Diphtéroïde de Lasègue

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aurait, dans la majorité des cas, tendance manifeste à un envahissement plus ou moins étendu de l’appareil respiratoire et, dès lors, cette propagation devient très dangereuse par les phénomènes asphyxiques qu’elle détermine.

« Si la diphtérie pharyngienne, abandonnée à elle-même, peut rester bornée au pharynx, ainsi que Bretonneau lui-même en a cité des exemples, ainsi qu’on peut l’observer assez souvent dans certaines épidémies, le plus habituellement ellevase propageant 4 . En quelques cas, elle gagne l’œsophage et arrive jusqu’au cardia. L’illustre médecin de Tours en a rapporté deux exemples. Borsieri en avait signalé de semblables ; mais, presque invariablement, elle envahit le larynx, la trachée et constitue le croup. C’est là la marche ordinaire ; c’est là la terminaison la plus commune de la diphtérie. Nous voyons, en effet, bien plus d’individus atteints de cette maladie mourir du croup que nous n’en voyons succomber à ces angines malignes dont je vous parlerai plus loin, qui tuent à la façon des maladies septiques 1 2 .

« Cette propagation de l’affection diphtérique au larynx avait été depuis longtemps parfaitement vue. Arétée la signale déjà dans son chapitre De tonsillarum ulceribus , où vous trouverez la première mention que nous ayons de l’angine couenneuse, qu’il désigne sous le nom d'ulcera pestifera , en rappelant les dénominations d’ulcère égyptiaque, syriaque, sous lesquelles on la désignait alors. Lisez les relations des épidémies consignéès dans les annales de la médecine, vous verrez que non seulement cette propagation de la maladie au larynx était parfaitement connue, mais qu’encore elle occupait plus spécialement l’attention des médecins. Quel que soit le nom qu’on lui donne, l’affection laryngo-trachéale est indiquée comme la cause de la mort, puisque nulle part il n’est question de la forme maligne à laquelle je viens de faire allusion. »

Quelques quintes, l’altération de la voix seraient les phénomènes les plus précoces de l’envahissement du larynx ; puis apparaîtraient les phénomènes de suffocation. « Le croup s’annonce d’abord par une petite toux sèche qui revient par

1. Suivant Bretonneau, le mal se propagerait de haut en bas comme s’il obéissait aux lois delà pesanteur.

2. Pendant longtemps, Trousseau, comme ses prédécesseurs et ses contemporains, pensait que la diphtérie est surtout dangereuse par les phénomènes asphyxiques qu’elle détermine ; si plus tard, comme on vient de le voir, il modifia ses idées, il ne fit point tout à fait à Tinfection la part quelle méritait et qui était, en somme, le principal.

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quintes très courtes, à des intervalles rapprochés. La voix, qui jusqu’à ce moment s’était conservée nette, s’altère quelque peu et présente, comme la toux, des caractères spéciaux, importants à bien connaître, qu’on ne saurait décrire, mais qu’on n’oublie pas, une fois qu’on les a observés. La toux est non pas sonore, éclatante *, mais au contraire, rauque, sourde, sèche, produisant un bruit comparable à l’aboiement lointain d’un jeune chien... Au début, elle est très fréquente, mais j’insiste beaucoup sur ce point, elle perd ordinairement de ce caractère à mesure que le mal fait des progrès.

« Jusque-là cependant, il n’y a pas encore de difficulté de respirer ; mais, au bout de peu de temps chez l’enfant, au bout d’un temps notablement plus long chez l’adulte 1 2 , ’fcette difficulté de respirer commence principalement la nuit 3 , et alors aussi se produit un sifflement laryngo-trachéal à chaque inspiration. Il s’étend également, mais moins prononcé, dans l’expiration. Après chaque quinte de toux, ce sifflement est encore plus marqué 4 5 . Il est produit par une inspiration courte, sèche, comme métallique, se percevant parfaitement à distance. En auscultant la trachée ou la partie postérieure du thorax, il arrive tellement fort à l’oreille qu’il masque le bruit de l’expansion vésiculaire... La douleur éprouvée dans le larynx est peu vive s ; cependant les quintes de toux la réveillent. Elle occupe non seulement le larynx, mais encore la trachée-artère et s’étend jusqu’à la partie antérieure du sternum.

