Voir l’article consacré à cet auteur

3. On abusait encore beaucoup de ces répercussions, mais il y a évidemment des laryngites qui sont l’équivalent des dartres.

géré (classiques), à l’alcoolisme. Le mal débuterait surtout entre 30 et 40 ans, comme Franck l’avait autrefois noté. Peu commune dans la vieillesse, l’aflection serait extrêmement rare dans l’enfance ; à ce propos, Blache cite Trousseau et Belloc. Le sexe masculin serait le plus frappé, comme le soutenaient Franck et Louis, qui se sont appuyés sur des recherches statistiques.

Au point de vue symptomatique , il y aurait une forme non ulcéreuse (laryngite simple) et une forme ulcéreuse (phtisie laryngée ordinaire). La première serait tout à fait rare ; « malgré l’opinion contraire de Double, Gayol et Trousseau, nous persistons à croire que la phtisie laryngée, en dehors des cachexies tuberculeuse, syphilitique, cancéreuse, est, pour ainsi dire, exceptionnelle. A mesure que l’on note avec plus de soin et d’exactitude lès résultats nécropsiques, le nombre des faits qui la démontrent devient plus restreint. » Ainsi Blache faisait abstraction de toute une classe de phlegmasies, dont le laryngoscope devait montrerau contraire la fréquence, hypothèse qu’il fondait sur l’allure des vraies phtisies laryngées qui méritaient bien plus, sans doute, l’attention des cliniciens. Pour le tableau morbide de l’affection, il se contente des données fournies par l’excellent traité de Trousseau et Belloc, alors justement célèbre.

A propos de la marche , sont utilisés aussi les travaux de Cruveilhier et de Barth. Blache n’admet point, avec Trousseau, que la phtisie laryngée puisse amener la phtisie pulmonaire; il ne pense pas que, si les lésions laryngées semblent plus avancées que les pulmonaires, elles soient par cela même plus anciennes et qu’elles soient de ce fait une cause déterminante des altérations morbides situées plus bas 1 . « Il est certaines phtisies (nos phtisies granuleuses, scléreuses surtout) dont le diagnostic échappe à l’oreille la plus exercée, et il devient dès lors impossible de fixer l’âge des productions tuberculeuses, qui, bien que contemporaines, peuvent avoir marché vite dans le larynx et lentement dans le poumon. » D’autres fois, il s’agirait d’une prédisposition morbide générale, éclatant d’abord dans le larynx, puis dans le poumon, sans qu’aucune relation autre que cette cause générale ne relie ces deux localisations successives d’un même, processus morbide.

Les éléments sur lesquels le clinicien doit s’appuyer pour reconnaître la véritable nature du mal sont bien exposés par Blache, qui, tout en se basant sur ses autorités favorites (Trousseau, Cruveilhier), a utilisé manifestement ses recherches

1. Cependant, on tend à admettre, dans les tuberculoses primitives des amygdales par exemple, que le mal se propage aux poumons par la voie lymphatique.

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personnelles. « Le diagnostic différentiel embrasse la solution de trois problèmes : 1° déterminer si le larynx est affecté ; 2° déterminer la nature de l’affection, l’espèce de laryngite ; 3° déterminer quelles parties du larynx sont affectées. La première question est facile à résoudre. Les phénomènes purement locaux qui existent à la gorge, l’altération de la voix, la douleur sont tout à fait caractéristiques, et il faut, suivant nous, une préoccupation singulière pour rapporter à une maladie de poitrine, à l’asthme par exemple (Barth a vu deux fois commettre cette erreur !) des symptômes si bien bornés, si bien circonscrits à l’organe de la phonation. L’anévrisme de l’aorte (voir plus loin ce qu’en dit Gruveilhier) ne sera pas non plus confondu avec la laryngite chronique.

« A part ces cas si extraordinaires et si rares où l’on a rencontré des tumeurs (cas de dégénérescence polypeuse de Lieutaud, connu de tous les nosologistes de cette période), des dégénérescences variées, des concrétions du corps thyroïde, ou bien encore des cancers du pharynx et de l’œsophage (cancers laryngés secondaires) qui pressent sur le larynx, le perforent et pénètrent dans son intérieur, nous ne voyons aucune maladie dont les symptômes puissent simuler ceux d’une affection propre du larynx 1 . »

