XV. — RILLIET ET BARTHEZ

Médecins d’enfants, écrivant un traité de pédiatrie, Rilliet et Barthez ne pouvaient insister sur toutes les affections laryngées, dont certaines sont, pour ainsi dire, inconnues pendant le jeune âge. C’est pourquoi ils se montrent très brefs sur la laryngite aiguë idiopathique, sur la laryngite chronique, sur la phtisie laryngée, sur l’œdème de la glotte ; par contre, ils ont contribué à édifier un nouveau type morbide des plus intéressants, celui des laryngites aiguës secondaires graves, avec lésions destructives plus ou moins étendues, et rentrant plus ou moins dans le type de ce qu’on, appelle maintenant le laryngo-typhus.

En réalité, ils ne se sont occupés d’une façon détaillée que du croup , la laryngite la plus importante certes de l’enfance et qui exerçait alors des ravages affreux. L’historique de la diphtérie entrait dans une phase décisive. Bretonneau et ses élèves avaient renouvelé, pour ainsi dire, l’aspect de la question. Les idées de Home étaient définitivement abandonnées, ainsi que les conceptions simplistes de Broussais. La théorie spécifique s’imposait de plus en plus, qui faisait du fléau une maladie générale et contagieuse comme les fièvres exanthématique et, si Rilliet et Barthez, partisans déterminés de l’anatomie pathologique, répugnaient un peu aux nouvelles hypothèses, ils ne pouvaient échapper néanmoins au mouvement qui entraînait tous les esprits. Cependant, la gloire de l’école de Tours ne leur fit pas oublier les excellents travaux du commencement du xix e siècle, de J urine notamment, l’éminent médecin génevois, dont Rilliet était en quelque sorte le successeur dans sa ville natale, de Portai, de Valentin, de Double, de Royer-Collard qui avait écrit sur l’affection un magistral article, analysé autre part dans cet ouvrage, ni même ceux d’émules, épidémiologistes distingués, moins brillants, il est vrai, que Bretonneau, mais qui ont rendu néanmoins de véritables services.

Après tous cèux-ci, et notamment après Guersant, on pouvait

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penser que le terrain était épuisé et là récolte définitivement faite, qu’il n’y avait plus qu’à glaner ; cependant, grâce à leur méthode consciencieuse, Rilliet et Barthez, en abordant, minutieusement tous les points de la question, ont fait œuvre durable et utile.

Ils établissent tout d’abord une grande., division dans le chapitré consacré au mal, en distinguant nettement, au point de vue clinique, bien entendu, un croup primitif et un croup secondaire. Mais celui-ci ne serait pas toujours spécifique, il pourrait être dénaturé vulgaire, c’est-à-dire pultacé. « Le croup est une expression de cet état morbide auquel Bretonneau a donné le nom de diphtérite ; il a donc sa spécificité qui lui appartient en propre. Au contraire, la laryngite pseudo-membraneuse secondaire n’est pas spécifique ; ou, lorsqu’elle le devient, c’est si on peut le dire, parce qu’elle revêt la spécificité des maladies qui lui donnent naissance. » Ainsi, ces auteurs qui ont tant contribué à fixer les caractères du mal quand il évolue sur un terrain ébranlé par une affection antérieure, qui ont montré combien les symptômes sont alors plus graves et retrouvé, pour ainsi dire, les caractères principaux de la diphtérie maligne, parce qu’ils ont été égarés par une fausse analogie avec ce qui se passe dans le pharynx, ont fait une concession, involontaire certainement, mais des plus dangereuses, aux partisans de l’hypothèse dualistique de Home L

