Voir le paragraphe consacré à cet auteur

TROUSSEAU

de l’organe qu’elles occupent, que de leur nature intimeL » Mais en dehors de facteurs accessoires tels que constitutions dartreuses' 1 2 , du surmenage, du coït immodéré, des irritations professionnelles, les deux auteurs incriminent en réalité surtout l’état tuberculeux, la syphilis et le cancer.

Classification. — En dépit des difficultés extrêmes d’une bonne répartition des cas observés, Trousseau et Belloc se hasardent à admettre.

1° Une phtisie laryngée simple qui n’est autre chose que notre laryngite chronique quand elle prend un caractère plus grave que d’habitude. « Quelques médecins recommandables refusent encore aujourd’hui de reconnaître la phtisie laryngée indépendante de la phtisie pulmonaire. On conçoit en effet qu’avant la découverte de l’auscultation et à une époque où l’anatomie pathologique était peu cultivée des médecins, on ait pu prendre souvent -pour des phtisies laryngées simples des maladies du larynx compliquant le ramollissement des tubercules pulmonaires. » Les deux écrivains sont d’une opinion différente et s’abritent derrière l’autorité de Double, médecin distingué, alors très connu, et de Cayol qui avait publié sur la phtisie trachéale un ouvrage justement célèbre et ils ajoutent : « Souvent nous avons entendu Laennec lui-même, à qui certes on ne refusera ni l’habitude de l’auscultation, ni des notions en anatomie pathologique, démontrer par des faits nombreux, observés dans sa pratique, l’existence de la phtisie laryngée, indépendamment de la phtisie pulmonaire ; »

2° La phtisie laryngée syphilitique produite par des ulcères vénériens primitifs ou consécutifs, « soit qu’ils aient attaqué le larynx de prime abord, soit qu’ils se s’y soient propagés du pharynx; »

3° La phtisie laryngée cancéreuse, dont Morgagni avait fourni un exemple et dont Trousseau avait observé personnellement un cas ;

4° Enfin la phtisie laryngée tuberculeuse, « celle qui commence à se manifester après qu’on a pu reconnaître l’existence de tubercules pulmonaires ».

1. En somme, on tendait à reconnaître pour le larynx ce qu’on a dit plus récemment pour le cerveau, que la topographie commande la symptomatologie et souvent la gravité du mal.

2. Trousseau et Belloc reviendront sur cette phtisie dartreuse. Il est sûr que certaines laryngites sont apparentées aux dartres de la peau. Ceci est beaucoup plus intéressant et beaucoup plus à l’honneur de ces deux écrivains que d’avoir insisté sur la répercussion, sur le larynx, d’une suppression des dartres cutanées, hypothèse qui traînait, en quelque sorte, dans tous les écrits des partisans des métastases.

182 LES MAÎTRES DE l’ÉCOLE DE PARIS

Ils ajoutent : « Peut-être pourrions-nous admettre l’existence d’une cinquième espèce de phtisie laryngée que nous appellerions dartreuse, mais nous n’avons pas assez de faits pour établir cette espèce. » Cependant ils en fournissent une observation d’autant plus intéressante qu’on revient maintenant sur ces laryngites diathésiques trop négligées jusqu’ici, notamment sur celles d’origine arthritique.

Suivant leur habitude, Trousseau et Belloc relatent des observations ayant trait aux diverses variétés admises précédemment, notamment à la laryngite simple. Celle de Portai est très curieuse mais trop indécise pour être rapportée ici. Notons que cet auteur admettait des phtisies laryngées qui précéderaient plus ou moins longtemps la phtisie pulmonaire. Le cas décrit par Sauvée, où il y avait ulcération, de la région aryténoïdienne, semble bien appartenir à cette variété importante, signalée peutêtre pour la première fois par Portai. Peut-être en était-il de même d’un cas de Périnet; mais ici le fait est moins probant, car il existait de l’emphysème pulmonaire. Or, on sait que ce dernier est souvent le résultat de là tuberculose scléreuse. Le cas publié dans le Journal de médecine par Corvisard et Leroux rappelle celui de Sauvée eta probablement la même valeur; car les cartilages aryténoïdes étaient atteints de carie. L’observation de Laignez semble avoir été probablement de la laryngite phlegmoneuse ou au moins de la laryngitè infectieuse aiguë, comme on en voit quelquefois (laryngo-typhus) ; l’état du poumon n’est d’ailleurs pas signalé, la deuxième observation du même auteur est douteuse bien que les poumons aient été considérés comme sains, ce qui devait faire penser à la variété primitive de phtisie laryngée. Même remarque pour l’observation XIII dé Trousseau et Belloc appartenant à cet auteur.

