Aétius se servait dans ce but d’un simple roseau

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qu’il faisait pénétrer, en cas de croup, dans le larynx, à l'aide d’un tube renflé dans la moitié de sa longueur et fermé par un diaphragme de gaze. Trousseau eut recours au roseau des anciens ou à un tube de verre. On introduisait celui-ci aussi profondément que possible, puis on recommandait au malade de faire une profonde inspiration, ce qui entraînait une partie de la poudre dans le larynx, grâce au vide qui se produisait dans l’arbre aérien. Trousseau employait du sulfate de bismuth, du calomel mêlé au sucre : la proportion de sucre était naturellement très forte (trente-six fois plus), le précipité rouge, le sulfate de zinc et de cuivre et surtout le nitrate d’argent.

Les deux écrivains font des remarques intéressantes sur le traitement mercuriel utile surtout, bien entendu, dans les cas où la vérole est probable et sur l’emploi des sulfureux.

Ils avouent franchement que la phitise tuberculeuse avérée et la phtisie cancéreuse sont au-dessus des ressources de l’art.

Reste, il est vrai, disent-ils, la trachéotomie, dont Desault avait bien fixé les indications dans la phtisie laryngée, mais sans intervenir lui-même. Ils font de l’opération un long historique assez hors de sujet et mentionnent à nouveau, à propos de la phtisie laryngée, la technique employée par l’un d’eux (Trousseau) lorsqu’il s’agissait du croup H .

Trachéotomie et tubage. — On sait quel a été le sort de la première. Tentée pour la première fois par le célèbre chirurgien alexandrin Antyllus, perfectionnée par Paul d’Égine, oubliée jusqu’au chirurgien parisien Habicot, au xvn e siècle, préconisée ardemment par Louis, de l’ancienne académie de chirurgie, pratiquée plusieurs fois par Desault qui précisa ses indications, par Dupuytren, elle n’était pas encore véritablement entrée dans ta pratique. Bretonneau se.hasardait néanmoins timidement à l’exécuter dans certains cas de croup. Il n’eut d’abord que des revers, parce que l’ouverture de la trachée était trop petite, la canule trop étroite ; les malades continuaient donc à étouffer. Il s’aperçut bientôt de la faute qu’il avait commise et élargit son ouverture trachéale. Mais c’est Trousseau qui vulgarisa véritablement la trachéotomie. Il modifia le procédé de son maître, inventa en quelque sorte la méthode lente, couche par couche, et obtint, en 1831, un succès brillant; puis il perdit sept malades de suite. En 1839, Bricheteau fait un rapport qui soulève une discussion à laquelle prirent part Amussat, Vel-

1. L’observation du médecin Evrard prouverait que la trachéotomie a des effets positivement favorables dans la phtisie laryngée.

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peau, Blandin, Roux; ils déclarèrent n’avoir jamais obtenu un succès avec la trachéotomie. Jusqu’en 1849, d’après un rapport de Trousseau lui-même, on avait fait à l’Hôpital des Enfants- Malades quarante trachéotomies ; or pas une n’aurait eu d’issue heureuse. Cependant, en ville, Trousseau réussissait en moyenne une fois sur quatre. Il opérait, il est vrai, dans de meilleures conditions qu’à l’hôpital ; mais il faut reconnaître aussi, comme nous l’avons dit plus haut, qu’il avait beaucoup perfectionne l’intervention. Ainsi, non seulement il incisait méthodiquement, ouvrait largement la trachée, mais encore il substituait à la canule simple 1 une canule double, dont la partie intérieure pouvait s’enlever à volonté tandis que la partie extérieure restait constamment dans la plaie.

Voici quelles seraient les conditions fondamentales de réussite, d’après un article de Trousseau, paru, en 1851, dans la Gazette hebdomadaire de médecine :

« 1° Opérer lentement, afin d’éviter d’une part les pertes de sang, et de parvenir d’autre part, avec sécurité, dans la trachée.

« 2° Choix de la canule dont le calibre doit dépasser celui de la glotte, canule double, sans laquelle il est impossible de maintenir le libre passage de l'air.

« 3° Usage d’une cravate épaisse, qui fait respirer le malade autour de ses mâchoires et non une simple gaze qui n’empêche pas l’air froid de pénétrer dans les bronches, d’irriter les poumons et de produire des croûtes semblables à celles du coryza dans les fosses nasales.

« 4° Entretien d’une température chaude et d’une humidité convenable de l’air.

« 5° Cautérisation de la plaie répétée les trois ou quatre premiers jours, et sans laquelle la plaie se couvre de fausses membranes et devient le point de départ de résorption, d’intoxication générale, de gangrène, de phlegmons diffus, d’adénites suppurées, d’accidents qui appartiennent à la maladie et non à la trachéotomie, et que l’on voit surtout survenir à la suite des vésicatoires et qu'on doit proscrire, comme les sangsues, d’une façon absolue.