Les détails d’anatomie pathologique, par lesquels ils débutent, sont actuellement les moins intéressants, puisqu’ils ne pouvaient que s’inspirer des travaux d’observateurs éminents tels qu’Andral, Louis et Cruveilhier, qui avaient, après Bretonneau et Guersant, à peu près tout dit sur le sujet. Rappelons pourtant ici que Rilliet et Barthez ont beaucoup insisté sur la bronchite et la pneumonie lobulaire concomitantes, qui les préoccupaient beaucoup, parce qu’ils y voyaient avec raison une des principales causes des échecs de la trachéotomie. A ce propos, ils citent les recherches parallèles de Hache (Thèse de Paris, 1844), qui aboutissent aux mêmes conclusions. Hussenot (Thèse de Paris, 1833), cité par Guersant, avait déjà trouvé que, dans le tiers des cas, la fausse membrane dépassait plus ou moins la trachée. Après avoir noté l’adhérence variable, presque nulle ou au contraire très considérable de la fausse membrane, tantôt généralisée, tantôt par plaques, épaisse, résistante ou molle et comme

i. Pidoux était d’un avis analogue. Dans le Journal de médecine , il publia, en 1843, un article important, ou il distinguait, du croup proprement dit, qu’il appelait diphtérique, une forme de nature vulgaire, qu’il appelait catarrhe plastique.

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gélatineuse, les deux écrivains mentionnent l’intégrité apparente de la muqueuse dans la plupart des cas. Allars avait déjà affirmé que cette membrane ne présentait, pour ainsi dire, pas trace d’inflammation et Bretonneau avait remarqué qu’il était rare de la voir épaisse et ramollie. Néanmoins, Rilliet et Barthez font remarquer qu’il n’en est pas toujours ainsi, que les lésions peuvent être plus profondes, interstitielles, en un mot, diphtériques, comme le diront plus tard les Allemands. Chez deux de leurs petits malades, la tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques aurait été telle que l’orifice supérieur du larynx s’en trouvait notablement rétréci.

Abordant la description des phénomènes morbides, Rilliet et Barthez prennent les symptômes un à un et les examinent longuement, indiquant les divergences que l’on peut observer. Ainsi, suivant eux, la toux serait parfois d’une apparition tardive et pourrait ne survenir « qu’à une époque distante du début de trois ou quatre jours, c’est-à-dire après l’apparition des symptômes fé-’ briles ». Ils reconnaissent, avec Jurine, que les dénominations que lui ont imposées les vieux auteurs sont fautives ; car ils n’ont observé la toux aboyante qu’une seule fois. Elle serait surtout rauque, creuse, parfois basse et étouffée (Bretonneau, Guersânt) et s’accompagnerait toujours d’un sifflement caractéristique (Jurine). Suivant Gendron et Hache, l’expiration apparente se prolongerait de façon à devenir égale à l’inspiration. L’altéraLion delà voix se montrerait souvent très précoce et pourrait mêmè précéder là toux. « Ainsi, chez plusieurs de nos malades, un simple enrouement sans toux, sans fièvre fut le premier symptôme observé. Il ên a été de même chez les malades de Hache. » Cette modification de timbre serait celle des autres laryngites et l’aphonie se montrerait en somme tardive et souvent même incomplète jusqu’aux derniers moments. Comme plusieurs des écrivains qui se sont occupés du croup, Rilliet et Barthez ne pensent pas que l’expectoration soit pathognomonique. D’abord les enfants ne sauraient pas cracher, puis les membranes couenneüses ne se détacheraient pas toujours, enfin elles subiraient souvent des décompositions telles qu’elles deviendraient méconnaissables. Le rejet, s’il y a lieu, serait loin d’aboutir toujours à la guérison, contrairement à l’espoir dont se leurrent beaucoup de parents. « Lorsque l’expectoration pseudomembraneuse manque, les enfants rejettent quelquefois des crachats muqueux ou purement salivaires. » L’accès est parfaitement décrit, mais sans détails nouveaux, principalement d’après Jurine dont ils rapportent un passage. « Comme l’a observé Hache, tantôt ces accès sont rares ét pror

