KYSTE

Époque d’apparition...

Constitution.

Age avancé.

Atteint des sujets cachectiques et des aliénés.

Est dû presque exclusivement à des traumatismes.

Début soudain

Inflammation et douleur.

Sang.

Souvent avec déformation.

Age moyen.

Atteint des sujets sains, vigoureux.

On ne peut constater de cause provocatrice.

Développement graduel.

Pas d’inflammation ni de douleur.

Sérum.

Sans déformation.

Étiologie.

Mode de développement Symptômes accompagnant l’affection.

Contenu de la tumeur.

Modë de guérison.

Le traitement consiste dans l’évacuation du sang extravasé. Dans des cas où l’épanchement était de date toute récente, j’ai obtenu une guérison rapide par l’aspiration du contenu de la tumeur avec une seringue de Pravaz, suivie de compression ; dans d’autres cas, la poche se remplit de nouveau. Lorsque l’hémorrhagie est de date déjà ancienne, l’évacuation obligée des caillots rend l’incision nécessaire.

Autres maladies du pavillon.

En dehors des affections qui viennent d’être décrites, le pavillon peut être atteint des affections les plus diverses qui frappent également les autres parties du corps. Il n’est pas rare que l’oreille externe soit atteinte d'érysipèle ; son début et sa marche sont les mêmes là que sur les autres parties du corps. Le pavillon peut être le siège des néoplasmes les plus divers,, kystes, fibromes, fibromes du lobule en particulier, tumeurs caverneuses, ectasies anévrysmales des artères, tumeurs malignes.

Souvent chez les goutteux le pavillon est le siège de dépôts de

MALADIES DU PAVILLON

sels uratiques. Ces dépôts occupent, sous forme de taches blanc jaunâtre, la portion supérieure de la face antérieure du pavillon. On a observé plusieurs fois l’ossification du cartilage auriculaire.

On y observe des gelures à tous les degrés : tantôt ces gelures n’atteignent que le bord externe du pavillon, tantôt elles intéressent le pavillon dans sa to'talité. Tantôt il n’y a qu’une coloration rouge bleuâtre produite par la dilatation passagère ou permanente des capillaires, tantôt il s’agit d’une gangrène d’étendue variable.

J’ai observé un cas de gangrène circonscrite du bord externe des deux pavillons chez un sujet cachectique, sans qu’on pût incriminer l’action du froid comme cause. La portion gangrenée occupait des deux côtés la même étendue et affectait une symétrie parfaite.

Les blessures du pavillon guérissent aisément lorsqu’on en réunit les lèvres par un point de suture. On a rapporté plusieurs cas dans lesquels le pavillon séparé de la tête fut recollé avec succès.

Anatomie.

Le conduit auditif, fermé en dedans par la membrane, est un conduit de 24 millimètres de long, qui se décompose en une portion cartilagineuse qui en forme le tiers et une portion osseuse qui en forme les deux tiers. Ces deux portions se réunissent sous un angle ouvert en avant et en bas, de sorte que pour rendre l’examen de la membrane possible, la portion cartilagineuse doit être attirée en arriéré et en haut : on redresse ainsi le conduit. La'portion cartilagineuseestformée par une gouttière ouverte en arrière et en haut, que complète en ce dernier point un tissu fibreux qui adhère solidement à la portion écailleuse du temporal. La portion cartilagineuse possède en outre deux fentes allongées, les incisures de Santorini, qui ont pour effet de rendre le conduit plus facilement extensible. La paroi inférieure du conduit auditif osseux offre une convexité dirigée en haut (fîg. 28) et, au voisinage de la membrane, une dépression dans laquelle les corps étrangers vont se loger. Le calibre du conduit auditif est soumis à de grandes variations : il a, en moyenne, 8 millimètres de haut sur 5 millimètres de large dans la portion cartilagineuse, et 10 millimètres de haut sur 6 millimètres de large dans la portion osseuse (Luschka). La peau qui recouvre la portion cartilagineuse renferme de nombreuses glandes pelotonnées (glandes cérumineuses), ellea 1 millimètre et demi d’épaisseur. Dans la portion osseuse, son épaisseur n’est que de 0 mm ,l; elle y adhère solidement au périoste dont on ne peut la détacher. La paroi supérieure du conduit auditif est séparée de la fosse cérébrale moyenne par une masse osseuse, d’épaisseur variable, creusée de cavités. Entre la paroi postérieure du conduit et la cavité de l’apophyse mastoïde existe une lame osseuse assez compacte de 3 à 4 millimètres d’épaisseur.

Le conduit auditif osseux manque chez le nouveau-né ; il ne se développe que dans les premières années de la vie aux dépens de l’anneau tympanique.

Les vaisseaux sanguins du conduit auditif externe proviennent prin-

cipalement de la branche auriculaire profonde de l’artère maxillaire interne, et pour une part plus petite de rameaux de l’auriculaire postérieure et de la temporale superficielle.

Les nerfs qui se ramifient dans le conduit auditif externe sont la branche du méat auditif externe provenant du trijumeau et une petite branche du pneumogastrique. L’excitation de la région cutanée où cette dernière se ramifie peut détermine,r de la toux et des vomissements.

Anomalies de la sécrétion.

