XII. — VIDAL DE CASSIS

L’auteur a consacré aux maladies chirurgicales du larynx et de la trachée, la section vingt et unième de son Traité. D’une érudition étendue, excellent praticien, il se distingue, dans la description qu’il donne de ces affections, sinon par une grande originalité, du moins par la sûreté et l’étendue de ses informations, ainsi que par un esprit clinique indiscutable.

Le paragraphe qui a trait aux plaies du larynx est un peu court, et il s’en excuse, rappelant que celles-ci ont déjà été esquissées à propos des traumatismes du cou. Il y aurait toujours sortie de l’air, quand la cavité de l’appareil phonateur est ouverte, avec hémorragie externe ou interne concomitante, ou toutes les deux à la fois. La disposition des parties, le manque de parallélisme des bords de certaines blessures par instruments piquants expliqueraient la fréquence de l’emphysème du tissu cellulaire de la région . Quand le sang remplit les canaux aériens, on pourrait parfois éviter l’asphyxie en l’aspirant, comme le fit une fois avec succès le célèbre Roux. Parfois aussi, malgré des lésions très graves, comme dans le cas du forçat rapporté par Raynaud, de Toulon, la voix pourrait être conservée, bien que l’organe ne communiquât plus avec le pharynx. Quand la solution de continuité est large, la cicatrisation présenterait souvent des difficultés. Si le malade fléchit trop la tête, les bords de la blessure se renverseraient en dedans et, les deux surfaces épidermiques se touchant, la réunion serait impossible. D’un autre côté, si la tête n’est pas assez inclinée en avant, la solution de continuité resterait béante, et toute disposée à s’enflammer. Quand ses bords sont mâchés, il serait bon d’aviver avant de réunir.

L’étude des corps étrangers a reçu de tout autres développements; mais il faut remarquer que l’auteur ainsi que les écrivains contemporains englobe dans une même étude les

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corps étrangers clu larynx et ceux de la trachée, dont nous les distinguerons chemin faisant.

La provenance est indiquée tout au long. En outre de l’arrivée par l’orifice supérieur de l’appareil vocal, Vidal insiste avec complaisance sur des introductions tout à fait exceptionnelles, par une plaie du cou, par l’orifice inférieur de l’organe (corps provenant des bronches). Enfin, le point de départ serait parfois le larynx lui-même (portions de cartilage nécrosées, etc.). La nature des corps étrangers pourrait être solide ou liquide (ex. pus écoulé dans le larynx) et, à propos de ces derniers, Vidal de Cassis entre dans une assez longue discussion, où il cite non seulement les vomiques bronchiques, mais l’eau de l’amnios, le liquide d’une grenouillette. Peu importante quand elle est modérée, la collection liquide pourrait asphyxier rapidement dans le cas. contraire. Sa présence se révélerait par un râle muqueux assez fort. Une longue énumération montre combien divers peuvent être les corps étrangers solides delà région. Leur consistance, leur volume, leur forme varieraient étrangement. Presque toujours, ils s’introduiraient pendant une inspiration brusque et assez vive, provoquée, par exemple, par la surprise. Les corps lisses seraient, contrairement aux corps anguleux et pointus, sujets au déplacement. La suffocation, une toux violente, rude, constitueraientles principaux symptômes. Suivant l’auteur, le corps étranger est d’autant plus facilement chassé par de courant d’air expiratoire qu’il siège plus bas.« L’explication satisfaisante de ce fait est encore à trouver.» L’anxiété du malade serait considérable. Parfois, il y aurait expuition couenneuse et sanguinolente, s’il y a blessure de la muqueuse. Dans ce cas, ôn pourrait constater également de la dysphagie. En général, il y aurait des périodes de calme plus ou moins complet, et des accès de toux avec spasme laryngé. Quelquefois, l’accès a été assez violent pour forcer les bronches et amener un emphysème du tissu cellulaire thoracique et même cervical. Si le corps est petit, il se cacherait souvent dans le ventricule et deviendrait ainsi invisible. Fixé entre la glotte, il déterminerait rapidement une asphyxie plus ou moins complète. Quand il s’agit d’un corps étranger pointu, immobilisé à l’orifice supérieur du larynx, on pourrait arriver à décéler sa présence par le toucher digital, comme le fit Dupuytren à propos d’une arête de poisson ( Journal hebdomadaire , t. VII, p. 46). Quelquefois le malade indiquerait parfaitement avec la main le siège du corps étranger ; car il existerait à ce niveau une douleur constante ; il serait rare que ce phénomène manque, quand les autres symptômes sont absents. Le bruit de grelot est signalé

