C. Chauveau. — Les Maîtres de l'École de Paris, t. II

LES MAÎTRES DE l’ÉCOLE DE PARIS

sous l’influence d’une étiologie commune. Ces faits « sont le produit de la diathèse tuberculeuse qui frappe le plus souvent le poumon en premier lieu; mais qui, dans certains cas assez rares, se prend d’abord à un autre organe et n’affecte le poumon que secondairement, et l’on comprend aisément d’ailleurs qu’il y ait entre le larynx et les poumons une solidarité plus étroite encore qu’entre ceux-ci et tout autre appareil de l’économie ». Ainsi, pour justifier théoriquement la phtisie laryngée tuberculeuse primitive, les deux auteurs méconnaissaient une relation pathogénique des plus importantes, quoiqu’elle ne soit pas encore entièrement élucidée à l’heure actuelle. Ils reconnaissent d’ailleurs que l’auscultation a singulièrement diminué le nombre des faits allégués par Borsieri et Portai, qui, n’ayant pas ce mode d’investigation puissant, auraient bien souvent méconnu des altérations pulmonaires peu accentuées. Malheureusement, disent-ils, l’incertitude des bruits perçus, les difficultés physiques qu’opposent à l’examen la gêne de la respiration déterminée par un rétrécissement laryngien mettraient fréquemment l’observateur en défaut et lui feraient méconnaître des tuberculoses pulmonaires réellement existantes mais peu apparentes physiquement. S’il y a sifflement, l’appréciation des lésions apparaît encore plus malaisée. « C’est ce qui nous est arrivé pour M. L., de Dunkerque, dont nous avons rapporté l’observation sous le n° 25. Le son était peu clair sans cependant être obscur et comme cette demi-obscurité s’observait dans toute la poitrine, elle ne pouvait servir à juger la prédominance relative de la lésion pulmonaire (l’autopsie prouva en effet que les poumons étaient également farcis de tubercules dans toute leur étendue). Quant aux bruits respiratoires, ils disparaissaient complètement au milieu du gargouillement bronchique et laryngé et l’aphonie qui était complète ne permettait pas de constater la résonnance de la voix. Cependant la phtisie pulmonaire tuberculeuse était évidente. L’abondance de l’expectoration purulente, la fièvre hectique, la diarrhée, l’amaigrissement, les sueurs nocturnes, tout concourait vers ce diagnostic que nous ne pouvions établir par les signes stéthoscopiques. » Mêmes remarques à propos d’un malade parent du D r Honoré.

Des considérations précédentes on devrait conclure :

« 1° Que, le plus souvent, la phtisie pulmonaire tuberculeuse se montre la première et que le larynx ne se prend que dans les derniers temps.

« 2° Que, dans les cas les plus rares, la lésion tuberculeuse commence par le larynx et n’envahit le poumon que secondairement.

TBOUSSEAÜ

« 3° Que quelquefois la phtisie laryngée et la phtisie pulmonaire marchent simultanément.

« 4° Que, dans ce cas, la lésion semble quelquefois exister exclusivement dans le larynx à cause de. la prédominance des symptômes laryngés et de la difficulté de constater la lésion des poumons par les signes stéthoscopiques. »

L'œdème de la glotte , quand il est chronique, simulerait une partie des phénomènes de la phtisie laryngée ; mais, ici encore, il n’y aurait pas lieu de s’en préoccuper, puisque la maladie en question ne serait, le plus souvent, qu’un simple épiphénomène venant gravement compliquer la laryngite ulcéreuse.

L’allure de l’asthme se différencierait bien de celle de la phtisie laryngée, et, si les accès de dyspnée se ressemblent parfois, la marche serait essentiellement dissemblable. D’ailleurs, la voix naturelle et sonore dans l’asthme est, dans la phtisie laryngée, rauque et étouffée. L’erreur entre les deux maladies ne pourrait donc provenir que d’un manque d’attention.

Mort par marasme. —Trousseau et Belloc n’admettent, malgré l’étymologie du mot phtisie laryngée, la mort par marasme que dans la forme accompagnée de phtisie pulmonaire.