Dans un cas de Périnet, où le tissu cellulaire, induré notablement, criait sous le scalpel et où il existait de nombreuses saillies glandulaires, il est difficile de se faire une idée sur la nature des lésions ; mais probablement s’agissait-il de la syphilis, étant donné la nature franchement scléreuse des altérations morbides et l’intégrité du poumon. Malheureusement l’auteur n’avait pas cherché dans ce sens.

Le cas de P. demeurant à Auxerre (observation dé Belloc certainement, qui était de ces régions) est donné comme relevant franchement de la vérole. Les accidents laryngiens seraient survenus au bout de 10 ou 12 ans et auraient succédé à des enrouments et à des maux de gorge assez tenaces. Pas de lésions pharyngées, sauf un peu de rougeur ; aphonie presque complète,

TROUSSEAU

adénite cervicale, pas de fièvre, bonnes digestions, petite toux sèche, rare, peu fatigante, essoufflement considérable au; moindre effort. Traitement spécifique. Amélioration rapide ; mais des imprudences amènent une rechute et le développement; rapide d’un ulcère destructif caractéristique du côté de l’amygdale gauche ; amélioration sous l’influence du mercure ; nouvelles imprudences et finalement mort par œdème de la glotte. L’autopsie ne put être faite.

La malade qui fait l’objet de l’observation suivante niait tout antécédent syphilitique ; mais elle avait eu deux enfants morts presque en naissant ; elle était atteinte d’un coryza chronique. avec jetage purulent abondant et enfin elle présenta à. un moment donné des ulcérations amygdaliennes suspectes. Chez eptte patiente, aphonie presque complète, étouffement à la moindre fatigue. Pas de douleur laryngée, pas de sensibilité pharyngée. Bon état général. Soupçonnant la vérole, on finit par prescrire des pilules Dupuytren et des inhalations mercurielles. Amélioration rapide de tous les accidents, notamment de la voix.

Le cas de cancer laryngé rapporté par les deux auteurs, est des plus importants, à cause de la grande rareté des faits.de ce genre dans la littérature médicale de l’époque. Il s’agit d’une femme de 32 ans, ayant toujours joui d’une bonne santé, n’offrant rien de suspect dans les. anamnestiques personnels, mais qui fut prise, d’un enrouement attribué à un refroidissement. Néanmoins, bonne santé, pas d’oppression, pas de toux. Le mal, comme c'est fréquent, évolua lentement. En septembre 1834, «. plus, de deux ans après l’accident (le refroidissement), l’extinction de la voix devint complète. Dans les premiers jours, de décembre, il. y a. un peu d’oppression et de l’essoufflement quand la malade marche vite. Le 15 septembre, l’oppression qui auparavant était momentanée.devient continuelle la nuit. ». Peu à peu, l’asphyxie se prononce au point qu’on doit pratiquer la trachéotomie. Amélioration très notable après celle-ci, pendant 5. mois environ. « La malade portait constamment une canule dans la trachée et, pour parler, elle en. bouchait l’ouverture avec l’index. » En septembre, 8.mois après l’opération, « une tumeur qui existait au moment de l’exécution de cellerci, au côte gauche et. à la partie moyenne du larynx, et qui jusqu’ici était restée stationnaire, prend subitement un accroissement rapide, et ne tarde pas à se montrer entre la canule et le bord supérieur de la plaie. Cette tumeur s’ulcère bientôt et donne lieu à de fréquèntes hémorragies »,