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longés, tantôt plus courts et fréquents... Ces accès ne sont pas constants et ont manqué chez plus du tiers de nos malades. » Le gonflement des ganglions semblerait surtout dû à l'angine concomitante', il manquerait dans les croups primitifs qu’on observerait fréquemment à Genève. La fièvre existerait toujours ; du moins, elle ne ferait pas défaut après les premiers jours de l’affection, mais elle ne serait pas violente. «La chaleur n’est pas brûlante et le pouls n’offre pas cette accélération et cette plénitude que l’on observe dans les inflammations aiguës des poumons, par exemple 1 . » Rien de bien spécial, suivant les deux écrivains, du côté du système nerveux, du tube digestif et des reins (l’albuminurie n’était pas encore connue). A ce propos, la « plupart des auteurs ont longuement disserté sur ce sujet sans être arrivés à des conséquences positives. Home avait dit qu’â une certaine époque de la maladie, l’urine déposait un sédiment purulent. On a prouvé par des expériences directes que ce liquide ne présentait aucune des propriétés des mucosités et des concrétions albumineuses que l’on trouve dans le tube aérien. »

Si la laryngite pseudomembraneuse est de nature vulgaire , la toux n’offrirait rien de bien spécial, le sifflement manquerait ou se montrerait peu accentué. La voix ne serait pas altérée, tout au plus nasonnée 2 . Le rejet des fausses membranes manquerait absolument. L’accès disparaîtrait vite et ferait place à la guérison.' Rilliet et Barthez reconnaissent du reste les premiers que la diphtérie laryngée est parfois bénigne; mais, actuellement, nous savons en tirer les conclusions qui en découlent, c’est-à-dire le rejet de leur laryngite pultacée.

Ces deux auteurs accordent aussiune importance numérique tout à fait exagérée au croup d'emblée , en somme, exceptionnel. Ils s’appuient non seulement sur les constatations de Rilliet à Genève, mais encore sur celles d’autres observateurs. « Ainsi, chez la plupart des enfants observés par Hache, le croup a ordinaire-’ mentdébuté par le larynx.. .Dans l’épidémie décrite par Vauthier, l’angine pseudomembraneuse a manqué dans la moitié des cas. »

Il n'y aurait pas de croup chronique , l’aspect clinique qui le simule se rapportant à l’expectoration pseudomembraneuse d’une forme de bronchite bien connue ; mais, par contre, il existerait une sorte de croup intermittent, quand le rejet, des fausses membranes s’accompagne de longues rémissions.

1. Bretonneau, Trousseau surtout, ont insisté sur le type irrégulier et rémittent de cette fièvre, peu intense généralement, bien que Guersant ait observé assez souvent une forme inflammatoire franche.

2. En somme, Rilliet et Barthez avaient en vue des cas de croup sporadique très légers.

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La durée totale de l’affection serait difficile à préciser. Elle dépendrait de l’âge, de la faiblesse plus ou moins marquée, de la constitution etaussi des caractères propres à l’épidémie régnante. Elle serait en moyenne de 6 à 10 et même 14 jours. Les récidives se rapporteraient en réalité à la laryngite spasmodique.

Le diagnostic serait parfois difficile ; car, ici, un seul symptôme devrait être considéré comme pathognomonique : le rejet des fausses membranes. C’est pourquoi Rilliet et Barthez différencient longuement, mais sans détails nouveaux, le croup de la laryngite striduleuse, de la laryngite grave, de l’œdème de la glotte, des corps étrangers du larynx. Comme complications , en dehors de la pneumonie lobulaire, ils ne connaissent guère en réalité que les hémorragies plus ou moins profuses. Ils prêtent beaucoup d’importance, parmi les causes, au climat froid et humide, au tempérament lymphatique, à la débilité de la constitution. Souvent il existerait dans la famille une prédisposition à la tuberculose ou aux affections dartreuses (?). Le traitement est longuement développé, rationnel pour l’époque, mais ne saurait plus nous intéresser aujourd’hui. Quant à la trachéotomie, les deux écrivains adoptent le procédé de Trousseau, dont ils reproduisent de longs passages.