1. Celle-ci, dit Malgagne, est d’origine anglaise. Elle est décrite tout au long dans les transactions philosophiques de Londres de 1730. Elle fut citée ensuite par Plattner, Louis, de l’ancienne académie de chirurgie, protagonistes ardents de la bronchotomie, Sabatier, Boyer. C’est Garengeotqui eut l’idée de mettre au-devant de l’ouverture de la canule une bande de gaze.

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« Enfin, un point de la plus grande importance est l’alimentation. Sa valeur est telle qu'il faut au besoin recourir à la violence pour la faire accepter, et employer la sonde œsophagienne dans les cas si fréquents où la maladie laisse à sa suite une paralysie du voile du palais et du larynx...

« Avec ces mesures, la trachéotomie aura sans doute toujours quelques dangers par elle-même, mais elle comptera d’autant plus de succès, que toutes ces précautions seront mieux comprises et plus strictement observées. »

En 1857, Bouchut reprit la question du tubage inventé par Desault et s’efforça de le rendre pratique. Trousseau s’éleva avec vivacité contre la généralisation de la nouvelle méthode qui prétendait se substituer à la trachéotomie. Suivant lui, le tubage avait des indications beaucoup plus limitées.

Dans son rapport à l’Académie de médecine de Paris, 2 nov. 1853, il s’exprime ainsi :

« Personne ne peut révoquer en doute, d’après les faits et les dates, que l’idée du tubage du larynx et de la trachée n’appartienne à Reybard et surtout à Loiseau ; mais à Bouchut appartient l’honneur d’avoir fait de cette idée une application pratique.

« Le premier, il a placé et maintenu dans le larynx d’enfants atteints de croup, un tube métallique par lequel l’air a pu être introduit plus aisément et les fausses membranes plus facilement expulsées; il a rapporté des faits qui, pour n’avoir pas été suivis de guérison, n'en sont pas moins probants.-

« Au moyen d’une sonde ordinaire percée à ses deux extrémités, introduite comme conducteur, par la bouche, à l’intérieur du larynx, il porte dans la glotte une virole de forme particulière, qu’il retient au dehors à l’aide d’une amarre desoie, et quireste en place d’un à trois jours, c’est-à-dire le temps nécessaire à la disparition des phénomènes d’asphyxie.

« Cette virole est garnie à son extrémité supérieure de deux bourrelets destinés à la maintenir dans la glotte, sur la corde vocale inférieure, à la façon d’un de ces boutons mobiles, en forme de poulie, dont on se sert pour maintenir les plis de poitrine de chemises d’homme.

« La tolérance de cette virole par la glotte s’établit rapidement ; elle ne gêne pas les fonctions de l’épiglotte, qui s’abaisse sur elle, de manière à empêcher les boissons de pénétrer dans les voies aériennes; elle donne un facile passage à l’air, puisqu’elle arrondit, en l’élargissant, l’ouverture longitudinale, étroite et contractile, que limitent les cordes vocales, et elle peut

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permettre le passage des fausses membranes qui se détachent de la trachée et des bronches.

« Le procédé est-il facile ? Est-il dangereux ? Est-il utile ?

« A l’aide de l’armure que Loiseau a imaginée, on arrive assez facilement jusqu’à l’épiglotte d’un enfant, pourvu qu’il ait plus de deux ans (au-dessous de cet âge, le doigt de l’opérateur est .trop gros pour ne pas augmenter la suffocation), et on peut la relever de manière à diriger sûrement dans le larynx une sonde convenablement recourbée ; il n’y a donc rien de difficile dans cette petite opération.

« Toutefois le doigt de l’opérateur, dans les expériences de l’hôpital, était d’un volume tel, relativement au calibre de la partie inférieure du pharynx, que le petit malade étouffait. 11 faudrait que l’opération fût faite avec une dextérité et une rapidité qu’il n’est pas donné à tout le monde d’atteindre.

« Si le cathétérisme est une chose facile, il n’en est pas de même du tubage de la glotte, et Guersant lui-même, n’a pu y parvenir dans une tentative sur le cadavre avec les instruments de Bouchut...

« Au point de vue de l’innocuité, il n’est pas probable que l’application, pendant un ou deux jours, d’un tube laryngé puisse être suivie de grands inconvénients, peut-être un peu d’irritation dans les points en contact avec l’instrument ; mais les ulcérations des cordes vocales, les nécroses des cartilages ne pourraient guère survenir que si le tube restait plusieurs jours dans le larynx, et il ne pourrait y rester 8, 10, 15 jours sans occasionner de graves désordres...

