XI. — VELPEAU

La principale contribution de Velpeau, en chirurgie laryngée, est certainement son célèbre mémoire surles fistules aérifèresde V espace thyro-hyoïdien, c’est-à-dire de la région qui correspond à peu près à la partie la plus supérieure et. la plus antérieure de l’orifice laryngé supérieur.

Il a indiqué nettement les causes anatomiques et physiologiques qui favorisent leur développement. Contrairement au reste du larynx ou à la trachée, il n’y a pas ici de parois rigides échappant par cela même à l’écartement par tension musculaire ou déplacement des parties. Au contraire, dans l’espace thyro-hyoïdien, ces forces ont leur libre jeu. « Dans la rainure thyro-hyoïdienne, c’est tout le contraire. Là, les parties perdent leur parallélisme aussitôt après avoir été divisées. L’angle thyro-hyoïdien tire la lèvre inférieure de la blessure en avant et en bas pendant que l’os hyoïde entraîne la supérieure en arrière et en haut. » D’autre part, l’os hyoïde sur lequel s’insèrent de nombreux muscles à action variée et souvent antagoniste aurait une mobilité telle que toute contention deviendrait fort difficile, dérangée qu’elle serait, à tout moment, par les déplacements du menton, par la mastication, par la déglutition, etc., laissant, par l’écartement des lèvres de la plaie, librepassage aux aliments ou à la salive. « Si l’épiglotte reste au-dessus, ce qui est rare, les matières venant de la bouché s’engagent presque toujours en partie dans l’ouverture accidentelle. Si, comme cela arrive ordinairement, elle se trouve séparée, de la glotte, l’air et les mucosités heurtant contre sa face postéroinférieure s’introduisent encore plus facilement dans la plaie. Ainsi d’un côté, la langue et l’épiglotte, éléments charnus, vasculaires, souples, mobiles ; de l’autre, le cartilage thyroïde solide, fixe, et peu de*vascularité dans les tissus. En faut-il davantage, en joignant les autres particularités mentionnées tout à l’heure, pour expliquer la fréquence des fistules • à la suite des plaies

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•transversales de cette partie du cou?.» L’anatomie montrerait d’ailleurs pourquoi, dans les tentatives d’assassinat ou de suicide, cette région est surtout intéressée. En haut, ën effet, il y a la •saillie du menton, en bas celle du larynx, entre eux, la rainure thyro-hyoïdienne où dévie forcément l’arme meurtrière. Les carotides étant le plus souvent protégées par leur profondeur et par l’attitude du cou au moment du suicide, le blessé survivrait le plus souvent, malgré la production d’hémorragies assez fortes, parfois tenant à la section de l’artère thyroïdienne supérieure ou d’une de ses branches.

Ambroise Paré, Richter, Bousquet, Larrey, etc., avaient, dit l’auteur, déjà entrevu la difficulté de réunion de ces sortes de blessures; d’autre part, quand la plaie est devenue fistuleuse, elle est par cela même bien plus difficile à guérir. Roche et Sanson rapportent, dans leurs Éléments de pathologie médicochirurgicale , qu’elles sont presque toujours incurables. Le silence des auteurs sur leur mode de traitement tendrait à. faire croire qu’elles n’ont été, en tout cas, l’objet d’aucune intervention. Velpeau suppose plutôt que ses prédécesseurs, ayant échoué dans leurs tentatives, ont jugé inutile d’en informer le public. «. Comme elles ne compromettent pas l'existence, et qu’elles peuvent être couvertes par la cravate ou complètement fermées par un bouchon de linge, n’est-il pas plus probable encore • que les malades se résignant, en général, à garder indéfiniment leur fistule, ont soustrait ainsi à l’art les occasions de s’en occuper. » Velpeau chercha à imiter en quelque sorte l’appareil autoplastique très simple dont usaient les malades, en remplaçant le bouchon de linge « par un bouchon de tissu sain qu’on introduit et qu’on maintient dans la fistule ». Voici son procédé :

temps. — « Le sujet est couché sur le dos, le chirurgien taille sur le devant du larynx, au-dessous de l’ulcère, un lambeau de tégument large d’un pouce et long de deux, suivant la longueur et la profondeur à fermer, coupe ce lambeau en écusson ou carrément par en bas, plus large en bas qu’en haut, le dissèque et le relève de l’extrémité libre vers la racine en renversant avec lui autant de tissu cellulaire que possible, sans dénuder le cartilage et procède au second temps.

2 e temps. — « Ce second temps comprend l’avivement de la fistule et exige du temps et de la patience. Au lieu de ^effectuer en dédolant, il vaut mieux enfoncer d’abord la pointe du bistouri en dehors, sur un point du cercle à rafraîchir, afin d’en parcourir ensuite toute la circonférence, avant d’interrompre nulle part la continuité de la pellicule qu’on veut en détacher.