A propos du croup secondaire, Rilliet et Barthez font assez brièvement ressortir la rapidité de son évolution, la gravité de ses. symptômes, l’irrégularité de sa marche. Les fausses membranes seraient aussi plus minces et plus diffluentes.

La laryngite spasmodique (laryngite striduleuse, faux croup) est décrite surtout d’après Guersant et d’après Jurine, comme l’avouent les deux auteurs, qui s’excusent à ce sujet, alléguant que, lot-s de leur première édition, ils possédaient trop peu de faits cliniques pour pouvoir être personnels. L’observation de tous les jours leur aurait prouvé du reste, plus tard, que leur description était très exacte. Ils insistent sur l’agacement nerveux que présenteraient au moment des accès plusieurs des petits malades. Ils sont plus pessimistes que Bretonneau et que Guersant. « Mais la maladie ne suit pas toujours cette marche bénigne. Les accès peuvent persister au delà du troisième jour, en devenant plus fréquents et en augmentant d’intensité, et enfin la mort peut être le résultat de la suffocation. » Ainsi que certains nosologistes de l’époque, ils pensent que la phlegmasie peut entièrement faire défaut et qu’en tout cas elle reste légère. L’élément spasmodique serait en somme le plus important 1 . En

1. Rilliet et Barthez, comme beaucoup des auteurs de leur époque, confondaient encore la laryngite striduleuse avec l’asthme thymique.

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tout cas ce serait une affection franchement catarrhale et bien distincte du croup par sa nature.

C’est dans le cadre, assez artificiel, d’une nouvelle entité morbide, qu’ils appellent laryngite érythémateuse et ulcéreuse aiguë, que Rilliet et Barthez décrivent les cas de laryngite secondaire plus ou moins apparentés à notre laryngo-typhus actuel. D’autres observateurs, notamment Valleix 1 , en France, avaient en vue, vers la même époque, des faits cliniques semblables ; mais Rilliet et Barthez ont eu le mérite de synthétiser les observations de ce genre, et de forcer ainsi l’attention du public médical. Leur description est, du reste, beaucoup plus détaillée. Tout d’abord ils s’excusent de décrire ensemble la laryngite érythémateuse et la laryngite ulcéreuse aiguë, parce qu’ils pensent au fond, sans trop le dire, qu’il s’agit de deux degrés d’une même maladie évoluant dans des circonstances spéciales, c’est-à-dire sur le terrain d’une maladie générale antérieure. Dans le premier cas, il y aurait rougeur vive avec tuméfaction de la muqueuse ; dans le second, ulcération, mais peu étendue en général et le plus souvent unique. Celle-ci mériterait, dans la majorité des cas, l’appellation plus modeste d’érosion, mais il n’en serait pas toujours ainsi. La voix paraîtrait enrouée ; parfois elle deviendrait rapidement éteinte. La toux serait moins caractéristique que la voix. L’expectoration ne présenterait rien de notable et il n’existerait pas de douleur au larynx. Souvent pénible, la respiration deviendrait parfois sifflante dans la forme légère ; dans la variété grave (ulcéreuse), elle semblerait très gênée. Il y aurait, de plus, fièvre intense, continue ; les accès intermittents manqueraient ou seraient peu marqués. Le pouls se ralentirait finalement, la face prendrait un aspect violacé avec gonflement du cou.

La forme grave aboutirait rapidement à la mort dans les cas intenses. Dans la variété la plus légère, les malades pourraient guérir, mais l’épuisement déterminé par une maladie antérieure, rendrait néanmoins le pronostic sombre. Rilliet et Barthez différencient longuement la nouvelle entité morbide du croüp, avec lequel elle présentera une certaine analogie.

Les deux auteurs rangent l'œdème de la glotte parmi les affections hydropiques, contrairement à Bouillaud et à Cruveilhier, mais en distinguent une laryngite sous-muqueuse avec bords de Vorifice supérieur du larynx tuméfiés et assez durs. Ils en auraient observé un cas, dont ils mentionnent l’observation.