Pour faire le tubage, qui commençait à être préconisé

SESTIER

L’auteur insiste beaucoup sur les formes d’infiltration aryténo-épiglottique.

« La nature du liquide infiltré est loin d’être toujours la même ; on comprend ses variétés sous les dénominations suivantes : sérosité ténue, limpide et transparente ; sérosité sanguinolente ; sérosité tenace, filante, visqueuse et adhérente aux mailles du tissu cellulaire ; lymphe plastique, gélatiniforme et transparente; sérosité purulente, trouble et jaunâtre ; pus sous forme de gouttelettes distinctes et disséminées dans la lymphe plastique ; pus réuni en foyers plus ou moins volumineux.

« Plusieurs de ces liquides sont quelquefois réunis sur le même larynx. L’un des bourrelets,. par exemple, est rempli de sérosité et l’autre de pus disséminé au milieu d’une lymphe coagulable.

« Ces divers liquides ne se rencontrent pas non plus avec une égale fréquence... 68 fois sur 89, le liquide infiltré a été de la sérosité, très rarement sanguinolente, ou de la lymphe plastique et, 21 fois seulement, du pus mêlé à de la sérosité.

« f Dansun seul cas, le liquide infiltré était du sang en nature... Dans ce cas, la membrane muqueuse des bourrelets était rouge, comme fortement ecchymosée et sensiblement, épaissie... La matière purulente affecte différentes dispositions ; tantôt le tissu est simplement infiltré de matière purulente blanchâtre, s’écoulant sans trop de difficulté. «D’autres fois, le pus est concret, en quelque sorte combiné avec du tissu cellulaire sousmuqueux.

« L’œdème du tissu cellulaire des replis supérieurs du larynx se termine-t-il parfois par Vinduration 2 C’est probable, mais nous n’en connaissons aucun exemple parfaitement constaté... »

Parfois, dit Sestier, on constatérait d’une façon indubitable l’existence de Y infiltration de l'épiglotte.

« Remarquons d’abord la fréquence de cette dernière. Sur quatre-vingt-une observations, soixante-quatorze fois l’épiglotte était infiltrée. Et comment interpréter le silence que les auteurs ont gardé dans un grand nombre de cas sur l’état de l’épiglotte? Cet organe était-il ou non infiltré ?

« Si nous remarquons que les replis ary-épiglottiques se continuent avec l’épiglotte ; que le tissu cellulaire des bords et aussi de la base de celle-ci est lâche et assez abondant..., c’est sans doute que les auteurs, attachant peu d’importance à l’épiglotte elle-même, ont compris cet organe dans l’ensemble des parties qui circonscrivent l’orifice supérieur du larynx.

« Le volume de l’épiglotte infiltrée est très variable. Sur

soixante-lreize cas, huit fois, il est vrai, l’infiltration a été peu marquée, n’affectant même que la base de l’organe dans quatre de ces cas ; cinquante-neuf fois, cette infiltration a été très notable, souvent même considérable et, six fois enfin, elle a été énorme, jusqu’à la grosseur d’une petite noix (Gendrin), d’une grosse noisette (Récamier).

«Ordinairement, l’infiltration envahit l’épiglotte dans toutes ses parties. Quelquefois, elle n’atteint qu’une portion de l’organe...

« L'épiglotte conserve en général sa forme ordinaire, à cela près cependant que ses bords et son sommet sont mousses et arrondis et que son corps est plus ou moins épaissi ; mais, quand l’infiltration est considérable, cet organe devient un corps sphéroïdal ou ovoïde comparable à une aveline, à une petite noix ou à l’extrémité du pouce.

« Quant à sa situation, l’épiglotte est relevée comme, au reste, dans son état naturel ; elle est même parfois poussée en avant vers la base de la langue.

« L’épiglotte est non seulement relevée, mais, de plus, elle est maintenue immobile ; aussi ne peut-elle se rabattre en arrière et fermer l’orifice supérieur du larynx. Sa coloration et le liquide qui l’infiltre sont presque toujours semblables à la coloration des bourrelets et au liquide contenu dans leur tissu, circonstance utile à noter.

« La description qui précède nous laisse facilement entrevoirie rôle que joue ici l’épiglotte... » Parfois même, l'infiltration gagnerait le reste delà cavité laryngée.

« L 'œdème interne du larynx se rencontre fréquemment dans l’angine laryngée oedémateuse. En effet, si nous n’avons égard qu aux observations dans lesquelles l'intérieur du larynx a été décrit (72), nous trouvons que l’œdème interne a existé cinquante-deux fois et manqué vingt fois ; c’est-à-dire que, dans un peu moins du tiers des cas, l’œdème aryténo-épiglottique aurait existé sans œdème intra-laryngé, tandis que, dans un peu plus des deux tiers des cas, ces deux œdèmes auraient été réunis. Toutefois, si nous admettons que les observateurs qui ont inspecté les replis supérieurs du larynx ont examiné aussi l’intérieur 'de cet organe, et s’ils l’avaient trouvé infiltré en tout ou en partie, ils l’auraient noté, vu l’importance et la singularité de cette lésion, nous serons fort disposé à croire que les cas d’angine laryngée œdémateuse sans infiltration de l’intérieur même du larynx sont, en réalité, beaucoup plus nombreux que la proportion précédente ne l’indique. »

De tout ceci, Sestier conclut, comme Blache, comme Trous-

SESTIER

seau et Belloc, que l’œdème de la glotte est surtout de nature inflammatoire, mais qu’il peut être hydropique, l’afflux de sérosité étant dû ici surtout à la présence d’une épine irritative.

