C. Chauveau. — Les Maîtres de l'École de Paris , t. II

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fautif, le fait essentiel qui caractérise le processus morbide ne lui échappe point. L’inflammation, dit-il, qui siège au-dessous de la glotte a pour résultat « la nécrose du cartilage cricoïde ». Il admet, il est vrai, avec la majorité des anatomopathologistes de l’époque, que celle-ci dérive, comme pour les autres pièces du squelette laryngé, d’une phlegmasie chronique ; mais il soutient, avec raison du reste, que parfois l’inflammation qui lui donne naissance a une allure plus rapide ; de là une forme aiguë et une forme chronique, bien distinctes l’une de l’autre. Chose intéressante, lapremière observation sur laquelle s’appuie Cruveilhier'pour faire l’histoire de sa laryngite sous-muqueuse avait été rapportée dans une des premières éditions de son traité d’anatomie pathologique, sous l’appellation de nécrose du cartilage cricoïde qui était tout à faitexacte. Il s’agissait d’un jeune Suisse entré à Ja maison royale de santé, dans le service de Duméril, pour une pneumonie L A peine convalescent, il se plaignit d’une vive douleur au larynx, avec dyspnée, cornage, crises de suffocation, voix et toux croupales. Mort par asphyxie au milieu d’un accès, le quinzième jour des déterminations laryngées. A l’autopsie, on constata une tuméfaction à la partie inférieure de la face postérieure du larynx ; le cartilage cricoïde était dénudé dans les deux tiers environ de sa circonférence, sa gaine celluleuse pleine de pus. Le tissu cartilagineux apparaissait corrodé, perforé et comme aminci. Les cartilages aryténoïdes ne pouvaient plus s’articuler avec les débrisde celui-ci. Les muscles du voisinage (aryténoïdiens, crico-aryténoïdiens, thyro-aryténoïdiens) semblaient ramollis, dissociés.

Dans le deuxième cas, les faits évoluèrent d’une façon assez semblable. Au cours d’une entérite folliculeuse (probablement une fièvre typhoïde méconnue^ le sujet est pris, au moment de la convalescence, de raucité de la voix, mais sans troubles respiratoires bien apparents, quand, subitement, il meurt au milieu d’un accès de suffocation terrible. Ici, les lésions, peu accentuées du côté du cricoïde existaient surtout du côté de l’aryténoïde droit complètement nécrosé. Il y avait un abcès volumineux à droite, du côté de la glotte. Ce fait n’étânt point, par son siège, du ressort de ceux qu’il étudie, l’auteur ne le fait pas ren-

1. On sait que, comme la fièvre typhoïde, un certain nombre de maladies généràles, par infection parfois primitive, plus souvent secondaire, s'accompagnent, au cours de leur évolution, de graves perturbations laryngées. D’autre part, on a signalé, dans ces derniers temps, des ulcérations et des nécrosés des cartilages du larynx qui étaient dues au pneumocoque. Le cas de Cruveilhier semblerait rentrer dans cette dernière catégorie de faits.

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trer dans sa statistique et n’en parle que pour mémoire, à cause de sa similitude étiologique avec l’observation précédente.

Le troisième cas y rentre bien au contraire, mais dépourvu malheureusement d’histoire clinique. Ce fut une surprise d’autopsie. « Un élève des hôpitaux m’apporte un beau cas, dit-il, de perforation de l’œsophage. Quel n’est pas mon étonnement de retrouver trait pour trait la nécrose du cartilage cricoïde, telle que je viens de la décrire, mais moins avancée. Le pus s’était fait jour en arrière et à droite et avait"pénétré dans l’œsophage par une ouverture assez large. Pour tout ren? seignement, je recueillis que ce malade avait succombé à un accès de suffocation analogue au croup. »

