Examen de l’audition

L’examen de l’état fonctionnel de l’organe auditif a pour

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objet de déterminer le moment où un son donné commence d'ètre perçu. Pour obtenir des intensités sonores tout juste capables de provoquer une sensation dans les divers degrés de surdité, nous en sommes réduits à renforcer le son employé pour cet examen jusqu’au moment où il est perçu ou à l’affaiblir jusqu’au moment où il cesse de l’être. Le renforcement du son peut être obtenu, d’une part en augmentant l’intensité de la source sonore, d’autre part en approchant la source sonore encore plus près de l’oreille. Malheureusement nous ne possédons pas encore d’appareil approprié, capable de produire des intensités sonores uniformément graduées et susceptibles d’être mesurées. Toutes les méthodes employées et recommandées dans ce but sont, au nom de la physique, passibles d’objections qui permettent de les dire erronées. Bien que la physique nous apprenne que l’intensité du son est en raison inverse du carré de la distance, cependant on a trouvé plus utile, pour les besoins de la pratique, de faire abstraction de cette lo.i et d’admettre que le rapport des changements d’intensité sonore est simple.

Puisque, avec nos méthodes d’examen de l’audition, nous en sommes réduits à l’empirisme, la meilleure méthode sera celle qui, simple dans son emploi, fournira pour le diagnostic les meilleurs points de repère.

Les ondes sonores peuvent parvenir à l’appareil nerveux terminal, qui sert d’intermédiaire pour leur perception, par deux voies différentes : 1° par l’air : c’est la perception aérienne ; l’air extérieur porte les ondes sonores jusqu’à 1a. membrane du tympan, et delà celles-ci se propagent par les osselets au labyrin the ; 2° par les os : c’est la perception osseuse ; les ondes sonores sont transmises au labyrinthe par l’intermédiaire des os de la tête. 11 ressort des expériences nombreuses dePolitzer et autres, que ce dernier mode de propagation du son peut résulter de la mise en vibration de la membrane du tympan et des osselets et, par ces derniers, du liquide labyrinthique. Ce mode de propagation est désigné sous le nom de perception crânio-tympanique. On doit admettre en outre qu’il peut y avoir aussi propagation directe, le liquide labyrinthique étant mis en vibration en même temps que la masse osseuse qui l’entoure.

L’audition normale exige un certain degré de libre mobilité de l’appareil de transmission (membrane du tympan, osselets,

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ligament annulaire de l’étrier). Tout ce qui entrave cette libre mobilité préjudicie à la propagation des ondes sonores au liquide labyrinthique (modifications de l’élasticité et pertes de substance de la membrane du tympan, soudure des osselets entre eux ou soudure des osselets avec les parois de la caisse, épanchement dans la caisse, épaississement ou ossification du ligament annulaire). Ces mêmes conditions peuvent, d’autre part, favoriser la perception osseuse. La propagation des ondes sonores par les os s’effectue d’autant mieux que les organes qui servent d'intermédiaire entre les os et le liquide labyrinthique sont plus fortement tendus. Pour expliquer cette particularité, Bezold (1) recommande l’expérience suivante: « Relions au moyen d’un cordon un diapason avec un petit tube en os et plaçons ce dernier dans notre conduit auditif; le son du diapason mis en vibration est entendu extrêmement intense si l’on tend fortement le,cordon, il est entendu de plus en plus faible et finalement plus du tout à mesure qu’on relâche ce dernier. » Il en est de même lorsque le son du diapason est transmis par les dents. Pour l’oreille saine, la perception aérienne l’emporte sur la perception osseuse : c’est l’épreuve de Rinne qui met le mieux ce fait en évidence. On place un diapason en vibration sur les os de la tête (crâne, incisives ou apophyse mastoïde), et on l’y maintient jusqu’à ce que le son ne soit plus perçu; puis on porte le diapason devant le conduit auditif non bouché, et le son est encore entendu avec force pendant longtemps.