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PARIS

d’après Boyer, qui l’aurait observé chez une fillette de cinq ans ayant avalé une perle. Le diagnostic devrait être considéré comme fort difficile dans beaucoup de cas, surtout quand les anamnestiques manquent de précision. Quant au pronostic, le corps étranger, en outre des phénomènes asphyxiques, pourrait déterminer des abcès ou même de la périchondrite nécrosante. Pour remédier au mal, Vidal de Cassis ne connaît guère que la trachéotomie, qu’il faut, dit-il, faire de bonne heure, pour ne pas s’exposer à des changements désavantageux de siège du corps étranger, sans se laisser leurrer par les accalmies trompeuses de la symptomatologie.

Les paragraphes consacrés à la laryngite grave et à l'œdème de la glotte sont courts et manifestement calqués sur ceux des traités de pathologie interne de l’époque. Nous les passerons donc sous silence; mais nous devons examiner plus attentivement celui consacré à la nécrose des cartilages du larynx , bien que les emprunts à Cruveilhier soient nombreux et évidents. L’auteur signale la phtisie laryngée comme facteur étiologique principal. Ace propos, l’écrivain cite longuement un, passage correspondant emprunté à la monographie de Trousseau et Belloc. Le plus souvent, il y a ossification préalable ; mais la mortification pourrait être produite d’emblée au cours de fièvres graves (Sédillot). Parfois un cartilage tout entier, tel que le cricoïde (J. Franck), s’éliminerait d’emblée. S’il y avait trajet fistuleux, on agrandirait celui-ci pour se mettre à la recherche du séquestre et extraire ce dernier; sinon, on fera, dit Vidal de Cassis, la trachéotomie, en cas d’accidents sérieux, puis on explorera attentivement l’intérieur du larynx pour reconnaître la cause des'accidents.

La description que l’auteur donne de la carie est assez intéressante. Il distingue nettement l’exulcération de l’ulcération proprement dite. L’une, ne proviendrait pas de l’autre, ainsi qu’on serait tenté de le croire. L’érosion serait produite par le contact irritant du pus. Elle siégerait surtout à la partie postérieure de l’organe.

« L 'ulcération à des bords évidemment plus élevés que la surface dénudée. On l’observe sur tous les points du larynx, quelquefois elle l’envahit en entier : cordes vocales, ligaments aryténo-épiglottiques, membrane muqueuse de l’épiglotte, tout est ulcéré. Le plus souvent, on peut constater que l’ulcération a commencé parla membrane muqueuse. Quelquefois la perte de substance de la muqueuse est consécutive à un abcès formé dans le tissu cellulaire qu’elle recouvre, ou bien c’est une maladie du cartilage qui fait le fond de l’ulcère. Comme on le voit,

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l’ulcération se lie à différentes affections du larynx; elle a nécessairement des rapports avec la carie, la nécrose, l’ossification des cartilages. Le vice scrofuleux, surtout le vénérien, doit jouer un grand rôle dans sa production : aussi le traitement devra-til être basé sur les moyens avec lesquels on combat ordinairement ces vices.

« La carie des cartilages du larynx est moins fréquente qu’on ne le suppose généralement ; l’erreur vient de ce qu’elle est souvent confondue avec la nécrose, affection moins rare que la carie. M. Trousseau dit avoir souvent vu la carie dans les anneaùx cartilagineux delà trachée-artère, jamais dans le cartilage cricoïde, une fois dans le thyroïde, trois fois dans les aryténoïdes, une fois dans l’épiglotte.

« Dans la carie, on voit ordinairement l'ulcération commencer par la membrane muqueuse; les progrès en profondeur sont rapides; bientôt le tissu sous-muqueux est pris; en peu de mois, quelquefois en peu de semaines, le périchondre et les cartilages sont ulcérés. Cette spécialité dans la marche de la carie tient aux rapports constants de cette affection avec la phtisie pulmonaire, maladie qui dispose tant à l’ulcération.