Trousseau fait faire alors le portrait de la patiente par le peintre

LES MAÎTRES DE l’ÉCOLE DE PARIS

Chazel.« Le 15 novembre, la malade est prise subitement de fièvre, d’un violent point de côté et d’une toux très fatigante. On reconnaît au côté gauche du thorax tous les signes rationnels d’un épanchement pleurétique. La fièvre hectique arrive et la malade meurt vers le 10 décembre 1835. » A l’autopsie, on reconnaît une tuberculose pulmonaire au 2 e degré. Corps thyroïde manifestement hypertrophié. Dans le larynx, dont l’esquisse fut prise par le dessinateur Chazel, « une multitude de tumeurs d’un volume variable, réunies en grappe ou isolées, occupaient presque tout l’intérieur dé l’organe, l’épiglotte et une partie de la trachée-artère. A l’extérieur, elles faisaient une saillie considérable au-dessus de la canule et au-devant du larynx et avaient le volume d’une pomme de moyenne grosseur. En ce point, elles étaient inégales, anfractueuses, et la peau qui les recouvrait était d’un rouge livide, amincie et ulcérée. Sur les parties latérales, du côté gauche principalement et au devant du corps thyroïde, on voyait, disséminées dans le tissu cellulaire, une multitude de petites tumeurs analogues. A l’intérieur du larynx, dans les points que n’occupaient pas les tumeurs, la membrane muqueuse était ulcérée et comme fongueuse. Ligament aryléno-épiglottique droit sain, quoique épaissi.Celui du côté gauche était converti en une masse irrégulière de la même nature que celle des tumeurs. » Les cartilages n’existaient plus qu’à l’état de fragment. Les tumeurs incisées avait la couleur, sur la tranche, de la « chair d’un marron d’Indeet une humidité qui les rapprochait des encéphaloïdes.» D’autres fragments réduits en bouillie ressemblaient à du fromage de Brie. Cruveilhier consulté déclara qu’il s’agissait d’un encéphaloïde.

Les faits cliniques qui suivent se rapportent à la phtisie laryngée tuberculeuse. Plusieurs sont intéressants, mais ne diffèrent pas en somme de ceux publiés autrefois par Sauvée, Double, Gayol et plusieurs autres. C’est de la vraie phtisie laryngée, comme nous l’entendons aujourd’hui. Cependant l’observation XXII, p. 147, est peut-être une forme primitive ; ou du moins c’est un exemple de phtisie laryngée évoluant concomitamment avec une phtisie pulmonaire restée longtemps latente et prédominant longtemps aussi sur la scène morbide.

Symptomatologie. — Trousseau et Belloc font d’abord la description de la phtisie laryngée en général J , puis ils s’efforcent de

I. Etant donné la rareté des laryngites syphilitiques et cancéreuses observées par les deux auteurs, c’est bien la phtisie laryngée, comme nous l’entendons aujourd’hui, qui leur sert de modèle.

TROUSSEAU

tracer le tableau aussi exact que possible des diverses espèces admises par eux (laryngite chronique, laryngite syphilitique, laryngite cancéreuse, laryngite chez les tuberculeux). Ils affirment que, dans la grande majorité des cas, les phénomènes généraux seraient assez tardifs et que seuls les symptômes locaux attireraient d’abord l’attention.

Ils insistent tout d’abord sur l'altération de la voix, phénomène des plus précoces, consistant au début dans un simple enrouement. « Cet enrouement, tantôt est continuel, tantôt ne revient que lorsque les malades fatiguent le larynx ou lorsqu’ils s’exposent à une température très différente de celle dans laquelle ils vivent habituellement. » Le froid agirait dans ce cas plus que le chaud. Le trouble de la voix augmenterait à partir du réveil et serait surtout marqué le soir. L’enrouement s’accentuerait par la faim et diminuerait après la satisfaction de celle-ci ? La période de la menstruation aggraverait l’altération du timbre de la voix. « L’usage, l’abus des plaisirs vénériens, l’augmenteraient considérablement. » Au bout d’un certain temps, J’enrouement, d’abord intermittent, deviendrait continu. On aurait d’ailleurs toutes les nuances possibles du phénomène en question, avec les variations accidentelles signalées plus haut. Trousseau et Belloc distinguent des enrouements muqueux (voilés), stridents (rauques). L’aphonie ne surviendrait véritablement qu’à une période avancée de l’affection ; elle serait d’abord un symptôme du soir avant de devenir continue. Les couacs se montreraient fréquents du reste pendant la j ournée et, à ce suj et, les dèux auteurs citent le cas assez probant d'un officier supérieur. « Cette inégalité a quelques rapports avec ce que l’on observe souvent au moment de la puberté des jeunes hommes. Elle en diffère pourtant en ce que, chez ceux-ci, la voix n’est point enrouée, mais seulement discordante et de deux timbres différents. »

La toux n’offrirait rien de particulier, sauf qu’elle serait quinteuse et fréquente. Elle est enrouée à la première période du mal, aphonecomme la voix dans la seconde. Les deux auteurs distinguent des toux stridentes, éructantes, étouffées. Cette dernière indiquerait toujours un état grave du larynx. La fréquence du symptôme semblerait être du reste très variable et ne se montrerait pas en raison directe des lésions.