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On excise ainsi une bandelette annulaire de tissus que la pince soutient successivement jusqu’à la fin par ses différents points, à . mesure que l'instrument la sépare d’avant en arrière. Son bord profond ne devant être détaché qu’en dernier lieu, le sang s’échappe du côté de la peau. Ne pénétrant que peu ou pas dans la cavité lai-yngo-pharyngienne, le sang n’expose ni à la toux, ni à la suffocation. Il est d'ailleurs bon de faire que la plaie affecte la forme d’un cône on d’un entonnoir.

3 e temps. — « Quand la plaie ne saigne plus, on passe au 3 e temps, c’est-à-dire au placement du lambeau. Cette partie présente deux nuances assez tranchées :

1° « La fistule a plus d’étendue en travers que de haut en bas; on commence par mettre le lambeau en double et on le renverse sans le tordre. Sa surface cellulo-graisseuse étant seule libre, le chirurgien en engage le talon ou la partie moyenne dans la fistule. On passe alors de gauche à droite une longue aiguille qui traverse les lèvres de la plaie et tout le corps qui la remplit. Quelques sutures entortillées, compris quelques tours de bande, etc.

2° « Lorsque la fistule a son plus grand diamètre dans le sens vertical, ou qu’elle est circulaire, il suffit de rouler le lambeau, taillé, comme il est dit, sur sa face cutanée^ et parallèlement à sa longueur, de manière à en former un cylindre ou un bouchon. L’opérateur la renversant ensuite, en plonge l’extrémité libre dans la fistule jusqu’à une certaine profondeur, et fixe comme précédemment, et tâche de ne laisser aucun vide entre les surfaces rafraîchies. Je n’ai encore eu que deux fois l’occasion de mettre cette méthode en pratique, il est vrai ; mais, dans les deux cas, le succès a été complet. »

Velpeau donne deux observations qui offrent entre ellesda plus grande ressemblance. Nous ne donnerons donc que la première.

« Jeune homme, 28 ans, bien portant, eut la gorge coupée quatre mois avant son entrée dans mon service; Des points de suture, un bandage et la position fléchie de la tête mis en pratique, sur-le-champ, par M. Denis, chirurgien de Commercy, n’ont procuré qu’une réunion incomplète de la plaie. Lorsqu’il entre dans mon service, le 15 décembre 1832, les bords de la plaie sont isolément cicatrisés dans l’étendue d’environ six lignes. La tête relevée, le petit doigt pénétrait facilement dans la fistule. Dans cet état, il pouvait à peine se faire entendre ; mais le menton abaissé, il retrouvait la voix et la parole. La déglutition des liquides causait plus de toux que celle des solides. La divi-

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sion s’ouvrait immédiatement au-dessus de la glotte et au-dessous de l’épiglotte, fortement relevée par la racine de la langue.

« Je l’opérai le 22 du même mois par le premier procédé indiqué ci-dessus, (voir : traitement, opération). La plaie ne s’est cicatrisée que très tard ; un abcès survenu en dehors s’est montré plusieurs fois depuis, mais n’a compromis en rien le succès de l’opération première. »

Velpeau a, d’autre part, longuement insisté sur la trachéotomie, dans son traité de médecine opératoire. Entrée dans les préoccupations théoriques, sinon pratiques, des chirurgiens, proposée contre le croup par Home, célébrée, dans ce but, par Bretonneau, le maître de Velpeau, vulgarisée par Caron et surtout par son condisciple Trousseau, cette opération ne pouvait manquer d’attirer particulièrement son attention.

Après avoir indiqué l’arsenal instrumental, il fixe soigneusementlaposition du chirurgien, celle de ses aides et l’attitude que doit prendre le malade. La tête de celui-ci ne sera pas trop renversée. «Verduc a fait voir qu’en l’inclinant trop en arrière, on rend la respiration plus difficile, remarque qui s’applique du resté à toutes les nuances dç la bronchotomie. » L’incision des parties molles est comme dans Trousseau et les auteurs qui ont précédé celui-ci. Velpeau, une fois- la ponction faite dans la trachée, n’attribue aucun avantage au choix, comme le recommandaient quelques-uns, du bistouri boutonné, pour continuer l’incision des cartilages. Il ne voit, en effet, pas beaucoup de danger à la blessure de la paroi postérieure du canal aérien, c’est-àdire de l’œsophage. Si l’on a fait l’opération, non pour le croup ou pouf toute autre obstruction laryngée, mais pour un corps étranger des voies aériennes, si celui-ci n’est pas chassé immédiatement au dehors entre les lèvres de la plaie par l’expiration, on tentera avec des pinces d’en faire l’extraction. Si le but dui chirurgien est de créer à l’air une voie d’accès artificielle, il se préoccupera, au contraire, immédiatement de l’introduction de la canule usitée en pareil cas. Parfois, il sera bon, comme l’a fait Roux, de recourir à une sonde élastique placée dans la trachée et d’aspirer, les liquides qui s’y étaient épanchés, s’il y a menace d’asphyxie.