Le quatrième cas appartient à Bouillaud qui n’en avait pas reconnu la véritable nature. Il le considérait comme un asthme de nouvelle espèce ayant déterminé la mort par désorganisation complète des muscles dilatateurs de la glotte et de leurs nerfs, tandis que les muscles constricteurs jouissaient en apparence de toute leur intégrité. Le sujet, âgé de 2*2 ans, convalescent d’une fièvre putride (typhoïde), fut pris d’un enrouement et d’une dyspnée permanente, avec tendance à l’étouffement au moindre effort. Toux râpeuse avec violentes douleurs à la gorge s Le lendemain, cornage bruyant, accès de suffocation effrayants. Le troisième jour, les accès s’exagèrent, le malade meurt au milieu d’un de ceux-ci, le quatrième jour après le début des accidents laryngés. A l’investigation cadavérique, on trouva, en arrière de l’organe phonateur, une vaste poche purulente, de quoi loger une noix, avec dénudation et altération prononcée du cartilage cricoïde. Les muscles crico-aryténoïdiens étaient ramollis et presque verdâtres.

La cinquième observation citée par Cruveilhier fut recueillie par Ripault, interne du servicede Bailly et communiquée par lui à la Société anatomique. Elle concerne un individu de vingt-trois ans, sujet au prurigo, qui entra à l’Hôtel-Dieu pour une toux violente avec dyspnée, survenue à la suite d’un refroidissement. A son entrée, crises effrayantes de suffocation qui se renouvelèrent avec une persistance désespérante. Trachéotomie, mort six jours après l’opération, avec des symptômes d’engouement pulmonaire et point de côté droit. A l’ouverture du cadavre, en outre d’en vaste abcès pulmonaire droit avec épanchement pleurétique concomitant, on trouva la paroi'antérieure de l’œsophage perforée. Un fragment du cricoïde presque détruit s’était engagé par cette ouverture.

S’appuyant sur tous ces faits cliniques, Cruveilhier, en outre

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du siège précis du mal, de la nécrose du cartilage cricoïde, de l’empâtement et de l’infiltration des parties molles voisines, insiste sur les deux modes d’ouvertures possibles : œsophagien ou intra-laryngé. Dans ce dernier cas rentrerait, suivant lui,Tobservation, due à Valsalva et rapportée par Morgagni ( Ep. XV, 13), d’expulsion spontanée de morceaux de cartilage ossifiés et celle de Hunter rapportée par Cruishank ( Anatomie des vaisseaux absorbants , p. 277), d’après laquelle un individu, qui avait expectoré du pus et du sang plusieurs mois et qui était considéré comme phtisique, fut guéri après avoir craché un corps solide qu’on reconnut pour être la base du cartilage cricoïde calcifié.

Quant au tableau morbide, « les symptômes de la laryngite sous-glottique sont tous ceux de la suffocation par rétrécissement du larynx. Les seules différences résultent du siège, le tissu cellulaire sous-muqueux delà région sous-glottique étant moins lâche et par conséquent moins susceptible d’infiltration que celui de ia région sus-glottique. La marche de la maladie est donc moins rapidement mortelle : elle peut même se présenter sous là forme chronique, tandis que la laryngite sus-glottique est toujours entièrement aiguë. La topographie dû mal explique encore et le siège de la douleur qui occupe la partie inférieure du larynx et la gêne dans la déglutition moindre que dans la laryngite susglottique. D’ailleurs, une gêne constante dans la respiration, des accès de suffocation dont la cause réside évidemment dans le larynx, des quintes de toux sifflante avec décomposition des traits et suffocation imminente, la mort pendant un accès, voilà le tableau de la laryngite sous-glottique aiguë. »

Quant à l’étiologie, la forme aiguë, souvent secondaire et survenant alors au cours de la pneumonie, de la fièvre typhoïde, par exemple, pourrait sembler due parfois à un refroidissement et paraître primitive. Le seul traitement rationnel serait la trachéotomie.