L 'expectoration, purement muqueuse, transparente, peu tenace parfois, mais rarement abondante, deviendrait parfois puriforme, d’autres fois sanguinolente quand il existe une ulcération. Ce symptôme n’offrirait, en somme, que peu d’intérêt.

LES MAÎTRES DE L'ÉCQLE DE PARIS

La douleur laryngée spontanée serait nulle chez la moitié des malades environ ; souvent, du reste, elle diminuerait à mesure que la destruction du larynx s’accentué. Quand elle existe, elle consisterait d’ordinaire en une cuisson.

Par contre, la dysphagie se montrerait presque dans tous les.cas, bien que l’examen du pharynx reste le plus souvent négatif 1 .. Trousseau et Belloc en donnent une bonne explication. « Quelles sont, les parties ordinairement les plus malades dans le larynx? Si. l’on reporte ses yeux sur le chapitre où nous nous sommes occupés de l’anatomie pathologique, on verra que, soit qu’il y. ait des ulcères, soit qu’il y ait nécrose ou carie, la membrane muqueuse qui revêt .l’épiglotte, les ligaments aryténo-épiglottiques et les cartilages aryténoïdes est presque constamment le siège d’un engorgement inflammatoire considérable.

« Or cette région'complète précisément le pharynx en avant, et il ne se peut faire aucun mouvement de déglutition sans que le bol alimentaire soit pressé contre ces tissus enflammés et souvent ulcérés. »

Les altérations de la paroi antérieure de l’organe phonateur étant peu considérables, la pression au niveau de la peau du cou ne pourrait pas réveiller des sensations bien désagréables.

Trousseau et Belloc n’ajoutent pas beaucoup, d’importance à Vexamen visuel des portions supérieures du larynx. En effet on n’avait ni les tubes actuels, ni la connaissance de la meilleure position à donner aux malades pour permettre une fructueuse inspection directe. « Nous n’avons trouvé que deux malades dont la gorge et la langue étaient disposées de manière à ce qu’on pût voir l’épiglotte dans toute sa face supérieure. En commandant au patient de faire quelques cris pendant qu’on l’examine, on voit l’épiglotte se porter en avant à chaque expiration ; chez ces deux malades atteints de phtisie laryngée encore peu avancée, la membrane muqueuse de l’épiglotte était d’un rouge cerise et très notablement épaissie. » Les deux écrivains songèrent à utiliser pour le larynx un instrument 2 qui puisse fournir des résultats identiques à celui du spéculum pour les organes génitaux de la femme. « On connaît cèlui de Selligue,très ingénieux mécar nicien, qui atteint lui-même d’une phtisie laryngée, dont il est

1. A moins qu’il y ait coïncidence de tuberculose pharyngée, ce qui est rare, ou qu’il existe du côté de la gorge de la pharyngite chronique ; mais, même alors, les lésions ne paraissent pas en rapport avec l’intensité du symptôme.

2. Comme on le sait, en Allemagne et en Angleterre, il s’était fait des

tentatives identiques. . :

TROUSSEÂtr

complètement guéri, exécuta pour son médecin un spéculum à deux tubes, dont l’un servait à porter la lumière sur la glotte, et l’autre servait à rapporter à l’œil l’image de la glotte réfléchie dans un miroir placé à l’extrémité gutturale de l’instrument. M. Sanson, coutelier, rue de l’École de Médecine, nous a confectionné un spéculum d’après un mécanisme analogue à celui de Selligue. Cet instrument, dont il ne faut pas s’exagérer l'utilité, est d’une application très difficile et il n’est guère plus d’un malade sur dix qui puisse en supporter l’introduction. » Ainsi du temps de Trousseau et Belloc, on avait eu déjà l’idée de l’exploration visuelle; mais, comme cela arrive bien souvent pour les découvertes, on avait commencé par le plus compliqué, par le plus malaisé, de telle sorte que, faute aussi d’une ténacité suffisante, on avait échoué complètement.