« Le mal continuant à s’aggraver, la toux devient de moins en moins fréquente, si bien qu’à mesure que les fausses membranes s’étendentet s’épaississent, les quintes s’éloignent et ne reviennent

1. Les anciens auteurs comparaient la toux à un bruit sonore, éclatant, analogue au cri du coq ou à un fort aboiement. Voir sur ce sujet l’article consacré à Royer-Collard.

2. Chez l’adulte, comme a eu bien soin de le remarquer Trousseau, la diphtérie a une marche en général bien plus lente que chez le jeune sujet. C’est chez lui surtout qu’il y a pourriture des fausses membranes, à cause de la lenteur du processus.

3. Dans le sommeil, l’activité respiratoire est moindre et tout obstacle tend à gêner notablement l’hématose.

4. A côté du rôle mécanique du gonflement inflammatoire et de l’accumulation des fausses membranes, il y a certainement un élément nerveux, la parésie des dilatateurs de la glotte avec rapprochement consécutif des cordes vocales. Celles-ci sontdu reste fréquemment paralysées à la suite du croup, d’où les soi-disant, phtisies laryngées caractérisées par de l’aphonie plus ou moins totale et persistante, citées par les vieux auteurs et même par Trousseau, à la suite du croup.

5. Le poison diphtérique anesthésie souvent le larynx, d’où la diminution de la toux, à une période avancée, fait signalé par Trousseau.

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que tous les quarts d’heure, toutes les demi-heures, quelquefois à des intervalles plus longs encore ; alors aussi elle perd de sa raucité et s’éteint le plus souvent !.. La voix qui elle-même était rauque et avait quelque chosede métallique s’éteint à son tour. Le malade est souvent aphone. Voxnihilsignificat, disait Arétée. Les phénomènes qui ordinairement accompagnent la gêne de la respiration dans la laryngite pseudomembraneuse sont l’indice le plus certain des concrétions diphtériques sur les lèvres de la glotte. » Trousseau compare en effet les dépôts fibrineux à un morceau de parchemin humide déposé sur l’anche vibratoire d’une clarinette ou d’un basson. Il y aurait en un mot « absorption et destruction des vibrations sonores 1 2 . » Les accès de dyspnée sont fort biert? décrits, mais sans détails nouveaux. A ce propos, l’auteur fait des remarques historiques assez intéressantes. II. laisse pour le moment indécis le mécanisme de la crise, spasmes ou tuméfaction inflammatoire (Bretonneau).

Les conséquences tragiques de ces crises, c’est-à-dire l’épuisement et la stupeur, puis la terminaison fatale si le mal ne s’améliore pas, sont décrites, bien entendu, de main de maître. Trousseau signale lui aussi les améliorations trompeuses qu’amène parfois le rejet des fausses membranes et qu’avaient mentionnées Royer-Collard, Double, Guersant, etc., avant lui. « Les parents conçoivent alors des espérances que le médecin est tenté de partager. Mais celui-ci ne doit point perdre de vue que la diphtérie est une maladie qui, si elle accorde parfois des trêves, ne pardonne point aussi aisément. » Cependant Trousseau reconnaît avoir vu la guérison s’établir ainsi dans des cas, il est vrai, exceptionnels.

Comme variété clinique rare, l’auteur signale les croups d’emblée, qui s’expliquent si aisément aujourd’hui par une rhinite diphtérique passée inaperçue et respectant en descendant l’isthme du gosier. A ce sujet, est rapporté longuement le cas emprunté à Blondeau, qui l’avait observé dans le service de Guersant.