E.-H. Weber avait montré que lorsqu’on met la main sur une oreille ou qu’on la bouche avec le doigt, on entend avec plus de force sa propre voix ou un diapason placé sur le milieu du crâne. Mach explique ce fait par l’interception de l’écoulement du son au dehors ; il admet en effet que, de même que le son pénètre de l’air ambiant au labyrinthe par l intermédiaire de l’appareil de transmission, inversement il s’écoule du labyrinthe au dehors par ce même intermédiaire. Y a-t-il obstacle à cet écoulement au dehors, le son doit être entendu plug fort. Cependant, nous devons admettre qu’à l’état pathologique, l’état de tension plus accusée de l’appareil de transmission joue, dans la perception osseuse, un rôle plus important que l’interception de l’écoulement des ondes sonores au dehors.

(1) Ærztliches Intelligenzblatt, n° 21, 1885.

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On mesure d’ordinaire la faculté de perception de l’organe de l’ouïe, pour la perception aérienne, par la distance à laquelle un son déterminé est encore entendu. On a pour principe, dans cet examen, de placer d’abord la source sonore à une distance à laquelle elle n’est pas entendue, pour la rapprocher ensuite peu à peu de l’oreille jusqu’à ce que le son soit nettement perçu. Il va de soi que chaque oreille doit être examinée à part. L’oreille non examinée est bouchée en y enfonçant l’extrémité de l’index.

En outre, pour se mettre à l’abri de toute illusion de la part du malade, il faut faire attention à ce que la source sonore ne soit point vue de lui, ce qui s’obtient en lui faisant tenir la main devant les yeux.

On se sert comme sources sonores pour l’examen de l’audition de la montre, de la parole, d’acoumètres de construction particulière et de diapasons.

Cl. — EXAMEN DE L’AUDITION AVEC LA MONTRE.

On prend une montre à tic-tac aussi fort que possible et on l’approche peu à peu de l’oreille jusqu’à ce que son tic-tac soit nettement entendu, la distance à laquelle ce tic-tac est entendu par une oreille normale ayant été déterminée auparavant. Comme l’ont proposé Prout et Knapp, l’acuité auditive peut être exprimée par une fraction : le dénominateur indique la distance à laquelle la montre qu’on emploie e?t entendue par une oreille normale, le numérateur celle à laquelle elle est entendue par l’oreille soumise à l’examen. Ainsi, si le tic-tac d’une montre, perçu à 200 centimètres par l’oreille d’une personne entendant bien, est perçu par le malade à une distance de 30 centimètres, la fraction 30/200 exprimera son acuité auditive. Si la montre n’est entendue qu’à la condition d’être appliquée sur le pavillon, on exprime ce résultat par le signe icf 200 (in continuo ), et on écrit 0/20Q si la montre ainsi placée n’est pas entendue du tout. Pour examiner la perception osseuse avec la montre, on applique cette dernière sur la tempe ou sur l’apophyse mastoïde. Souvent l’acuité auditive pour la montre n’est pas en rapport avec l’acuité auditive pour la parole. C’est particulièrement chez les sujets d’un âge assez avancé que la montre est mal entendue.

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b. — EXAMEN DE L AUDITION AVEC LA PAROLE.

Le meilleur des acoumètres est le langage. Comme nous employons notre faculté auditive surtout à la perception du langage, et comme ce qui importe avant tout aux sourds, c’est de mieux entendre la parole, notre examen doit en conséquence avoir pour but de bien établir le degré de l’acuité auditive pour la parole et les modifications qu’elle peut présenter.

Les examens multipliés d’Oscar Wolf (1) ont jeté une vive lumière sur la manière dont on doit apprécier les résultats obtenus avec la parole comme mode d’examen de l’audition. Suivant Wolf, ce sont les voyelles qui possèdent la plus grande intensité sonore, c’est-à-dire que ce sont elles qui sont entendues à la plus grande distance; l’intensité sonore des consonnes est, elle, beaucoup plus faible et il y a entre chacune d’elles, à ce point de vue, de grandes différences. Si les sous qui composent la parole diffèrent beaucoup entre eux par leur intensité, ils diffèrent également beaucoup par leur hauteur, la parole comprenant huit octaves.

La grande diversité d’intensité et de hauteur des sons qui composent la parole, explique la différence qui existe dans la facilité avec laquelle les mots sont entendus. Comme dans le langage à haute voix, le son des voyelles domine beaucoup celui des consonnes, la voix chuchotée convient mieux poui l’examen de l’audition. La parole est d’autant plus mal comprise de ceux qui sont très sourds qu’on leur parle plus fort : la raison en est, d’après Wolf, que lorsqu’on élève davantage la voix, les voyelles sont seules notablement renforcées et qu’elles couvrent ainsi d’autant plus les consonnes qui, elles, ne le sont que médiocrement. D’après mes recherches qui, en substance, concordent avec celles d’autres auteurs, la distance moyenne à laquelle la voix chuchotée est entendue est de 20 à 25 mètres,

(I) Sprache und Ohr. Braunschweig, 1871.

