèdent à un court intervalle. S’il y a tout d’abord une flexion plantaire maxima (chute en arrière. pointe fixée, comme dans l’observation de MM. MicHEez et GUIBAL) ; ce mouvement associé à une forte abduction déchire les ligaments dorsaux et tent à ouvrir les articulations astragaloscaphoïdienne et scaphoïdo-cuboïdienne. Le scaphoïde a tendance alors à glisser vers le haut sur la surface articulaire de la tête de l’astragale. Mais le sujet cherche instinctivement dans sa chute a annuler cette flexion plantaire maxima par une violente contraction musculaire qui a pour but de mettre son pied en flexion dorsale maxima : ce mouvement déchire les ligaments plantaires. Le scaphoïde ayant à ce moment rompu ses attaches est projeté au dessus de la tête de l’astragale par la pression du cuboïde : il faut donc à l’avant pied une forte abduction. |

Dans le second groupe les mêmes phénomènes se passent mais en sens inverse : il y a déchirure des ligaments plantaires par l’action du traumatisme qui met le pied en flexion dorsale maxima, puis déchirure des liga-

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ments dorsaux par la contraction musculaire réflexe qui met le pied en flexion plantaire maxima.

Comment se fait-il, comme nous le faisons remarquer, qu'il y ait luxation « isolée » du scaphoïde ?

Ceci est du, à notre avis, à des prédispositions individuelles de solidité des ligaments et aussi aux circonstances de l’accident qui font que la résultante de toutes les forces agit sur le scaphoïde en un point et dans une direction bien définis.

Comment se fait-il, d’autre part, que le même traumatisme puisse parfois causer une fracture et non une luxation ? En effet si nous rapprochons le cas cité par MAGENAU de celui rapporté dans la revue médicale de l’Est d’Août 1934 par MM. HAmMANT, CHALNOT et VicHARD (fracture du scaphoïde tarsien), nous voyons que les circonstances de l’accident sont sensiblement les mêmes.

Ceci dépend du système ligamentaire qui est plus ou moins résistant suivant les sujets. Si les ligaments ne cèdent pas tout de suite, le scaphoïde se trouve comprimé entre l’astragale et les cunéiformes et se fracture. Ceci tient aussi, comme nous l’avons signalé auparavant, à ce que certains pieds sont prédisposés à la luxation, par exemple les pieds plats.

Comment pouvons nous expliquer le mécanisme de la lésion dans notre observation personnelle ?

Les roues de l’automobile passant sur le pied droit de notre blessé, il y a eu une flexion dorsale maxima qui a libéré le scaphoïde de ses attaches plantaires; puis le sujet tombant en arrière, il y a eu, en plus de la contraction musculaire réflexe, une flexion plantaire maxima

comme dans le cas d’une chute en arrière pointe fixée, et les ligaments dorsaux ont alors cédé. La chute du corps se faisant sur le côté, le pied a été mis en forte abduction et le scaphoïde 2 été enucléé de sa loge.

Nous voyons que dans notre cas le mécanisme est tout à fait net et qu’il se ramène au cas cité par GANGLER. En effet, dans son observation GANGLER réunit également les deux causes invoquées en général. Il y eut tout d’abord flexion dorsale maxima avec abduction simultanée (pointe du pied fixée en position d’abduction, les orteils pressant le sol au moment où le blessé allait se relever), puis flexion plantaire (par la chute de la branche sur le talon, la pointe étant fixée.)

Nous nous rangerons donc à l’avis de GANGLER : qu'il faut, pour qu’une luxation double puisse se produire : «une flexion dorsale maxima et une flexion plantaire maxima se suivant très rapidement (ou inversement) avec abduction et pronation simultanées ».