Comme tous les bons observateurs, Trousseau savait que le mal envahit souvent l’arbre aérien tout entier 3 . Il cite, à ce sujet, les recherches du D r Hussenot, d’après lesquelles la diphtérie s’arrêterait à la trachée dans les deux tiers des cas environ;

1. Parce que, comme nous l’avons rappelé plus haut, motilité et sensibilité sont paralysées par le poison diphtérique.

2. C’est ingénieux mais inexact, l’aphonie survenant parfois avec très peu de fausses membranes et continuant souvent quand celles-ci sont momentanément expulsées.

3. Voir, à ce sujet, nos articles sur Royer-Collard, Guersant, Rilliet et Barthez.

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cependant il n’en serait pas ainsi dans toutes les épidémies et surtout dans les diphtéries secondaires, beaucoup plus malignes que la diphtérie primitive ainsique l’avait démontré, en 1857, le D r Peter 1 dans un travail justement célèbre.

A propos du diagnostic, Trousseau a toujours beaucoup insisté sur l’insignifiance habituelle du début, bien qu’il connaisse les cas fébriles plus intenses 2 cités par exemple par Guersant, parce que ce? exceptions sont en somme assez rares. « Méfiez-vous, dans la pratique des maladies du jeune âge, de ces accidents si légers en apparence qui peuvent être le début d’une maladie terrible. »

A ce point de vue, les choses se passeraient chez l’adulte exactement comme chez l’enfant. Chez l’adulte, cependant, la dyspnée serait moins marquée que chez les jeunes sujets et l’évolution notablement plus lente. '

La diphtérie maligne, contrairement à la diphtérie bénigne, ne tuerait pas en asphyxiant les malades, mais en les empoisonnant, en les foudroyant en quelque sorte. A ce propos, Trousseau, dont l’attention sur ce poiat avait été attirée par son maître Bretonneau dans ses conversations particulières et par le célèbre mémoire de celui-ci en 1855, lors de la terrible épidémie parisienne qui éclata à cette date, insiste beaucoup sur la diphtérie nasale. Il décrit le jetage qui lui est particulier, l’obstruction des fosses nasales, les épistaxis répétées 3 * 5 . L’engorgement ganglionnaire considérable sentirait la peste, les fausses membranes seraient moins épaisses, moins adhérentes et beaucoup plus envahissantes que de coutume. Les symptômes généraux, contrairement à la forme commune, seraient ici intenses, notamment la fièvre, le délire fréquent, la tendance au collapsus et.au refroidissement. Par contre, l’asphyxie et les accès de dyspnée seraient peu apparents chez beaucoup de sujets et, en tout cas, moins marqués que d’habitude f ‘. Comme Bretonneau, Trousseau rejetait la saignée s , les révulsifs locaux, les purgatifs et s’en tenait surtout aux applications caustiques, avec lesquelles on obtenait quelques succès, ceux-ci constituant en même temps des antiseptiques assez efficaces.

1. Rilliet et Barthez avaient déjà bien étudié avant lui la diphtérie secondaire, mais leur description est moins circonstanciée.

2. Quand, par exemple, la diphtérie est mixte et compliquée destrèptococcie ou de pneumococcie.

3. Néanmoins, comme les contemporains, il ignore les diphtéries bénignes cantonnées aux fosses nasales.

-i. D’ailleurs le collapsus diminue beaucoup la réaction asphyxique.

5. C’était la grande ressource de Broussais et de ses adeptes qui croyaient ainsi empêcher l’inflammation d’aboutir au stade couenneux.

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La laryngite stridulense est fort bien exposée ; mais il faut avouer qu’il restait peu à faire après Guersant, qui avait laissé de cette affection une description magistrale et fort complète. Trousseau se montre, ici, tout à fait optimiste et ne se préoccupe que du diagnostic.