« Le cartilage carié' offre une grande vascularisation; on voit que le fond de l’ulcération jouit d’une vie très active, et il est parsemé de villosités. La carie peut s’étendreen superficie et en profondeur au point de détruire complètement l’épiglotte, les cartilages aryténoïdes ; elle peut perforer le cartilage thyroïde. Les tissus extérieurs à ce cartilage participent quelquefois à son affection; ils sont aussi ulcérés, la peau s’amincit, rougit et se divise. Il y a alors une vraie fistule aérifère. Un fait analogue est consigné, dans la clinique médicale de M. Andral.

« Je ne décrirai pas ici les lésions fonctionnelles produites par de pareilles altérations du larynx; car, comme je l’ai dit, je n’ai pas à faire toute l’histoire de la phtisie laryngée. Je ferai remarquer seulement que quelquefois il survient des menaces d’asphyxie, l’asphyxie elle-même, par le gonflement œdémateux des lèvres de la glotte ou des ligaments aryténo-épiglottiques. C’est un accident, mais, avant d’opérer, on devrait suivre la méthode de traitement que j’ai employée trois fois avec le plus grand succès : une fois en ville, une fois à la Charité, une fois à Lourcine. On sait que cet hôpital est desservi par un médecin et deux chirurgiens. Le médecin qui faisait alors le service (fin de 1839) avait dans ses salles une malade qui souffrait de la gorge; elle fut prise d’accès de suffocation qui firent craindre l’asphyxie. Elle passa une nuit entière continuellement mena-

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cée par la mort. Le lendemain, le médecin me fit appeler pour pratiquer la laryngotomie ; déjà l’opération avait été proposée à la malade, et mon confrère ne voyait plus que ce moyen pour lui sauver les jours. Je fus cependant de l’avis de tenter, avant d’en venir à cette opération dangereuse, des vésicatoires nombreux. Un grand fut appliqué sur la région antérieure du cou, puis un à chaque cuisse, un à chaque jambe. Ces vésicatoires prirent avec une grande rapidité et ils amenèrent peu à peu la respiration à son état normal. Il se fit une expectoration très abondante de mucosités très épaisses et filantes. A l’hôpital de la Charité, c’était un homme-âgé de quarante ans ; je fus obligé de joindre aux vésicatoires des éméto-cathartiques. Comme on le pense bien, ni les vésicatoires, ni les éméto-cathartiques ne guériront une carie, ni une ulcération profonde du larynx; mais ils pourront combattre les accidents de ces affections, accidents causés par l’œdème de la glotte. Dans les cas rares où un œdème est essentiel, ou bien quand la lésion qui l’a produit a disparu, on peut, en faisant couler par la peau une grande quantité de sérosité, dégorger les lèvres de la glotte et sauver un malheureux menacé d’asphyxie. Mais il faut pour cela que les vésicatoires soient nombreux, grands et appliqués tous en même temps.

« Quant aux ulcérations et à la carie, après avoir agi contre le principe morbifique sous l’influence duquel elles se sont fermées, on pourrait leur appliquer la cautérisation, .soit avec. les acides concentrés, soit avec la pierre infernale. Mais pour cautériser avantageusement, il faut d’abôrd faire la bronchotomie. »

Pour les fistules aérifères du larynx, sur une variété desquelles Velpeau a attiré spécialement l’attention 4 , Vidal de Cassis admet un mode de formation de dehors en dedans (plaie du cou mal cicatrisée) et un autre de dedans en dehors (à la suite d’une carie ou d’une nécrose des cartilages). L’air s’échappant au niveau de- la peau de la région sous-hyoïdienne, le courant d’air qui fait vibrer les cordes vocales étant sans force, la voix serait plus ou moins éteinte ; quelquefois même il y aurait aphonie complète, « ce qui dépend du siège et de la grandeur de la fistule ». Le traitement devrait être celui des fistules en général, c’est-à-dire qu’il faut oblitérer le canal anormal et rétablir le trajet normal. Certains cas devraient d’ailleurs être laissés aux forces de la nature, quand le trajet est d’un petit calibre et prolongé avec une direction