L’auteur ici encore force un peu les textes

GUERSANT

leuse appelée par lui faux-croup dans untravail antérieur.Des expériences mal faites sur les animaux avaient confirmé les partisans de Home dans leurs conceptions a jariorf. Ils avaient observé qu’un acide en contact avec le larynx produit, suivant son degré de concentration, tantôt une lésion simple, catarrhale, tantôt une pseudomembrane, de telle sorte que le croup et le pseudo-croup ne seraient que des modalités différentes de la même maladie. Voici quelle est la réponse de Guersant : « Quoique l’action d’un agent chimique et celle d’une cause organique spontanée soient p.eu comparables, ces observations prouvent seulement ce que l’observation prouve tous les jours, c’est qu’une même cause peut donner lieu à des effets très différents, suivant l’état particulier des individus sur lesquels elle agit 1 . Ainsi une même boisson . glacée, prise par plusieurs personnes en sueur donnera à l’un une simple aphonie, à l’autre un rhume, à un troisième une laryngite très grave, etc. Ces maladies, toutefois, ne sont pas pour cela semblables. Ce sont de ces vérités que personne ne peut contester. » Guersant fait, à ce propos, une concession assez grave aux partisans de l’hypothèse dualiste et analogue à celle qu’émet Trousseau au sujet de certaines angines simples survenues pendant des épidémies de croup, dépourvues de fausses membranes, et que cet auteur regarde néanmoins comme produites par le poison de la diphtérie. Ajoutons que les recherches bactériologiques récentes, en effet, prouvent que le bacille de Lœfler peut déterminer parfois de l’inflammation simple non fibrineuse, donnant ainsi raison à Trousseau et à Guersant, tout en laissant intacte la doctrine de la spécificité étiologique dans les deux cas. « No.us sommes donc très convaincus que les croups couenneux et non couenneux sont produits par les mêmes causes ; car nous les retrouvons dans les mêmes circonstances, dans les mêmes épidémies; mais l’identité des causes ne peut suffire pour établir une similitude entre les symptômes morbides, entre les altérations organiques qui s’y rapportent, et par conséquent entre les moyens thérapeutiques qui leur conviennent, car c’est là le point très important de la question. » Et plus loin, continuant à s’ap-

1. Ceci se voit aussi pour l’infection quelle qu’elle soit ; mais, en outre du terrain invoqué par Guersant, il faut tenir aussi compte du degré variable de virulence des microbes qui,quand elle est très intense, paralyse les réactions antimicrobiennes et antitoxiques. On doit aussi faire état du nombre de ces microbes. Quoi qu’il en soit, il semble actuellemeut impossible de classifier les maladies infectieuses par la nature même du germe infectieux, d’autant plus que des microbes différents produisent souvent des lésions fort analogues. Le faeteur étiologique n’a donc pu détrôner les facteurs cliniques et anatomo-pathologiques.

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puyer victorieusement sur la clinique, Guersant continue ainsi : « La confusion qu’on prétend établir entre des maladies incontestablement différentes, sous prétexte qu’elles sont nées des mêmes causes, entraîne à des conséquences d’autant plus graves qu’elles réclament des traitements différents, comme nous le ferons voir, et que par conséquent les méprises peuvent avoir ici les résultats les plus fâcheux 1 . »

Quoi qu’il en soit des laryngites diphtériques non pseudomembraneuses, dont Guersant s’exagère singulièrement la fréquence, l’auteur part de ce point de vue pour distinguer une forme croupale caractérisée par des dépôts fibrineux et une forme non croupale (laryngite striduleuse de Bretonneau).

Croup véritable .— La première constituerait les croups vrais. Il assigne à ceux-ci une uniformité d’aspect qui montre bien que Guersant n’avait guère observé que des croups sporadiques et qu’il ignorait, sinon théoriquement, du moins pratiquement, la diphtérie maligne. Il commence sa description nosologique par cette phrase passablement inexacte : « Dans les épidémies générales ou partielles et même dans la plupart des croups sporadiques, la malade se présente presque toujours sous les mêmes formes et suit à peu près la même marche, à quelques différences près. »

Au point de vue de la marche, on peut, dit Fauteur, reconnaître trois périodes distinctes, le |mal pouvant s’arrêter aux deux précédentes et ne point aboutir à la troisième.