Mort par œdème de la glotte.- r—Quand il n’y a pas issue fatale par épuisement, si la terminaison doit être défavorable elle serait habituellement due à l’œdème de la glotte. Trousseau et Belloc ont longuement étudié la pathogénie de cette grave complication. Leur historique assez complet est un peu partial ; car ils semblent nier absolument la possibilité d’un gonflement par hydropisie des replis aryténo-épiglottiques, n’ayant trouvé, disent-ils, qu’un cas pouvant justifier l’opinion de Bayle. Ils penchent donc absolument en faveur des idées déjà brillamment exposées par Bouillaud. a

Le grand argument des partisans du créateur de ce type morbide était que la muqueuse des ligaments aryténo-épiglottiques semblait pâle et décolorée. A ceci Trousseau et Belloc répondent que le fait n’est pas constant, qu’il dépend du moment où la mort s’est produite, que cette teinte en somme n’a rien d’étonnant quand les replis laryngés sont pleins de pus, puisque la couleur blanche caractérise celui-ci. Si l’hydropisie tend à gagner les régions à tissu cellulaire lâche, les collections purulentes font de même.

L’angine laryngée œdémateuse étant le résultat constant, en quelque sorte, d’une irritation du voisinage, c’est-à-dire d’une lésion locale plus ou moins grave, les tissus du larynx s’infiltreraient autour d’une ulcération, comme le font les tissus de la

196 LES MAÎTRES DE L’ÉCOLE DE PARIS

jambe autour d’une plaie ou d’un ulcère variqueux. « On donne alors à cette tumeur le nom d’engorgement inflammatoire, non parce que le lieu qu’il occupe est enflammé, mais parce que l’engorgement est provoqué par l’inflammation d’un lieu voisin. » On ne s’en préoccuperait pas dans les lieux dits tolérants. « Ailleurs, s’il s’agit de l’œil (chémosis), du prépuce (paraphimosis), du larynx (œdème de la glotte), c’est autre chose à cause de la gravité que la tuméfaction des tissus provoque. » Qu’il y ait pus ou qu’il y ait simplement sérosité inflammatoire, il y aurait toujours inflammation. Mais, disent Trousseau et Belloc, on peut comprendre des circonstances où l’hydropisie et non plus l’inflammation sont enjeu et ils concluent de la façon suivante : « Bayle a eu raison de distinguer deux espèces d’angine œdémateuse : l'une primitive, l’autre consécutive.

« Quand elle est primitive, elle est presque constamment le résultat d’une fluxion inflammatoire du larynx ou des parties voisines et ne diffère nullement par sa nature de celle qui a été décrite par Boerhaave 1 .

« Quand elle est consécutive, c’est-à-dire occasionnée par une lésion organique du larynx ou de ses annexes, elle peut être inflammatoire ou active ou bien non inflammatoire et passive.

« Dans le premier'cas, l’inflammation s’est produite du point lésé jusqu’aux ligaments aryténo-épiglottiques ou jusqu’à la membrane muqueuse laryngienne.

« Dans le second cas, la sérosité accumulée dans ces parties n’est due qu’à l’engorgement des liquides autour de la perte, de substance.

« Dans l’un comme dans l’autre des deux cas, l’angine ayant pour point de départ un point ulcéré ne saurait être regardée comme indépendante de l’inflammation 2 . »

Guérison. — Possible au début, la guérison pourrait s'opérer même quand les lésions sont déjà avancées, bien que le fait soit exceptionnel ; dans ce cas, il est vrai, la syphilis et non la tuberculose serait en cause. « L’observation de Morgagni nous montre qu’il ne faut pas désespérer d’obtenir un résultat heureux par cela seul que les désordres locaux seraient considérables et auraient duré longtemps. Il s’agit dans cette lettre (épistola 44, art. 15) d’un vieillard qui avait eu la véroleet éprouvait depuis longtemps une dyspnée habituelle. Après sa mort, on trouva des cicatrices qui couvraient la base de la langue. L’épi-