Ce premier point éclairci, une fois qu’on est sûr que le mal siège dans les voies aériennes, il va falloir déterminer la nature. « On doit se demander d’abord, dans les cas où l’aphonie existe, si elle est liée à une altération du larynx, ou si elle est nerveuse (paralysie ’ récurrentielle, aphonie hystérique actuelles), alcoolique, etc. ; si enfin elle est sous l’influence d’une de ces causes nombreuses que nous avons énumérées à l’article : aphonie (t. III du Dictionnaire de médecine pratique). Deux remarques suffiront pour éviter toute méprise. Dans la laryngite chronique, la voix est presque toujours rauque (on l’explique aujourd’hui par fusion incomplète des harmoniques avec le son principal), beaucoup plus rarement tout à fait éteinte. Dans les aphonies nerveuses, la voix est presque toujours éteinte, elle est rauque beaucoup plus rarement (la dysharmonie viendrait en effet d’un fonctionnement différent des deux cordes, voix bitonale). Quand, dans une laryngite chronique, il y a aphonie, c’est que l’altération organique est très avancée et que son début remonte déjà à une époque ancienne, et alors il existe du côté du larynx un ensemble

1. Cependant, on avait signalé déjà l’obscurité déconcertante de la symptomatologie de certains corps étrangers du larynx.

BLACHE

remarquable de phénomènes (douleur, gêne de la déglutition, oux) et cette lésion avancée de l’organe de la phonation a généralement suscitédes réactions dans l’économie tout entière (période hectique des nosologistes).

« Rien de semblable dans les autres aphonies ; elles sont passagères ; l’évolution de la voix est le seul phénomène morbide et la santé générale est parfaite, si elle dure depuis plusieurs mois, aussi bien que si elle date d’une semaine ou d’un jour. Mais cette laryngite chronique, dont on vient de constater la réalité, quelle est sa nature ? S’agit-il d’une simple phlegmasie chronique avec tuméfaction de la membrane muqueuse, ou la laryngite est-elle ulcéreuse? Il est plus difficile de le savoir, car, dans les deux cas, on rencontre également la douleur de la gorge, la déglutition difficile, la toux, l’expectoration muqueuse et la dyspnée 1 . L’évolution de la maladie (la phtisie laryngée) ne durerait guère plus de deux ans dans la majorité des cas), .sa marche et ses phénomènes concomitants (ex : phtisie pulmonaire) trancheront la difficulté. La persistance des phénomènes morbides, leur progression lente et graduée, leur intensité déplus en plus grande et surtout l’apparition des symptômes de consomption indiqueront manifestement l’ulcération de la membrane muqueuse. »

Les nosologistes avaient signalé déjà à plusieurs reprises les désordres anatomiques et la réaction symptomatique que détermine Y envahissement du larynx par la syphilis. D’autre part, on savait, malgré les cas de mort attribués surtout à l’œdème, à la périchondrite, que la laryngite vénérienne tue moins que la tuberculose et est susceptible de guérison, comme Trousseau l’avait mis récemment encore en lumière 2 . Blache ajoute avec raison beaucoup d’importance à la différenciation des deux sortes de lésions. «Lalaryngite est-elle tuberculeuse, est-elle syphilitique? Dansle premier cas, l’examen du médecin portera principalement sur la constitution du malade, sur la conformation de son thorax (prédestinésàomoplates saillantes, sousformes d’ailes), l’influence de l’hérédité, la fréquence deshémoptysies, sur les phénomènes du début (toux sèche, sueurs nocturnes, dyspnée, fièvre le soir, etc.) et enfin sur les renseignements précieux fournis par la percusion et l’auscultation. » Si l’on suppose la syphilis, on consultera, dit-il, les . anamnestiques, les lésions actuelles possibles (exostoses, périostites, douleurs, éruptions, cicatrices). On se rappellera aussi que l’inspection du fond de la gorge, en révélant la coïncidence

1. Comme on le voit, Blache fonce singulièrement le tableau morbide de la laryngite chronique simple.

2. Voir aussi, à l’article consacré à Monneret, la syphilis du larynx.

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d'ulcérations, de destruction des amygdales, de la luette, des piliers, du voile du palais établira le diagnostic d’une façon certaine. En effet, suivant lui, la vérole frappe ici de haut en bas; après avoir lésé la gorge, elle s’insinue dans les voies aériennes.

Quant au siège des lésions dans le larynx, Blache se contente de signaler un passage qui s’y rapporte du mémoire de Barth, déjà fréquemment cité par lui.

Les émollients, les saignées générales, les révulsifs, le repos de l’organe constituent le fond de sa thérapeutique. Les inhalations narcotiques des solanées sont recommandées d’après Cruveilhier. Il note aussi, mais avec réserve, les cautérisations locales préconisées par Trousseau.