Début. — Dans la plupart des cas (19 fois sur 20, suivant Guersant), on observerait des accidents pharyngés très reconnaissables avec un peu d’attention, avëc douleur des parties antérieures du cou et gonflement plus ou moins considérable des ganglions sous-maxillaires. Le plus souvent il y aurait, concomitants à ces phénomènes locaux, des symp tômes généraux caractérisés par de légers frissons suivis de plus ou moins de fièvre. « Le pharynx, qu’il faut toujours se hâter d’explorer dans toutes les espèces d’angines et plus particulièrement encore dans celleci, offre ordinairement une rougeur manifeste avec plus ou moins de gonflement aux amygdales, et plus généralement d’un côté que de l’autre. Mais ce qui doit surtout attirer l’attention, ce sont les petites plaques blanches que l’on observe sur les tonsilles, le voile du palais, la luette et quelquefois toutes ces

1. Broussais pensait, au contraire, que le traitement de la laryngite pseudomembraneuse devait être celle d’une laryngite ordinaire, un peu plus intense que d’habitude, la fausse membrane n’apparaissant que quand on n’avait pas pu arrêter la maladie dans ses premiers stades.

GUEESANT

parties à la fois.» Et, à ce propos, Guersant résume, en quelques phrases, la description qu’il a donnée de ces lésions à l’article angine pseudo-membraneuse de ce même dictionnaire, revenant sur Y écoulement fétide des narines, la fréquence de la rhinite diphtérique ne lui ayant pas échappé.

Cette première période durerait 4 à 5 jours, quelquefois 7 ; parfois l’évolution serait infiniment plus rapide.« Mais, dans quelques cas où la maladie marche avec une grande violence et envahit principalement le larynx, à peine comprend-elle l’espace de 24 heures ; les deux premières périodes semblent alors se confondre. »

Période d'état ou 2 & période. — La participation du larynx s’annoncerait « par des quintes de toux de courte durée, à des intervalles plus ou moins rapprochés, et qui s’accompagnent, dès le début, d’aphonie et de phénomènes de suffocation ». La toux aurait une allure toute particulière et en quelque sorte pathognomonique pour ceux qui ont eu déjà l’occasion de l’observer. Ce n’est ni l’aboiement d’un chien, ni le cri du coq, comparaisons inexactes et qui en donneraient une idée très fausse, confondant en un type unique le croup et la laryngite striduleuse. « La toux dans la laryngite couenneuse n’est pas sonore et éclatante comme dans la striduleuse : elle est, au contraire, rauque, sourde, sèche et comme rentrant dans le larynx.Elle paraît presque comme étouffée par une inspiration brusque et plus ou moins profonde ; chaque secousse de toux est suivie d’une inspiration courte, sèche et sifflante, comme si l’air passait dans un tube métallique. Indépendamment de ce sifflement court et prononcé qui se remarque à la suite de chaque secousse de toux, on observe toujours, dans l’intervalle des quintes,.un sifflement laryngo-trachéal, à chaque inspiration, qui s’entend très bien à distance et qu’on perçoit encore mieux en appliquant le sthétoscope ou l’oreille à nu sur le trajet de la trachée ou à la partie postérieure du thorax. Il est ordinairement tellement fort qu’il masque complètement le bruit de l’expansion vésiculaire qu’il est impossible de reconnaître. » Cette quinte amènerait delà gêne et parfois une douleur véritable dans le larynx. L’anxiété du malade serait accusée. Il s’élance « sur son séant et semble saisi d’un sentiment de suffocation qui n’est pas en rapport avec la courte durée de la quinte ».