Tous ces traits seraient affaiblis et l’allure du mal infiniment plus lente dans cé que Cruveilhier appelle la forme chronique de la! laryngite sous-glottique. 11 en rapporte un bel exemple Concernant une femme de quarante ans, atteinte manifestement de syphilis tertiaire avec gommes caractéristiques du tibia. La respiration était difficile et la voix altérée. Le traitement spécifique n’amena qu’une amélioration passagère. Des accès terribles de dyspnée survinrent pendant quelque temps à intervalles assez courts ; mort au milieu d’un de ceux-ci. A l’autopsie, on constata que le cricoïde,. très induré et très épaissi, était soudé à la muqueuse laryngée, très tuméfiée à sonniveam L’empâtement

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avait envahi les cordes vocales inférieures qui étaient méconnaissables. Au centre de ces callosités existait un petit pertuis pour le passage de l’air jusqu’aux poumons.

Œdème de la glotte. — La variété sus-glottique de la laryngite sous-muqueuse de Cruveilhier n’est pas autre chose, comme il le fait lui-même remarquer, que Vœdème de la glotte, si parfaitement décrit au point de vue clinique par Bayle, en 1817. L’auteur dit ne s’être pas servi de ce terme, parce qu’il consacrerait une erreur topographique et aussi anatomo-pathologique, l’infiltration des tissus étant d’origine inflammatoire et non hydropique. Nousinsistons sur cette origine phlegmasique assignée par lui, dans tous les cas, à l’affection, parce que cette affirmation tranchante etbeaucoup trop exclusive, ainsi qu’il est facile de s’en rendre compte aujourd’hui, fit pendant un temps assez long rejeter l’hydropisie comme facteur possible du malL Pour Cruveilhier, l’apparence souvent fort variable des altérations morbides dépend du stade où la laryngite sous-muqueuse sus-glottique est parvenue chez le sujet dont on inspecte le cadavre. « La mort a-t-elle été très rapide, les bourrelets épiglotti-aryténoïdiens sont mous, tremblotants, demi-transparents. Ils sont formés par une sérosité limpide, infiltrée dans le tissu cellulaire sous-muqueux. La muqueuse est décolorée sans la moindre trace d’inflammation. Il y a œdème dans toute la rigueur de l’acception.

« La mort a-t-elle été moins prompte, le liquide infiltré est séropùrulent; d’autres fois, c’est une sérosité plastique, une pseudo-. membrane infiltrée, qu’on ne saurait exprimer du tissu cellulaire.

« Si la malade a succombé moins rapidement encore, ce n’est plus de la sérosité ou un liquide séro-purulent, mais bien du pus infiltré, il y a alors laryngite purulente.

« Si, moins rapidement encore, lorsque par exemple le malade a vécu cinq à six jours, on trouve le pus ramassé en petits foyers dans un ou plusieurs points, les cartilages aryténoïdes privés de leur périoste. La membrane muqueuse présente des escarres blanches, plus ou moins irrégulières et circonscrites par un cercle de vaisseaux. La formation de ces escarres est consécutive,ainsi que le résultat du décollement qu’a subi la muqueuse par suite de l’infiltration du pus : il y a laryngite gangreneuse. »

Bayle avait signalé déjà ces différentes sortes de lésions ; mais d’après lui, celles-ci constituaient des variétés indépendantes de

1. Cependant, Billard avait déjà rapporté quelques cas d’œdème de la glotte de cause hydropique chez les enfants.

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l’affection et non des stades consécutifs. Poussé parles tendances de l’époque, Cruveilhier se montra trop synthétique, tout en restant exact dans la grande majorité des cas.

Voici comment il décrit, dans ces cas, l’aspect du larynx. Sa peinture, comme on le verra, est des plus exactes, notamment la prédominance, chez quelques sujets, des lésions dans une moitié du larynx, sans qu’il soit possible de donner de ce fait une explication tout à fait satisfaisante.