II. — Traité pratique de la phtisie laryngée, de la laryngite chronique et des maladies de la voix. — Contrairement aux travaux précédents, Trousseau a eu ici un collaborateur, de telle sorte qu’il est assez difficile de faire la part de chacun dans l’œuvre commune, d’autant plus que Belloc était un médecin des plus distingués et des plus érudits. Cependant, nous ne croyons pas être injuste en ne lui accordant qu’un rôle secondaire. Il est évident pour tous ceux qui connaissent la prédilection de Trousseau pour les maladies de la gorge et du larynx que le grand clinicien a eu ici les idées directrices. Ses articles de journaux, ses cliniques, son enseignement oral dont nous ont parlé plusieurs de ceux qui avaient été ses élèves, tout nous prouve que ce n’est pas en vain que son attention avait été attirée de bonne heure sur l’organe phonateur par l’étude attentive du croup; bientôt, de la diphtérie il était passé à la nosologie tout entière pharyngo-laryngée.

Ce traité de la phtisie et des phlegmasies chroniques de l’appareil vocal avait été suggéré aux deux auteurs par un prix proposé en 1836 par l’Académie de médecine. Comme ils le reconnaissent dans leur préface, « nous avions, disent-ils, déjà commencé un travail sur la matière, et nous eûmes peu de chose à faire pour ajuster notre œuvre au programme donné par ce corps savant ». Mais, le mémoire ayant été couronné, Trousseau et Belloc sentirent qu’une refonte s’imposait et ils composèrent, en développant leur monographie, en l’améliorant sur certains points, le livre excellent qui exerça une si grande influence sur tous les praticiens de l’époque 1 et qui est consulté encore avec fruit par les médecins actuels.

En outre des lésions ulcéreuses constituant alors l’entité connue sous le nom de phtisie laryngée, ils avaient embrassé dans leur programme les phlegmasies chroniques du larynx et les maladies de la voix. Comme on voit, le sujet était vaste ; il était aussi des plus difficiles à traiter, étant donné le caractère très imparfait alors des notions sur tout ce côté de la nosologie de l’organe phonateur. Néanmoins, les deux écrivains ne se

1. Barth, Blache, Monneret, Valleix, etc., leur font de nombreux emprunts, ainsi qu’on le verra en parcourant les articles qui sont consacres à ces auteurs.

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découragèrent pas et, grâce à eux, dans cette question autrefois si confuse et si embrouillée, furent faits des progrès tout à fait remarquables. On leur a reproché d’avoir, ainsi que leurs contemporains, étudié sous le titre de phtisie laryngée un syndrome et non une véritable entité morbide ; mais eux-mêmes se rendent déjà compte que les lésions de la syphilis doivent différer de celles qu’on rencontre chez les tuberculeux, non seulement anatomiquement niais au point dé vue clinique ; ils indiquent même çà et là des distinctions dont la valeur est incontestable et, s’ils ne vont pas plus loin, c’est qu’ils étaient privés de l’auxiliaire indispensable qu’est le laryngoscope.

Au début de leur ouvrage, Trousseau et Belloc définissent ce qu’on doit entendre par phtisie. Pour eux, comme pour les Hippocratiques, c’est l’équivalent du mot « consomption », de telle sorte que le terme pourrait être employé pour les affections suppurées désarticulations ou de la colonne vertébrale par exemple. «Les épithètes de pulmonaire, dorsale, rénale, mésentérique n’ont d’autre valeur pathologique que de déterminer l’espèce dans un genre commun. » Cependant, comme la tuberculose serait la plus fréquente des phtisies, peu à peu il se serait établi une assimilation entre ces deux dénominations dans l’esprit du vulgaire et même des médecins. « Cette perversion est fâcheuse en ce qu’elle a souvent introduit la confusion dans le langage médical. Si donc l’académie a employé cette association de mots, phtisie laryngée, elle a voulu parler d’une maladie chronique du larynx donnant, sinon exclusivement, du moins principalement lieu à la fièvre hectique et à la consomption. » Mais ici la disposition des parties, en l’espèce celle de la glotte qui n’est qu’une fente étroite, ferait que la période de marasme est rarement atteinte, la phlegmasie bouchant les voies respiratoires de telle sorte que le malade meurt étouffé *.