Voici la distance à laquelle les sons qui suivent étaient encore nettement perçus dans les expériences de Wolff : a — 360 pas, o — 350, e — 33", i — 300, ou — 280, sch — 200, m et n — 180, s — 175, g et ch — 130, f — 67, k — 63, t — 63, r — 41, b — 18, h — 12. Voici le son fondamental des voyelles : ou — fa. 2 , o — si bémol 3 , a — si bêmob,, e — si bémol 8 , i — ré 6 ; voici le son fondamental des consonnes : v — ut — f , ut ul 2 , b — mi 3 , k — ré, ré,t — fa dièze t fa dièze Q , f —‘ la 4 La.;, s — ut u ut 7 , sch"— fa dièze 0 ré G la 8 . *

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suivant que les alentours de l’endroit oii a lieu l’examen sont plus ou moins calmes. Si l’audition est très bonne, il faut parler à voix très basse ; si la surdité est très prononcée, il faut employer la voix chuchotée très accentuée ou la voix haute.

La méthode qu’emploie Bezold semble bien appropriée au but qu’on se propose dans ces recherches. Bezold n’emploie que les nombres de 1 à 99, et il se rapproche peu à peu du malade qui est l’objet de l’examen, jusqu’à ce que les nombres de dizaines assez difficiles à comprendre qui commencent ou finissent par 7, 5, 9 (sieben, fünf, neun) soient exactement compris. Pour donner à la voix chuchotée une intensité toujours égale, Bezold emploie pour parler l’air résidual, celui qui reste dans les poumons après une expiration naturelle non forcée (1).

Celui qui pratique souvent des examens de l’audition avec la parole, démêlera bien vite quels sont les mots qui sont bien compris et quels sont ceux qui le sont mal. D’une manière générale, les mots bien entendus sont ceux qui contiennent beaucoup de voyelles et de consonnes sifflantes ou vibrantes, par exemple : Tisch (table), Schuh (soulier), Marna (maman), Wasser (eau), Katze (chat), Penster (fenêtre), tandis que ceux dans lesquels les autres consonnes dominent sont mal compris (2).

Lorsqu’on examine l’audition pour la parole, on doit toujours placer le sujet de l’examen de telle sorte qu’il ne voie pas la bouche de celui qui parle, car bien des sourds ont acquis une grande habileté pour lire la parole sur les lèvres. En outre, il faut tenir compte de ceci, c’est que le pouvoir auditif de l’oreille qu’on bouche en y enfonçant le doigt n’est que diminué, il n’est pas complètement aboli : en bouchant le conduit auditif, on n’intercepte que les ondes sonores qui pénètrent par cette voie, celles qui se propagent par les os sont perçues. Lincke avait

(1) En Allemagne, le règlement du recrutement détermine d’une manière à part l’intensité que doit avoir la voix chuchotée : son intensité doit être telle que le jour, en plein air, dans les conditions les plus favorables, les mots prononcés soient entendus à 3 mètres au plus (!) pour être répétés de suite. Or, dans un espace clos ayant 8 m ,50 carrés en coupe transversale, la voix chuchotée est entendue à environ 23 mètres. On pratique cet examen le malade tournant l’oreille vers le médecin.

(2) De même, en français, les mots les plus facilement entendus sont ceux qui renferment des consonnes sifflantes, comme s, ex. : sifflet, dix-sept; ou vibrantes, comme r, ex. : cricri, carafe; et les plus difficiles à saisir sont ceux qui renferment les consonnes nasales m , n, ex. : mouton, manteau, bâton, maçon. (Note du traducteur .)