Quant au x perturbations vocales, elles seraient aussi importantes et aussi caractéristiques que le phénomène précédent. « La voix n’est pas simplement enrouée, comme dans l’angine striduleuse; elle est éteinte. Le malade est presque complètement aphone

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et le timbre de sa voix a quelque chose de métallique comme la toux. Chaque mot est suivi d’un petit sifflement très court, de telle sorte que l’articulation des mots semble se former dans les inspirations, ce qui donne à la voix un peu des caractères de celle des ventriloques, quoiqu’elle soit beaucoup plus basse et plus faible. » La gêne de la respiration et l’asphyxie qui en résulte amèneraient « des troubles de l’hématose (teinte violacée des lèvres, bouffissure, pâleur et lividité de la face) que ne parvient pas à enrayer l’accélération des mouvements respiratoires. »

La perturbation nerveuse serait peu accusée. « Le malade est disposé à la somnolence et à la tristesse. On n’observe jamais ni du délire, ni des mouvements convulsifs, même chez les enfants. » Les quintes amèneraient assez . souvent du vomissement chez les jeunes sujets, ce qui diminue la .dyspnée et ramène un peu de gaieté. Cependant le petit malade garderait le silence, sentant bien que l’usage de la parole ramènerait une crise.

Terminaison ou 3 e période. —La guérison quoiqu’assez rare s’observerait quelquefois. « Lorsque le croup tend à se terminer d’une manière favorable, les intervalles entre les quintes se rapprochent, la toux est moins sèche, le pharynx se remplit de mucosités transparentes et le malade régurgite ou expectore des crachats visqueux, transparents ou opaques, mêlés de petits lambeaux membraneux. On voit cependant quelquefois de longs intervalles de calme, après l’expectoration de lambeaux membraneux, suivis de nouveaux accès de suffocation promptement funestes. »

La mort, bien plus fréquente, terminerait la 3 e période qui s’établirait au bout d’un temps parfois très court (24 heures), plus souvent au bout de 4 à 5 jours, parfois dans les formes lentes au bout d’un septénaire. Cette phase ultime du mal est caractérisée, dit Guersant, par l’accroissement de tous les symptômes. « L’aphonie, est presque complète, les quintes de' toux sont rares et absolument sèches. Le sifflement laryngo-trachéal très sec, métallique, sonore, se fait entendre à une très longue distance. Les inspirations sont très accélérées et presque aussi bruyantes que chez les asthmatiques. Tous les muscles qui concourent à la respiration sont dans une contraction convulsive. Le pouls très fréquent et parfois irrégulier est en rapport avec la respiration. La face est pâle, les lèvres violettes et la tête renversée en arrière. Dans ce dernier degré de la maladie, l’assoupissement est presque continuel et le malade n’en sort que quand il est tourmenté par les angoisses de la suffocation qui sont presque toujours provoquées par la toux. Alors il

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s’agite avec effort pour respirer, ou se levant sur son séant, le corps renversé eu arrière et couvert de sueurs. Quelquefois le pauvre petit malade porte sa main à la partie antérieure du cou, comme pour arracher quelque chose qui l’étouffe. D’autres fois, il s’élance de son lit, court quelque peu pour chercher l’air qui lui manque et retombe par peur dans une crise de suffocation. » Parfois la scène des derniers moments serait moins mouvementée et moins dramatique. « Si les malades ont été fort affaiblis par des maladies antécédentes ou par un traitement très débilitant (saignée des partisans de Broussais), les affres de l’agonie ne sont pas accompagnés de ces signes d’agitation et de violente strangulation. Les malades s’éteignent alors par degré dans une sorte d’asphyxie calme et sans crise. » Ce que Guersant met sur le compte de l’épuisement, il aurait pu, avec plus de raison, l’attribuer à l’intoxication suraiguë des diphtéries secondaires, si souvent caractérisées par un caractère infectieux des plus accusés; mais la diphtérie maligne lui échappe comme à ses contemporains, il ne voit que l’obstacle mécanique.