« Les replis muqueux épiglotti-aryténoïdiens qui forment les parties latérales de la région sus-glottique du larynx se présentent sous la forme de. deux bourrelets volumineux contigus l’un à l’autre, obstruant plus ou moins, mais jamais complètement, le larynx. Le plus souvent, la maladie affecte également ces deux replis ; dans quelques cas , elle les affecte inégalement et même peut être bornée à l’un d’eux. Le volume considérable qu'acquièrent ces deux bourrelets s’explique aisément et par la grande quantité de tissu cellulaire interposé aux deux feuillets muqueux, et par la nature de ce tissu qui est essentiellement séreux. Assez souvent la base de la langue 1 , le voile du palais, ses piliers et le pharynx participent d’une manière plus ou moins grave à la lésion qui, dans le plus grand nombre des cas, est circonscrite aux replis muqueux épiglotti-aryténoïdiens, au pourtour de l’épiglotte, à la corde vocale supérieure et au tissu cellulaire sous-muqueux qui occupe la face postérieure du cartilage, cricoïde. »

L’auteur conclut de ses investigations nécropsiques « que la maladie décrite par Bayle sous le titre d’œdème de la glotte, par d’autres, sous le nom d’angine laryngée oèdémateuse, « consiste essentiellement dans une inflammation du tissu cellulaire sousmuqueux, que l’état œdémateux n’est pas autre chose que le premier degré de la laryngite sous-muqueuse, qu’il n’y a rien de spécial dans cette maladie dont la gravité tient uniquement à des circonstances de localité ».

Ici, comme en bien des cas, la topographie commanderait le pronostic et la symptomatologie. Tous les phénomènes morbides se comprendraient facilement, si l’on tient compte de celle-ci et de la nature des lésions. « Comme dans le croup, les accès de suffocation s’expliquent par le spasme, qui s’empare des muscles de la glotte, l’intermittence des symptômes, par la cessation des spasmes... La gêne et la douleur que cause la déglutition s’expliquent par les mouvements de l’épiglotte

1. Sestier insistera davantage sur l’œdème de la glotte d’origine pharyngée.

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qui ne peuvent s’effectuer convenablement. Du reste, on conçoit que l’inspiration doive être laborieuse, tandis que l’expiration est libre et facile ; car le vide qui s’opère dans le thorax pendant l’expiration a pour résultat le rapprochement des deux bourrelets-, qui, comme une soupape, s’opposent, à l’entrée de l’air, tandis qu’au contraire l’air expiré soulève ces bourrelets qui s’écartent pour lui livrer passage. »

Les troubles suivants constitueraient les traits principaux du tableau morbide : « 1° raucité de la voix qui s’éteint par degrés et devient aiguë, sifflante, croupale ; 2° sentiment de gêne, de douleur, de constriction, de strangulation, de la présence d’un corps étranger volumineux à la partie supérieure du larynx; 3° respiration gênée, douloureuse et bruyante pendant l’inspiration, libre et facile pendant l’expiration; 4° toux rauque, sifflante, convulsive ; 5° accès de suffocation plus ou moins rapprochés et tellement intenses que le malade saute hors du lit, comme pour échapper à une asphyxie imminente. Pendant l’accès, la face se décompose avec une effroyable rapidité ; elle devient pâle ou violacée ; elle exprime l’effroi. Toutes les puissances inspiratrices sont en jeu pour appeler l’air dans le poumon. Le malade prend instinctivement l’attitude la plus faA r orable et évite le plus léger mouvement... Sueur froide, visqueuse, pouls petit, serré, fréquent. Le malade peut périr dans l’accès qui dure de deux à cinq minutes 1 . » En dehors de ces a^cès spasmodiques, la respiration paraîtrait beaucoup moins pénible tout en restant gênée 2 . L’accès pourrait être subit et emporter le malade, comme l’individu cité parTulpius, qui se mit à suffoquer en plein festin avec des grimaces si étranges qu’on crut à un jeu tout d’abord. Souvent les phénomènes sembleraient, au début, ceux d’une simple laryngite, puis le mal se caractériserait, au bout de quelques jours d’une sécurité trompeuse. Dès que l’affection est franchement déclarée, l’évolution serait rapide etle plus souvent ne dépasserait pas cinq jours.

Mais parfois, et surtout chez les syphilitiques, celle-ci aurait une marche infiniment plus lente 3 et mériterait l’appellation de chronique.