Lès deux écrivains énumèrent ainsi les causes d’insuccès de leur instrument. « En effet, il est d’un volume tel qu’il remplit l’espace compris entre le bord libre du voile du palais et la face supérieure de la langue. Quand on le place dans la bouché, il provoque des haut-le-corps tellement insupportables qu’il faut presque aussitôt l’enlever; s’il vient à toucher le fond de la gorge, et il n’est guère possible qu’il en soit autrement, le pharynx se contracte convulsivement et avec une telle énergie qu’il le chasse dans la bouche. Dans les cas les plus favorables, quand le spéculum peut être conservé dans l’isthme du gosier, la constriction inévitable du pharynx nuit encore singulièrement à ce qu’on voit des parties profondément situées.

« Il est une autre difficulté qui, à elle seule, suffirait pour dégoûter à jamais de se servir de cet instrument, c’est la présence de l’épiglotte. Cet opercule a une grande largeur, et il recouvre si exactement la partie supérieure du larynx, qu’il empêche totalement que la représentation de cet organe puisse être reflétée dans le miroir, et de plus la lumière projetée par l’instrument tombe directement et nécessairement sur la face linguale de l’épiglotte et l’ombre de celle-ci couvre précisémentle larynx et le dérobe complètement à la vue. C’est donc à tort que Bennati prétendait voir la glotte avec le spéculum de Selligue. Il ne voyait en général que la partie supérieure de l’épiglotte, très rarement l’ouverture supérieure du larynx et cela seulement quand le redressement accidentel de l’épiglotte le permettait.

« Pour la glotte, elle est située à une telle profondeur et de telle manière qu’il est impossible de l’explorer même sur le cadavre avec le spéculum; à plus forte raison, ne le pourrait-ôn

LES MAÎTRES DE L’ÉCOLE DE PARIS

pas sur le vivant, lors surtout que l’on songe à la révolte convulsive qui accueille son introduction chez ceux mêmes qui y sont le plus habitués. »

Trousseau et Belloc nient avec raison la tuméfaction des parties antérieures du cou, alléguée par quelques auteurs et qu’on ne retrouve guère qu’au cours de certaines péri chond rites. La disposition des parties, la profondeur des lésions séparées de la peau par des plans cartilagineux, cellulaires et aponévrotiques expliqueraient amplement l’absence du phénomène. Ils n’en auraient vu qu'un exemple au cours d’une phtisie laryngée très avancée.

La crépitation produite par le palper du cou (Laignelet) serait rare et se rencontrerait du reste chez l’homme sain, ce qui lui ôterait à peu près toute valeur. Elle ne serait pas due en tout cas au frottement de portions de cartilages nécrosés.

Le palper laryngien par la bouche ne pouvait atteindre que très difficilement l’épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques. « Cette exploration est beaucoup plus laborieuse que ne l’imaginent ceux qui la conseillent 1 sans l’avoir préalablement pratiquée chez un grand nombre de sujets. » Le spasme pharyngé en serait cause.

Nulle au début, l'oppression s’accentuerait à la deuxième période. Il y a « de l’essoufflement, de l’anhélation, sous l’inlluence du moindre exercice et quelquefois même à l’état de repos ». Cette dyspnée serait celle des cachectiques, des phtisiques pulmonaires en particulier. « Mais il est. une autre forme de dyspnée très essentielle à connaître, c’est celle qui tient an rétrécissement du larynx. » En outre d’une gêne avec sifflement déterminée par une obstruction mécanique, il y aurait des accès parfois effrayants dus à des spasmes de la glotte, dont les deux auteurs tracent un tableau terrifiant et semble-t-il un peu trop chargé, sauf dans certains cas.

Pour mieux frapper le lecteur, Trousseau et Belloc en donnent deux observations qui montrent, en effet, combien sontgrands les dangers que courent les malades et dont l’une se rapporte à une laryngite syphilitique, forme où l’œdème de la glotte est, comme on lésait, fréquent et souvent rapidement mortel. C’est bien cette complication que les deux auteurs ont en vue dans ces cas spéciaux.

Ils n’auraient pas rencontré cette gêne inspiratoire dont Bayle avait fait un symptôme pathognomonique, parce qu’ici la tumé-