PATHOGÉNIE

La question de la pathogénie des luxations pathologiques n'est pas spéciale aux arthrites blennorragiques. Nous savons que de nombreuses autres causes peuvent déterminer ces déplacements des surfaces articulaires : la fièvre typhoïde, la scarlatine, dans leurs manifestations articulaires ont souvent déterminé des luxations.

Par quel mécanisme, deux surfaces articulaires emboîtées de par leur conformation extérieure, maintenues par des liens élastiques puissants auxquels vient s'ajouter l’action des muscles périarticulaires, peuvent-elles perdre entre elles tout rapport, au cours d’une affection inflammatoire de l’article ?

C’est à cette question que nous nous proposons de répondre.

La théorie de l’hydarthrose fut la première émise. Etudiée par Parise qui établit définitivement la possibilité de la luxation sous la seule influence de l’accumulation du liquide dans une articulation, elle fut combattue par Boyer qui à l'articulation dela hanche prêtait au liquide épanché un rôle tout opposé.

Ila été longtemps admis que la présence du liquide dans une articulation, déterminait une atti-

Le

tude spéciale correspondant à la position dite « de repos ».

Mais comme l’enseignèrent Ollier et Richet, cette attitude de repos correspond en réalité au maximum de capacité de la synoviale et dès lors reconnaît comme cause principale la synovite qui préside au début de toute arthrite. C’est en effet pour éviter le tiraillement douloureux de la capsule et des ligaments articulaires enflammés que le malade met son membre dans cette attitude. Cette position n'est donc pas mécaniquement imposée par la seule action physique du liquide épanché. Elle est volontaire ou instinctive et déterminée par un agent actif, les muscles péri-articulaires. Le rôle mécanique du liquide intra-articulaire devient de ce fait d'une importance toute relative, et l’absence de l'attitude de repos dans certains cas d'hydarthrose chronique avec épanchement très abondant vient nous fortifier dans cette conception.

Il nous faut insister cependant sur les inconvénients de la nouvelle attitude du membre. Forgue et Maubrac,dansleur 7raité des luxations pathologiques font remarquer en effet qu'elle prédispose à la luxation : les os ne sont plus maintenus en rapport exact, les parties molles ne les soutiennent plus. Comme conséquence immédiate, les leviers osseux auront tendance à se déplacer, à se luxer et d'autant mieux qu'il sera presque impossible aux ligaments et aux muscles relächés de les immobiliser. En effet

la position que prend le membre est le plus souvent

difficile sinon impossible à conserver par le malade, Tout mouvement devient alors extrêmement douloureux et il y a nécessité d’immobiliser l’articulation.

Les muscles, nous allons le voir, jouent un rôle extrèmement important dans la pathogénie de la luxation. Leur action puissante s’exerçant sur une articulation malade, dont les liens distendus et altérés sont er état de moindre résistance, va déterminer la luxation préparée par l’hydarthrose.

J.-Louis Petit et Bonnet ont reconnu l’action importante des contractures et des atrophies musculaires, et pour celui-ci les lésions organiques mêmes ne seraient pas nécessaires ; « dans aucun cas la contraction musculaire n’agit seule mais il lui suffit d’être combinée avec certaines positions pour déterminer la luxation ».

Au début de l’arthrite le membre se trouve donc en position de moindre douleur, généralement légèrement fléchi et maintient les surfaces articulaires immobiles, Cette contraction, cette vigilance musculaire que d’Hunter appelait la sympathie des muscles avec l’article, a surtout pour but à cemoment de fixer la jointure et c’est une manière d’immobilisation naturelle, si nous pouvons ainsi dire.

Mais plus tard avec la persistance de l’arthrite et son retentissement sur le système musculaire, on observe une atrophie des extenseurs. Les fléchisseurs dont l’action est plus puissante du fait même de la position du membre, exagèrent leur action qui

nest plus compensée par les muscles antagonistes et leur contraction devient une véritable contracture figeant le membre en flexion forcée et douloureuse.

Au genou, pour prendre un exemple, cette contracture s’accentuant exagère la position vicieuse (flexion forcée aux environs de 1400) à mesure que la lésion articulaire progresse et que les ligaments altérés perdent leur résistance. Elle finit par entrainer le tibia en arrière,le fait glisser sur les condyles et produit ainsi la luxation.

A la hanche c’est une attitude de flexion avec abduction ou adduction qu'on observe le plus souvent au début des arthrites. Par le mécanisme précédemment indiqué, le membre passera de cette attitude de repos à la position de flexion à 90 degrés avec exagération de l’abduction ou de l’adduction pour immobiliser l’article.

Cette position vicieuse fait appuyer la tête fémorale sur une capsule malade etaffaiblie en des points différents suivant l’attitude du membre et aboutit bientôt à la luxation si on n’essaie d'y remédier par une immobilisation en bonne position.

Comment expliquer l’atrophie musculaire qui joue un si grand rôle dans la production de ces luxations ? De nombreuses théories ont été émises. Le relâchement musculaire ne suffit pas à expliquer la dégénérescence des extenseurs.

On tend à l'expliquer par des troubles trophiques d’origine médullaire, conséquences du retentisse-

ment de l'affection articulaire sur les centres ner-

Spip

veux correspondants de la moelle. Pozzi s'appuyant sur la loi d'anatomie pathologique suivante: «la dégénérescence frappe les muscles proportionnellement à leur activité» explique ainsi la localisation de l’atrophie au groupe musculaire des extenseures (Forgue et Maubrac). D’autres auteurs ont admis une névrite ascendante partant des rameaux nerveux articulaires, ceux-ci émanant pour la plus grande partie des nerfs des extenseurs.

Nous verrons au chapitre de l’anatomie pathologique quelles sont les lésions osseuses. Les surfaces articulaires altérées jouent certainement un rôle dans la luxation pathologique. Nous savons en effet que les surfaces articulaires ont des contours extérieurs tels, qu’elles se pénètrent l’une l’autre et que le seul fait de leur rapprochement donne à l’article une solidité qui n’est pas négligeable. On conçoit aisément que la destruction de ces contours ostéopériostiques en certains points, la production d’ostéophytes en d’autres, peut contribuer dans une large mesure à favoriser la luxation.

L'ostéoporose, si nettement vériliée dans les arthrites blennorragiques graves, est probablement un facteur important. En particulier, au niveau de la hanche, l’éculement du sourcil cotyloïdien et la décalcification de la tête fémorale sont des lésions qu'on peut légitimement invoquer.

Mais M. Mondor a porté devant le Congrès de Chirurgie deux observations de subluxation du genou

où ne sont pas signalées de lésions osseuses graves, CO, Coudray 2