1. Inutile de faire remarquer combien le tableau est dramatisé et ses traits accusés. En réalité, il n’en est pas toujours ainsi, lorsque le malade est déjà épuisé par une maladie générale, le collapsus empêchant la réaction symptomatique de s’accuser suffisamment.

2. Si les replis aryténo-épiglottiques sont modérément tuméfiés, sinon, l’obstacle mécanique restant stable, la dyspnée est permanente.

3. Bayle avait déjà noté cette forme. Trousseau et Belloc la mettront mieux en relief.

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Le diagnostic ne serait pas toujours des plus aisés, malgré les particularités tranchées assignées à la symptomatologie. En effet, beaucoup des phénomènes morbides seraient réalisés par les corps étrangers de l’organe phonateur; mais ici, les commémoratifs ne seraient pas les mêmes. Le croup, assez semblable aussi, se rencontrerait dans l’enfance et non à l’âge adulte comme la laryngite œdémateuse sus-glottique ; d’ailleurs, sans compter les différences qui existent entre les deux affections, le traitement, dit Cruveilhier est sensiblement le même, puisque, dans les deux cas, il faut recourir à l’intervention chirurgicale. L’examen du thorax permettrait de constater facilement l’existence, d’un accès d’asthme. L’exploration ee larynx par le sthétoscope ne donnerait pas des bruits locaux comme dans la laryngite sous-muqueuse sous-glottique. Mais le mal serait beaucoup plus difficile à différencier d’un anévrisme de la crosse de l’aorte avec double paralysie des nerfs récurrents. Chez un malade, Cruveilhier était sur le point d’intervenir, car le sujet présentait aussi de la raucité de la voix. L’examen attentif du cœur, des gros vaisseaux, la longue durée de la dyspnée permettront, dit-il, habituellement de dissiper tous les doutes. L’inspection directe et l’exploration par le doigt fourniraient souvent des éléments de diagnostic très importants. Mais l’auteur avoue que les malades supportent difficilement le toucher, parce qu’il réveille les accès ; « le.doigt de l’observateur, introduit à la hâte, apprécie difficilement les bourrelets molasses qui cèdent sous son action ».

L’angine, les inflammations de la base de la langue, les laryngites graves et d’un caractère phlegmoneux, mais surtout la tuberculose et la syphilis seraient les causes habituelles de l’affection, qui surviendrait parfois aussi sous l’influence de causes légères pendant la convalescence de fièvres graves. Le mal étant de nàture phlegmasique, il faudrait recourir d’emblée au traitement antiphlogistique le plus énergique, tel que la saignée poussée jusqu’à la syncope. On parviendrait ainsi à faire avorter des laryngites sous-muqueuses bien nettes, comme l’auteur l’a constaté àplusieurs reprises 1 . Cruveilhier préconise soit le tubage à la façon de Desault, soit la laryngotomie qu’il ne faudrait pas exécuter d’une façon trop tardive 2 . Quant aux scarifications pro-

1. C’est surtout parce qu’ils étaient préoccupés du traitement 4 appliquer que Bouillaud et Cruveilhier ont combattu si vivement les idées pathogéniques de Bayle.

2. Louis, de l’ancienne académie de chirurgie, recommandait déjà de né pas faire la trachéotomie in extremis. Desault disait aussi qu’agir ainsi c’est se priver de ses meilleures chances de succès.

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posées par Lisfranc, leur intérêt lui paraît purement théorique : «je doute que cette opération ait jamais été pratiquée ».

Phtisie laryngée. — Abordant ensuite la difficile question de la phtisie laryngée et des problèmes ardus qu’elle soulevait dès les premières années du xix e siècle, l’auteur se demande si le mal n’est qu’une vulgaire phlogose, ou si l’inflammation chronique - devient pour la phtisie un terrain favorable d’évolution ? D’autre part, la phtisie laryngée peut-elle être primitive et non secondaire, comme cela semble s’observer en clinique ?