La laryngotomie cricoïdienne nous intéresse ici davantage que la trachéotomie habituelle, parce qu’elle fait plus véritablement partie de la chirurgie laryngée proprement dite et qu’elle a été inventée justement dans la période que nous étudions. Velpeau s’ymontre un peu plus original que précédemment.

Il indique les différentes variétés d’intervention : c’est la laryn-

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gotomie cricoïdienne, la laryngo-trachéotomie, la laryngotomie thyroïdienne, la laryngotomie thyro-hyoïdienne de Malgaigne. Comme la description qu’en donne l’auteur ne vaut que par les remarques ou les modifications, secondaires du reste, qu’elle lui suggère chemin faisant, le mieux est de rapporter intégralement le passage où il est question de ces différentes interventions chirurgicales.

1 0 Laryngotomie cricoïdienne. —Voici les conseils de Velpeau.

« Quand onveut ouvrir le bas du larynx, l’incision doit commencer à l’angle saillant du cartilage thyroïde et descendre un peu au-dessousdu cricoïde , sans avoir cependant besoin d’être aussi longue que pourla trachéotomie. Le : chirurgien coupe successivement ou d’un trait la peau, la couche sous-cutanée, ou l’aponévrose, sépare les muscles thyroïdiens, porte la pulpé de l’indicateur sur la membrane erico-thyroïdienne, tâche de sentir l’artère du même nom, la relève ou l’abaisse avec l’onglè, selon qu’il veut inciser au-dessus ou au-dessous, plonge son bistouri droit perpendiculairement dans la membrane en le dirigeant sur l’ongle d’un doigt, en tourne le tranchant en haut ou en bas, suivant que l’arcade artérielle a pu être repoussée d’un côté ou d’un autre et pratique une ouverture d’une dimension convenable. »

2° Laryngo-trachéotomie . —Très recommandée parce qu’elle présente des avantages que Boyer a fait ressortir (voir l’article consacréàcet auteur). Velpeau insiste sur ce fait que, pour transformer l’opération précédente en celle-ci, comme Duchâteau l’avait fait une fois, « on n’a besoin que de porter un bistouri boutonné à la place du bistouri droit et d’en agrandir la plaie de haut en bas en divisant le cartilage cricoïde et le premier anneau de la trachée sur la ligne médiane ».

3° Laryngotomie thyroïdienne. — « Le même instrument porté de bas en haut, exactement sur la ligne mitoyenne, pourrait tout aussi bien servir à séparer les deux moitiés du cartilage thyroïde, d’après l’idée de Desault. En supposant que, malgré toutes les précautions possibles, l’artère crico-thyroïdienne ait été tranchée et qu’elle puisse être cause, ce qui paraît difficile, d’une hémorragie inquiétante, on en ferait aisément, la ligature à droite et à gauche, et je m’étonne qu’on se soit tant occupé d’un vais-, seau de si peu d’importance.

« Le petit doigt, porté au fond de la plaie, va d’abord à la recherche du corps étranger et sert ensuite de conducteur aux pinces ou autres instruments, qu’il peut être utile de mettre en usage. Une fois qu’il est enlevé, on réunit immédiatement la solution de continuité et la guérison s’en opère en général très vite. »

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4° Laryngotomie ihyro-hyoïdienne. — « Après avoir mis la membrane thyro-hyoïdienne à nu sur la médiane par une incision d’environ deux pouces 1 , il est moins difficile qu’on pourrait le penser, d’arriver aux cordes vocales supérieures, en la divisant en travers, au-dessous du cartilage qui lui donne attache. Le bistouri plongé dans ce point, de haut en bas et d’avant en arrière, traverse la racine de l’épiglotte, tombe aussitôt dans le larynx, en frayant au doigt ou aux pinces une voie qu’on élargit à volonté, et qui permet de parcourir toute la glotte, sans altérer en rien, ni les rubans vocaux, ni les cartilages... »

1. Cette opération proposée par Malgaigne (voir l’article consacré à cet auteur) avait été exécutée sur le vivant par Roux pour un rétrécissement laryngé (voir l'article consacré à cet auteur).