Œdème de la glotte. — Blache n’accepte pas les vues pathogéniques et l’appellation de Bayle. « Il faut rejeter le nom d’œdème. de la glotte imposé par cet auteur à la laryngite sousmuqueuse, quoique son excellente description doive être conservée. Il y a dans sa dénomination plus d’une erreur, erreur de siège d’abord, puis erreur sur la nature même du mal. On sait qu’en anatomie, on entend, par glotte, l’ouverture circonscrite entre les deux cordes vocales de chaque côté et non pas l’orifice supérieur du tuyau aérifère. Ensuite, par le mot œdème, on préjuge à faux l’énoncé de la maladie, puisque, ainsi que nous allons le voir, son caractère anatomique n’est pas un œdème proprement dit, mais un gonflement œdémateux de nature phlegmasique. ». Dans cette affection, les lésions seraientmanifestement sous-choriales et c’est dans le tissu cellulaire sous-jacent à la muqueuse que s’amasserait le liquide qui déforme la région où il siège. Cruveilhier avait insisté sur cette particularité qui différencie assez nettement les lésions de la laryngite de celles de l’œdème. Blache accepte cette manière de voir. « A la dénomination que Bayle avait fait passer dans la science, il est plus philosophique de substituer celle de laryngite sous-muqueuse. » Cependant, l’illustre créateur du type morbide en question avait trop d’autorité pour qu’on pût simplement passer sous silence la pathogénie invoquée par lui ; et c’est pourquoi notre auteur étudie longuement, et d’une façon remarquable, les circonstances au milieu desquelles se développe le mal. Il finit, comme on va le voir, par admettre que Bayle a raison quelquefois, quoique, dans la très grande majorité des cas, l’inflammation ne puisse être invoquée. « Le rejet du nom, que Bayle avait donné à la laryngite sous-muqueuse, nous amène à discuter l’existence' de l’œdème de la glotte comme phénomène purement hydro-

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pique. Cette existence dans certaines hydropisies générales* a été regardée comme possible. Si l’on consulte les faits, si l’on fait attention aux altérations pathologiques que l’on rencontre chez l’adulte, on acquiert bientôt la certitude qu’à l’infiltration séreuse se joignent toujours alors des traces d’inflammation. Parfois il y a des vestiges de phlegmasie chronique, et il peut se faire, vers des parties antérieurement et depuis longtemps affectées un afflux de liquide presque passif. Mais cet engorgement déterminé par une épine inflammatoire, si je puis ainsi parler, doit être jugé de nature phlegmasique (pas toujours, car souvent il manque de fibrine, comme on le sait depuis Blache) tout comme les engorgements qui entourent les ulcères anciens ou récents. Les auteurs qui ont écrit depuis Bayle n’ont pas trouvé un seul cas d’œdème essentiel du tissu cellulaire sous-muqueux du larynx. Trousseau, qui a agité la question qui nous occupe, dans son traité de la phtisie laryngée et dans l’exposé des rapports de cette maladie avec l’angine laryngée œdémateuse (p. 252), affirme n’avoir découvert, dans les annales de la science, aucun exemple d’œdème de la glotte non inflammatoire.

« Chez les enfants qui sont assez souvent atteints d’anasarque -, en est-il de même? Nous lisons, dans la Phtisie laryngée, un fait, un seul, qui semble devoir être incontestablement regardé comme un véritable œdème de la glotte, c’est celui d’une petite fille de huit ans qui fut prise d’anasarque huit jours après la scarlatine ; la face, les lèvres, la bouche s’infiltrèrent et bientôt se montrèrent tous les symptômes reconnus comme pathognomoniques de l’œdème de la glotte. Quelques jours après, l’anasarque disparut à la suite d’un traitement énergique, et avec elle tous les phénomènes de suffocation (p. 252 du Traité de là phtisie laryngée de Trousseau et Belloc). A l’hôpital des enfants malades, nous avons vu, Guersant et moi, quelques sujets offrir à l’autôpsie cadavérique une infiltration générale des tissus, à laquelle participait également le tissu cellulaire sousmuqueux du larynx. Mais cette hydropisie avait paru comme un phénomène ultime, phénomène élendu, pour ainsi dire, à l’économie entière et qui n’avait rien de spécial. La même observation a été faite par Billard sur les enfants nouveau-nés et à la mamelle. Assez souvent, dit-il, (voir p. 510 de son Traité des

1. Cette distinction très nette en lésions muqueuses et lésions sousmuqueuses, sur lesquelles reviendront les anatomo-pathologistes allemands est d’origine toute française. On ignorait encore en France le rôle des affections rénales.