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déjà cité l’expérience suivante : un homme entendant la montre à une distance de 15 à 20 pieds l’entendait encore à une distance de 5 à G pouces après qu’on lui eut bouché le conduit auditif avec le doigt ou avec un tampon cylindrique d’ouate trempé dans de la cire ramollie. C’est aussi un fait connu, que nous sommes encore en état de suivre une conversation à haute voix, les conduits auditifs bouchés. Cette particularité est importante à retenir, surtout lorsqu’il s’agit d’apprécier le degré d’une surdité partielle ou totale unilatérale, le sujet entendant de l’oreille saine bouchée, lorsqu’on mesure l’acuité auditive de l’oreille sourde. Pour nous assurer de quelle oreille il entend, nous procédons comme l’a proposé Dennert (1) : nous bouchons également l’oreille soumise à l’examen ; la distance à laquelle il entendait auparavant est-elle encore la même, on doit admettre que l’audition se faisait par l’aütre oreille, tandis que si la distance à laquelle il entend maintenant est moindre, il en faut conclure que c’est bien par l’oreille soumise à l’examen que l’audition avait lieu.

Les malades chez qui il y a destruction de la membrane, absence du marteau et de l’enclume, entendent mieux la voix chuchotée que la voix haute (O. Wolf, Burckhardt-Mérian).

C. — EXAMEN DE l’aUDITION AVEC DES ACOUMÈTRES DE CONSTRUCTION SPÉCIALE.

Les conditions auxquelles doit répondre un acoumètre parfait sont les suivantes : il doit comprendre une série de sons aussi étendue que possible ; les sons qu’il produit doivent avoir toujours la même intensité ; l’instrument doit être assez simple et assez maniable pour pouvoir être employé sans difficulté pour les examens de tous les jours. 11 devrait en outre pouvoir être utilisé non seulement pour l’examen de la perception aérienne, mais aussi pour celui de la perception osseuse. Malheureusement nous ne possédons jusqu’ici aucun instrument qui remplisse toutes ces conditions, il semble même douteux qu’on puisse en construire un semblable, simple et répondant aux besoins de la pratique. Comme acoumètres comprenant toute une série de sons, nous possédons les instruments de musique, le piano en particulier.

(1) Archiv für Ohrenheilkunde, t. X, p. 231.

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Avec le piano on peut rechercher si le pouvoir auditif existe pour tous les sons ou s’il présente des lacunes. La plupart des acoumètres ne donnent qu’une espèce de son : les uns ne produisent que des bruits, les autres sont accordés sur un son d’une hauteur déterminée. Parmi le grand nombre d’acoumètres proposés, un petit instrument recommandé par Polilzer (1) est devenu rapidement d’un usage général. Il consiste en un petit cylindre d’acier, accordé sur ut 4 , sur lequel vient frapper un petit marteau : il donne un bruit de cliquetis dont le son fondamental ut 4 est aisément reconnu d'une oreille musicale exercée. L’intensité du son qu’il produit a été fixée de telle sorte, qu’il est plus utilisable que tout autre instrument pour nos recherches habituelles dans un appartement et pour les divers degrés de surdité. C’est seulement dans les cas de surdité très légère que la montre doit remplacer l’acoumètre de Politzer, à cause de l’étendue généralement médiocre des pièces dans lesquelles nous pratiquons l’examen de l’audition. La simplicité de sa construction, son petit volume et son bon marché rendent possible la généralisation de son emploi. Il convient mieux que la montre pour l’examen de la transmission osseuse, à cause de l’intensité plus grande du son qu’il donne. D’après mes recherches, l’acoumètre de Politzer est entendu par une oreille normale à une distance moyenne de 15 mètres. Cependant parmi ceux qu’on fait venir de Vienne, il y en a qui donnent un son notablement plus fort.

Pour juger de l’état fonctionnel de l’appareil auditif relativement aux sons élevés, on peut employer le sifflet de Galton ou les cylindres d’acier de Kœnig. Avec ces instruments on déterminera la limite de l’audition vers les sons élevés. L’appareil qui convient le mieux pour ce genre de recherches est celui qui a été construit par Appun, de Hanau, sur les indications de Kessel; il se compose de onze diapasons donnant de 1,000 à 25,009 vibrations, qu’on fait vibrer au moyen d’un archet. —Après la découverte du téléphone, je cherchai à obtenir une gradation exacte du son à l’aide d’un courant électrique (2). On intercale dans le circuit d’un courant électrique : 1° un diapason électrique qui amène dans le courant des interruptions régulières ; 2° un rhéostat ou un appareil d’induction à chariot, qüi permet de modifier à volonté l’intensité du courant ; 3° un téléphone, près duquel l’oreille entend un son correspondant aux vibrations du diapason, son dont l’intensité varie avec l’intensité du courant. L’examen de l’acuité au-

(1) Archiv fur Ohrenhe.ilkunde, t. XII,p. 104. — 11 est fabriqué chez Goltlieb, mécanicien à Vienne.