« Pour ce qui est de l’utilité du tubage, Loiseau en proposant, Bouchut en exécutant le premier le tubage du larynx, et avant eux Beybard, en introduisant une sonde à demeure dans les voies aériennes, avaient eu l’idée de remplacer et par conséquent d’éviter la trachéotomie.

« La méthode de Reybard n’est pas à discuter, elle n’est pas admissible. Les gros tubes de Loiseau ne sauraient aussi être employés. Le tube de Bouchut seul mérite d’être examiné.

« A priori, un tube de ce genre placé entre les cordes vocales doit retarder et peut-être empêcher complètement l’asphyxie croupale, toutes les fois que la fausse membrane ne dépasse pas la glotte, et, dans ce cas seulement, le tubage du larynx peut suppléer parfaitement à la trachéotomie.

« On comprend encore son utilité dans ce qu’on appelle imparfaitement l’œdème de la glotte, malgré l’opinion de Jobert qui le repousse.

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« Le tube de Bouchut toutefois n’a aucune influence curative au point de vue de la phlegmasie diphtérique, ce n’est qu’un moyen mécanique propre à retarder l’asphyxie.

« Si on compare le tubage aux procédés à l’aide desquels on essaye d’enlever du larynx lui-même les fausses membranes qui l’obstruent, il faut établir un point qui est le suivant : dans la presque universalité des cas, les malades atteints de croup meurent par l’occlusion du larynx. La preuve, c’est que, immédiatement après la trachéotomie, les malades éprouvent un soulagement, immense, lequel dure aussi longtemps que les parties situées au-dessous de la canule ne sont pas profondément envahies.

« On voit ainsi que, avant la trachéotomie, les malades meurent par l’occlusion du larynx.

« On se demande alors si l’éponge à l’aide de laquelle Green enlève les fausses membranes qui tapissent la glotte, si la sonde conductrice laryngée de Loiseau pour porter les principes médicamenteux dans le larynx et pour y faire cheminer une espèce de curette ne suffisent pas pour désobstruer le larynx.

« La difficulté pour introduire les instruments de Green et Loiseau est infiniment moindre que pour le tubage de Bouchut. Le procédé des deux premiers aurait cela d’avantageux, qu’il ne serait pas seulement un moyen mécanique, mais un acte véritablement curatif....

La trachéotomie a eu de la peine à faire son chemin. Conseillée par J.-Ch. Caron qui ne l’exécuta que deux fois, sans méthode et sans succès, par Bretonneau, propagée et pratiquée par Trousseau avec une ardeur très vive, elle fut, après de longs efforts et de longues luttes, généralement adoptée en France et dans l’Amérique du Nord...

« Le docteur Bouchut, dit l’auteur, a pris la triste tâche de combattre une médication toute française... »

Trousseau compare les statistiques de Bergeron, Bouchut, Roger, Sée et conclut ainsi :

« La trachéotomie peut donc soutenir le parallèle avec les divers traitements internes appliqués à tous les croups indistinctement,, bien que son domaine de prédilection ait toujours été celui des cas désespérés, ou au moins des cas très graves. »

Trousseau ajoute que, si la trachéotomie compte beaucoup d’insuccès, c’est qu’elle est faite trop tard ou par des mains inexpérimentées. Il continue sa polémique avec Bouchut, en critiquant les observations de ce dernier, et se résume de la manière suivante :

« Est-ce à dire que le tubage est un procédé qu’il faut absolument rejeter ? Nous ne le pensons pas. Le tubage est un procédé encore nouveau, et l’on doit espérer que chaque jour apportera encore un perfectionnement et que, dans un avenir prochain, le tubage du larynx aura à enregistrer quelques succès positifs, et si l’avenir prouvait que, dans les laryngites aiguës simples, qui tuent quelquefois par occlusion laryngée, le tubage, pratiqué pendant quelques heures, a empêché la mort, et laissé le temps d’agir à des médications utiles, M. Bouehut aurait rendu à la médecine un service de plus. En attendant je me borne aux conclusions suivantes :

Conclusions. — - « 1° Le tubage du larynx, dans certaines laryngites aiguës, peut, en retardant l’asphyxie, devenir un moyen curatif ;

« 2° Dans certaines maladies chroniques du larynx, il peut permettre de retarder la trachéotomie et quelquefois de traiter et guérir la maladie ;

« 3° Dans le traitement du croup, il retarde quelquefois l’asphyxie et permet d’introduire plus facilement dans les voies aériennes des agents capables de modifier l’inflammation diphtérique ;

« 4° Il ne peut que bien rarement suppléer à la trachéotomie, qui reste le moyen principal à opposer au croup, dès que les ressources médicales semblent épuisées. »