L’écrivain penche pour la première idée : « Toute laryngite chronique, dit-il, négligée ou mal traitée, peut devenir ulcéreuse ; j’ai vu les individus les plus vigoureux et les moins prédisposés succomber victimes de cette maladie -1 . »

Néanmoins, cette conception anatomopathologiste, par trop simpliste et empreinte d’un physiologisme grossier, à la Broussais, ne pouvait satisfaire un observateur de la valeur de Cruveilhier. Aussi, ajoute-t-il comme correctif : « Toutefois, nous devons dire que, chez les individus disposés aux tubercules pulmonaires, la maladie marche avec bien plus de rapidité. » Les folliculites, les aphtes sont l’origine, pense-t-il, d’ulcérations laryngées à siège très superficiel, parfois très nombreuses, ainsi qu’il l’a constaté quelquefois.

Gomme plus tard Trousseau et Belloc et ainsi que la plupart des nosologistes contemporains, l’auteur confond les différents processus chroniques vénériens ou non de phtisie laryngée avec la tuberculose. Sa description symptomatique, assez courte, repose, semble-t-il, plutôt sur des Conceptions théoriques que sur l’observation minutieuse des faits.Cependant, la toux superficielle sèche, quinteuse, pénible, les troubles de la voix, la dysphagie sont assez bien exposés. Confondant, comme il a été dit, le mal avec différents processus chroniques, de nature bien différente, l’auteur, ainsi que les nosologistes de son époque, se montre moins pessimiste que l’ont été beaucoup de ses successeurs immédiats, bien qu’il conclue à une terminaison fatale chez le plus grand nombre des malades.

Les lésions macroscopiques sont décrites assez sommairement, mais bien caractérisées, notamment la déchiqueture des cordes vocales et la périchondrite du cricoïde.

A cette période du xix e siècle, On s’efforçait encore, comme l’avait fait Cayol, de distinguer la phtisie laryngée de la phtisie

1. Ceci est vrai pour certaines formes galopantes, en apparence primitives.

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trachéale. Quant à la nature vénérienne ou tuberculeuse des lésions considérées, elle n’est pas même esquissée. Il faut faire remarquer, du reste, que l’article de dictionnaire 1 de Cruveilhier, par ses dimensions, forcément très réduites, prêtait peu aux discussions encore nuageuses.

Rien de bien spécial à dire de la façon dont l’écrivain a tracé l’histoire de la laryngite aiguë , dont il reconnaît deux variétés principales : la catarrhale et la pseudo-membraneuse. Il semble accorder, dans certains cas, à la première de celles-ci une gravité analogue à celle du croup, parce qu’il confondait probablement certaines formes graves de catarrhe aigu avec notre laryngite phlegmoneuse actuelle. Quoi qu’il en soit, que l’inflammation soit phlegmoneuse ou diphtérique, le danger serait à peu près le même et résiderait en une obstruction mécanique des voies aériennes 2 .

Pas plus que la majorité de ses collègues âes hôpitaux ou de la Faculté, Cruveilhier ne s’est encore rallié franchement à l’idée de la diphtérite, maladie générale, conception que Trousseau développera un peu plus tard 3 .

Voici pour les symptômés : « Le caractère commun de toutes les laryngites est l’altération de la voix qui devient rauque, voilée, grave lorsque l’inflammation a peu diminué les dimensions de la glotte, éteinte même lorsque le rétrécissement est plus considérable. A ce symptôme qui est pathognomonique se joignent les phénomènes suivants : sentiments de gêne, d’embarras et de douleur au larynx, douleur excitée ou du moins augmentée par une pression latérale exercée sur le cartilage thyroïde, toux laryngée incommode, douloureuse, quelquefois convulsive, avec effort de timbre exagéré de la voix, d’abord sèche et sans matière ; elle est bientôt accompagnée d’une expectoration muqueuse transparente, puis opaque et muco-purulente. La respirationest plus ou moins gênée, surtout quand le premier temps de l’inspiration est sifflant. La déglutition est plus ou moins douloureuse, indépendamment de toute inflammation du pharynx. »