L’auteur revient ensuite sur une série de points d’importance secondaire, mais présentant néanmoins quelque intérêt. Ainsi, il admet, quand il y a guérison, que le malade se débarrasse dé sés fausses membranes (cause de tous les accidents, suivant les nosologistes de l’époque) non seulement par expuition mais encore par résorption progressive, qui se produirait couche par couche.

Il examine ensuite les cas de croup qui n'ont pas été précédés d'une angine. Ceux-ci seraient en somme exceptionnels, quoi qu’on ait autrefois soutenu juste le contraire. Il en aurait vu cependant quelques faits bien authentiques, notamment celui-ci. « Une petite fille atteinte de pnéumonie lobulaire, ayant été prise d’une toux sèche et croupale, attira de suite mon attention. L’examen du pharynx, fait avec le plus grand soin et à plusieurs reprises, ne me fit apercevoir aucune espèce d’altération. Mais l’isthme du pharynx étant très large chez cette enfant, je pus, en abaissant la langue, facilement observer la glotte et la surface de l’épiglotte, et pendant trois ou quatre jours que la petite malade lutta contre cette maladie, il me fut facile de me convaincre que la fausse membrane s’étendait progressivement des bords de la glotte sur la surface supérieure de l’épiglotte. A l’ouverture du cadavre, nous trouvâmes que les concrétions pelliculaires occupaient les bronches principales, la trachée et le larynx jusqu’à la surface convexe de l’épiglotte où elles s’arrêtaient. »

JJ envahissement des bronches dans toute leur étendue était

bien connu des anatomopathologistes de l’époque. « Dans quelques cas, elle se prolonge (la fausse membrane) dans une partie des grosses bronches, et quelquefois même dans les dernières ramifications, tantôt sous une forme tubulée, tantôt sous celle de rubans plus ou moins étroits et presque linéaires. » L’adhérence s.auf en haut serait assez faible. On trouverait parfois des points rouges que les écrivains du temps prenaient pour des vaisseaux en train de s’accroître, dans les fausses membranes en voie d’organisation. Cette transformation des exsudats fibrineux, en présence de l’imperfection des notions histologiques de la période que nous étudions, n’avait rien qui pût choquer. Le fait aurait été vu, en outre deGuersant, par Blache et par Soemmering. L’épaisseur, la consistance, l’adhérence de ces fausses membrânes dans le larynx, la trachée et les bronches, sont étudiées avec beaucoup de détails.

Croups intermittents. —Les croups intermittents, c’est-à-dire récidivants au bout d’un temps plus ou moins long, n’ont rien qui puisse nous étonner actuellement, depuis que nous savons que le bacille de Lœffler persiste longtemps après la guérison apparente de ses accidents. Les faits de ce genre avaient été mis surtout en relief par Jurine ; mais les observations alléguées par lui semblaient plutôt se rapporter à des catarrhes laryngobronchiques avec voix croupale, comme on en voit de temps à autre. C’estce qu’objecte Guersant. Parfois cependant, dit celuici, il s’étend un certain temps entre la première et la seconde période, simulant une intermittence dont l’écrivain fournit plusieurs exemples. Même lorsque le croup est confirmé, l’intermittence se produirait parfois, bien que la voix ne soit pas alors entièrement libre. Les accidents ne cesseraient pas complètement, ce ne serait qu’unè sorte de rémission, « due sans doute à ce que, les membranes n’étant pas encore flottantes dans la trachée ne se détachent qu’en partie par les secousses de la toux ».

Croups chroniques. —Les croups chroniques sont rejetés par l’auteur, et ceci de propos délibéré. « On a donné ce nom à des trachéites et bronchites pseudomembraneuses qui sont des maladies très différentes du croup ou à des maladies chroniques qui se sont terminées plus ou moins promptement par des espèces de croups adynamiques.