« Si nous remarquons que, le plus ordinairement, les bourrelets aryténo-épiglottiques ont présenté les caractères manifestes de l’inflammation, savoir : de la rougeur, de la lymphe plastique, de la sérosité purulente ou du pus ; que, d’autres fois cependant, ils étaient sans rougeur et infiltrés seulement de sérosité, nous admettrons que l'inflammation de la gorge détermine l’infiltration laryngée, tantôt, et le plus ordinairement, en envahissant par continuité de tissu le sommet du larynx, tantôt par une influence à distance. Dans le premier cas, il y a inflammation ; dans lé second, simple irritation sécrétoire du tissu cellulaire des replis aryténo-épiglottiques. A moins cependant qu’on ne suppose, dans ce dernier cas, que la membrane muqueuse des replis a été, pendant la vie, le siège d’une phlegmasie légère et commençante, dont les traces ont disparu après la mort. »

Nous passerons sous silence ce que Sestier a écrit sur les symptômes, la marche, le pronostic ; car tout ceci avait été déjà complètement et admirablement décrit par ses prédécesseurs. Il ne pouvait donc être original. Disons cependant ici que l’auteur a remarquablement étudié la question fort épineuse du diagnostic.

D’ailleurs, il prend, en quelque sorte, sa revanche, à propos du traitement qu’il expose d’une façon magistrale. « C’est surtout pour en éclairer les diverses parties que nous avons insisté, avec tant de soin, sur les caractères anatomiques, sur les causes et la nature, ainsi que sur les symptômes et le diagnostic de cette dangereuse affection. » Les moyens médicaux fixent d’abord son attention. Les procédés dits de dérivation étaient nombreux. « Ce sont les émissions sanguines générales ou locales, les vésicatoires, les sinapismes, les vomitifs, les purgatifs, les diurétiques, les diaphorétiques, les sialagogues, les expectorants, les altérants. »> Puis venaient les calmants, tels que narcotiques, antispasmodiques, tartre stibié à haute dose, suivant la méthode de Rasori. Il est bien évident aujourd’hui que ces façons de combattre le mal sont tombées, en grande partie, en désuétude à cause de leur inefficacité habituelle. C’est ce qui ressort aussi du reste de l’examen très consciencieux de Sèstier.

Par contre, l’écrivain a une confiance imméritée dans l’application locale de certains topiques, tels que la poudre d’alun, dont Velpeau s’était fait le propagateur dans les angines aiguës.

LES MAÎTRES DE l’ÉCOLE DE PARIS

Il est vrai que Sestier le réserve pour les cas récents et peu intenses. Il pense aussi que le nitrate d’argent, porté au sommet du larynx, d’après la méthode de Trousseau, « est appelé à jouer un rôle important dans la cure de l’angine laryngée œdémateuse ». Mais l’auteur fait, avec raison, peu de cas du massage (Thuillier) et de la scarification (Lisfrànc) des replis aryténoépiglottiques. Il en serait de même pour la déchirure artificielle (Marjolin) de ces ligaments.

Restaient en réalité la pharyngotomie (bronchotomie sus-laryngienne de Malgaigne) et la trachéotomie. A priori , la premièré, ne remédiant pas à l’obstacle, devrait être rejetée, malgré le cas favorable publié par Vidal de Cassis. Cette opération ne serait valable que s’il existait un foyer purulent à la base de la langue et surtout au niveau de la membrane thyro-hyoïdienne. La trachéotomie au contraire, de par la localisation des lésions et la nature de l’obstacle, serait tout indiquée. D’ailleurs, la pratique aurait montré toute son efficacité dans les deux cinquièmes des cas environ. Néanmoins, il faudrait faire entrer en ligne de compte la date de l’intervention, l’état du sujet et la nature du mal. Ainsi, quand l’œdème delà glotte est dû à une angine, on aurait eu dix succès sur treize interventions, tandis que, dans les cas d’altérations graves du larynx, l’insuccès serait habituel (phlegmon diffus, nécrose). S’il y a œdème du cou, d’autre part, l’intervention s’en trouverait beaucoup-gênée.

A propos des accidents opératoires, tels qu’introduction de l’air dans les veines, oblitération de l’ouverture pratiquée sur la trachée, rien à dire de spécial, ainsi que sur la technique, ces questions ayant été depuis longtemps résolues. Ces paragraphes n’ont d’intérêt que pour renseigner sur l’opinion des contemporains de Sestier touchant ces divers points. L’avis de celui-ci était, du reste, autorisé ; car il avait, sur cette matière, une expérience personnelle étendue, sinon originale.