Contrairement à certains nosologistes qui attribuaient aux vieux auteurs une compétence beaucoup trop étendue, les deux écrivains se rendent très bien compte que l’établissement du type morbide qu’ils vont étudier est récent. « Les anciens nous ont laissé peu de chose sur les altérations qui nous occupent et, quoi qu’en aient dit quelques-uns, il ne paraît pas qu’ils en eussent une idée bien précise. Dans quelques pages de leurs écrits, on

\. Ici encore, Trousseau et ses contemporains sont beaucoup trop attachés aux troubles dyspnéiques ; il ne faut pas oublier que les déterminations laryngées surviennent principalement dans le cours des mauvaises tuberculoses, soit parce que la maladie est plus virulente que d’habitude, soit parce que le sujet manque absolument de résistance.

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trouve, il est vrai, des histoires de maladies qu’on pourrait, à la rigueur, rapporter aux ulcères du larynx et de la trachée; mais ces histoires peu détaillées ne donnent sur l’origine, la marche, les terminaisons et le traitement de la phtisie laryngée que des notions très imparfaites pour ne pas dire complètement milles. » Hippocrate n’aurait rien dit de précis sur le sujet. Galien luimême ignorait réellement les ulcères du larynx dont il parle, qu’il semble signaler a priori et pour mémoire. Aetius luimême n’aurait fait que copier le médecin de Pergame. Morgagni plus explicite, bien qu’il ait réellement observé sur le cadavre les désordres propres à la phtisie laryngée, aurait parlé beaucoup plus en anatomo-pathologiste qu’en clinicien. Ainsi dans la lettre 15, article 15, il ne se serait même pas donné la peine d’énumérer les symptômes qu’avait présentés le malade, se contentant de dire qu’il s’agissait d’un asthmatique dont la voix était très affaiblie. Il est vrai que plus loin Morgagni rapporte (article 15) une observation un peu plus complète, où il a signalé l’affaiblissement de la voix, la dyspnée, la nature des crachats, l’aspect delà gorge, mais sans insister sur les caractères nosologiques spéciaux de l’affection. Dans la fameuse lettre 22, à l’article 27, il s’agit surtout d’ulcères de la trachée qui avaient donné lieu à de la consomption et, à ce propos, l’auteur se demande si beaucoup de phtisiques n’étaient pas atteints d’altérations de cette nature et non de lésions pulmonaires. Ceci était un éclair de génie, mais qui ne produisit pas les effets qu’on aurait pu en espérer. En un mot, Borsieri beaucoup plus que Morgagni mériterait d’être considéré comme le véritable fondateur de la nouvelle entité nosologique. Il ne se borne pas, en effet, à signaler les désordres anatomiques, « il fait véritablement un tableau de la maladie ». Mais Trousseau et Belloc ne peuvent s’empêcher de trouver un peu fantaisiste la description du grand nosologiste italien, qui avait insisté malencontreusement sur l’absence de dyspnée, sur la facilité du décubitus dans toutes les positions et l’absence presque constante de la fièvre, et avait dépeint longuement un prétendu amaigrissement des doigts et une prétendue fétidité toute particulière des crachats. Sauvée, Laignelet, mais surtout Double, auraient fait paraître des recherches intéressantes sur le nouveau type morbide, ainsi que Papillon, Pravaz. Enfin J. Franck aurait dépeint beaucoup mieux que Borsieri la phtisie laryngée. Mais en réalité ce serait Cayol ' qui nous aurait le mieux fait connaître l’affection. Trousseau et Belloc