Complications digestives. — La propagation à l'œsophage n’aurait jamais été observée par Guersant qui l’aurait vue cependant plusieurs fois dans l’estomac ? « Les entérites et les entérocolites si frappantes chez les enfants compliquent quelquefois le croup ; mais je n ai pas remarqué qu’elles prennent le caractère

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pseudomembraneux que je viens d’indiquer dans la gastrite. »

Complications pulmonaires. — Comme nous l’avons vu plus haut, l’envahissement de l’arbre aérien était bien connu des cliniciens et des anatomopathologistes de l’époque. « Les auteurs, dit Guersant, n’ont pas assez insisté sur la complication du croup avec les pleuro-pneumonies et les pneumonies mortelles ou mamelonnées (lobulaires). Ces complications sont cependant très fréquentes et ajoutent encore à la gravité delà maladie. »

Complications nerveuses et rénales. — Elles sont complètement passées sous silence ; car on les ignorera jusque vers

Diphtérie secondaire. — Guersant signale la diphtérie secondaire des fièvres exanthématiques (rougeole, variole, scarlatine), mais sans y insister suffisamment, sauf peut-être pour la dernière, à propos de laquelle il admet la possibilité de gangrène.

Diagnostic. — Celui-ci est tracé de main de maître et avec toute l’abondance que réclamait la question. Il esquisse successivement et avec beaucoup de détails la façon de différencier le croup de la laryngite striduleuse, de l’œdème de la glotte, de certaines affections pulmonaires, etc.

Étiologie. — L’auteur étudie le croup épidémique, mais surtout le croup sporadique, tel qu’on l’entendait de son temps. Il s’étend, sans remarques bien originales, sur l’influence du milieu familial, sur celle du climat humide, sur la prédilection du mal, sinon pour les nouveau-nés (on n’en connaissait que quelques exemples), du moins pour les jeunes sujets, sur le rôle du sexe, le masculin étant spécialement frappé d’après les statistiques de Bretonneau et de Trousseau et enfin sur la gravité variable du mal suivant les localités. La phlegmasie pseudomembraneuse ne serait pas du reste la seule cause de mort. Il s’y joindrait, en effet, un autre élément tout aussi important qui serait le spasme de la glotte. Or celui-ci ne serait pas proportionnel dans son intensité avec l’inflammation. C’est ce spasme qui amènerait les rares cas de mort de la laryngite striduleuse.

Traitement. — Sans craindre d’exaspérer l’inflammation et d’aggraver le mal, comme les partisans de Broussais le disaient aux adeptes de Bretonneau, Guersant se hâtait de cautériser la région pharyngée avec l’acide hypochlorique, dès que les plaques blanches apparaissaient à l’isthme. Parfois il n’hésitait pas à porter dans le larynx jusqu’à la glotte une éponge imbibée de nitrate d’argent. Les substances caustiques, étant en même temps des antiseptiques puissants, avaient donné quelques suc-

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cès, dont les promoteurs des nouvelles doctrines s’exagéraient la fréquence. Du moins, ceux-ci rejetèrent en grande partie les émissions générales de sang, accusées par eux d’augmenter la débilité des malades. Guersant affirmait n’en avoir tiré aucun bon effet chez les enfants et ne les recommandait que chez certains adultes pléthoriques. L’emploi des mercuriaux, ces microbicides avérés, lui auraient apporté, par contre, des secours inespérés, sous forme principalement de frictions sur la peau. Les expectorants et les vomitifs seraient utiles en favorisant le décollement des fausses membranes. En désespoir de cause, Guersant recommande la trachéotomie que Desault et Dupuytren avaient tentée déjà dans plusieurs circonstances. Mais il n’a guère confiance dans cette intervention que Trousseau n’avait pas encore vulgarisée. « Cette opération très difficile et qui exige une grande dextérité ne pourrait au reste être tentée avec quelque probabilité de succès que lorsque les concrétions membraneuses sont bornées à la glotte, ce qui est le cas le plus rare, ainsi qu’on l’a vu plus haut en parlant de l’anatomie pathologique. » Gomme on le voit, Guersant avait parfaitement vu la cause des échecs longtemps si nombreux qui viennent attrister tant d’interventions paraissant au début, à.priori pleines de promesses.