(2) Verhandlungen der physiologischen Gesellschaft zu Berlin, 11 janv. 1878.

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ditive est, avec cet appareil, rapide et facile; malheureusement l’appareil est lui-même un peu trop compliqué, l’examen ne peut porter que sur une courte série de sons, de sorte que jusqu’ici cet appareil n’a point pris place dans la pratique. — L’audiomètre de Hughes avec microphone repose sur le même principe. Le bruit produit par cet instrument peut également être renforcé ou atténué à volonté.

d. — EXAMEN DE l’AUDITION AVEC DES DIAPASONS.

Toutes les vibrations sonores qui parviennent à l’oreille se composant de sons distincts, un examen exact de l’audition devra toujours reposer sur ces derniers. Tandis que les sons produits par la montre et la parole consistent essentiellement en bruits, nous possédons dans les diapasons des instruments qui nous donnent des sons déterminés, suffisamment purs pour le but que nous nous proposons. Pour déterminer le pouvoir auditif pour des sons différents, il nous faut des diapasons différents. Cet examen peut être fait comme suit : on frappe avec force une des branches du diapason, puis, comme pour la montre, on détermine la distance à laquelle il est entendu. Cependant, on obtient un résultat plus précis en usant du procédé de Conta (1), qui consiste à déterminer le nombre des secondes pendant lequel est perçu le son d’un diapason heurté avec force, puis tenu devant l’oreille. Conta avait déjà noté que la force avec laquelle est frappé le diapason, n’a d’influence sensible sur la durée du temps pendant lequel il est entendu, que lorsqu'elle offre de très grandes différences, ce que je puis confirmer après de très nombreuses expériences. Il n’est donc pas nécessaire d’imaginer des appareils particuliers afin d’obtenir un choc toujours uniforme. Un bloc de bois blanc sur lequel on frappe le diapason suffit. Pour obtenir des résultats aussi exacts que possible, j’ai toujours, dans les déterminations que j'ai faites du pouvoir auditif relativement à la durée de l’audition, pris la moyenne de trois examens consécutifs (2). Lucæ (3) conseille,

(1) Archiv für Ohrenlieilkunde, t. I, p. 107.

(2) Jacobson, qui doutait de la possibilité d’un choc sufSsamment uniforme, a fait des expériences à ce sujet. Ces recherches montrent qu’en prenant pour règle de procéder comme je l’indique, le résultat ne s’écarte que de un cinquantième de la moyenne obtenue pour un grand nombre de déterminations de l’acuité auditive par le diapason t.Voy. Zeitschrift für Ohrenheilkunde, t. XVlIt, p. 50).

(3) Archiv für Ohrenlieilkunde, t. XV, p. 279.

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afin de bannir les causes d’erreur dues à l’inégalité du choc imprimé au diapason, de porter ce dernier au-devant de sa propre oreille, lorsque ses vibrations ne sont plus perçues du sujet sourd, et de déterminer le temps pendant lequel les vibrations sont alors encore entendues.

Les harmoniques qui se produisent en môme temps que le son fondamental, peuvent être affaiblis en fixant, suivant le conseil de Politzer, des étaux aux branches du diapason au moyen de vis : on obtient ainsi des sons particulièrement purs. Cependant l’action de ces étaux a été surfaite. J’ai vu des diapasons munis d’étaux donner des harmoniques s’entendant très haut. La fabrication du diapason a plus d’importance que les étaux. Dans un diapason de bonne fabrication, le son fondamental domine tellement les harmoniques que ceux-ci s’éteignent bien vite et ne sont pas, pour nos recherches usuelles, une source d’erreur. On peut, en déplaçant les étaux, changer la hauteur du son du diapason ; mais, avec ce changement, l’intensité des vibrations diminue d’une manière si considérable que, dans la pratique, ce déplacement des étaux est à peine utilisable. Les étaux sont inutiles pour les diapasons à son élevé.

L’examen de l’audition avec le diapason se pratique suivant plusieurs méthodes.