Les glandes cérumineuses existent en grand nombre dans le conduit auditif externe ; ce sont des glandes pelotonnées qui doivent, suivant Kœlliker, être considérées comme des glandes sudoripares. Leur sécrétion est très variable, même à l’état normal. Chez certains sujets, la peau du conduit est très sèche, dépourvue de cire, tandis que chez d’autres la sécrétion doit être souvent enlevée afin d’éviter son accumulation. L’abondance de cette sécrétion est en rapport avec le plus ou moins d’activité des glandes de la peau sur le reste du corps.

a. — DIMINUTION DE LA SÉCRÉTION CÉRUMINEUSE.

La sécheresse du conduit, due à une diminution de la sécrétion du cérumen, y détermine une sensation désagréable de tension, des démangeaisons qui poussent le malade à se gratter. On remarque parfois, en même temps que cette insuffisance de sécrétion, une desquamation pityriasiforme de l’épiderme. Cette sécheresse anormale se rencontre souvent à la suite d’une inflammation guérie du conduit auditif externe; elle s’observe souvent aussi associée à des otites moyennes chroniques, à la sclérose de la caisse.

Traitement.

11 est surtout symptomatique. On fait disparaître les sensations désagréables en humectant la surface du conduit auditif ou en la recouvrant de substances non volatiles. Ce qui donne les meilleurs résultats, ce sont les badigeonnages avec de la glycérine ou des pommades. Les malades qui ont été soumis à un traitement électrique avec le courant constant, déclarent sou-

vent que leur oreille, autrefois d’une sécheresse anormale, est redevenue humide.

b. — AUGMENTATION DE LA SÉCRÉTION CÉRUMINEUSE ; BOUCHON DE CÉRUMEN.

La paroi du conduit auditif n’est recouverte d’ordinaire que d’une mince couche de cérumen ; mais ce dernier peut, par suite d'une exagération de l’activité glandulaire et comme conséquence d’un nettoyage insuffisant, s’accumuler dans le conduit en quantité assez considérable. Ca paroi de celui-ci sécrétant sans discontinuer, les couches de sécrétion plus anciennes se rapprochent l’une de l’autre, la lumière du conduit se rétrécit de plus en plus et finalement se supprime : il en résulte un bouchon, dit bouchon cérumineux, oblitérant totalement le conduit.

La nature de ce bouchon varie suivant les éléments qui le constituent. Il est très mou si ce sont les substances grasses qui prédominent ; si ce sont les parties solides, il offre une assez grande dureté. Dans ce dernier cas, sa surface apparaît, à l’examen, terne, d’un vert jaunâtre, inégale; elle est au contraire brillante, lisse, de couleur sombre, noire, lorsque le bouchon est de consistance molle.

Relativement à son volume, il peut ou n’occuper qu’une portion du conduit ou le remplir tout entier d’un bout à l’autre. Va-t-il jusqu’à la membrane, souvent alors, après l’avoir enlevé, on trouve l’empreinte exacte de cette dernière sur son extrémité interne. En général le bouchon de cérumen s’accroît très lentement : des années peuvent s’écouler avant que le sujet qui en est porteur s’aperçoive de sa présence, tandis que, dans d’autres cas, un premier bouchon enlevé, il s’en forme un nouveau dans l’espace de six mois ou d’un an. Plus le conduit est étroit, plus il s’obstrue avec facilité. Un bouchon de cérumen, lorsqu’il occupe le conduit pendant longtemps, peut amener l’atrophie de ses parois membraneuse et osseuse. S’il repose sur la membrane, celle-ci- peut être détruite, soit qu’elle s’atrophie, soit qu’elle s’enflamme, et il peut en résulter des otites moyennes pleines de péril.

Le bouchon de cérumen se rencontre rarement chez les enfants. On l’observe le plus souvent à l’âge moyen, associé parfois à d’autres affections de l’oreille ; il survient particulièrement à

la suite d’inflammations guéries (1). On l’observe aussi bien dans les classes aisées, attentives aux soins de propreté, que dans les classes pauvres qui vivent dans la poussière et la saleté.

Tant qu’il subsiste le plus petit espace entre le bouchon et la paroi du conduit, l’audition n’est pas diminuée d’une manière appréciable pour le malade. Le conduit est-il complètement rempli, le malade se sent l’oreille comme bouchée, il y a de la surdité, des bourdonnements, de la douleur, des vertiges. Si le conduit n’est obstrué que dans sa portion externe, ce sont les deux premiers de ces symptômes qui prédominent, mais si le bouchon exerce une pression sur la membrane, à ces symptômes s’ajoutent un bourdonnement violent, des vertiges, des douleurs dans l’oreille et dans la tête; dans bien des cas, il survient des vomissements, des lipothymies, qui peuvent donner le change et faire croire à une affection cérébrale.

Tantôt ces symptômes se montrent graduellement, tantôt leur apparition est soudaine, c’est qu’alors l’amas de cérumen s’est déplacé par suite d’une secousse, de quelque manœuvre pratiquée dans l’oreille, et a gagné la profondeur du conduit. Souvent cette apparition soudaine est occasionnée par l’introduction de liquide dans le conduit auditif, en particulier lorsqu’on se baigne ou qu’on se lave : la masse cérumineuse gonfle et obture le \conduit.

Il se réduit a enlever le bouchon de cérumen. Ce dernier est- ,, Vil mou, on l’enlève [sans plus de façons avec une seringue chargée d’eau tiède; est-il assez dur, il faut faire dans le conduit des injections en assez grand nombre, et, en général, on parvient ainsi à l’extraire. On en vient à ses fins avec d’autant plus de rapidité et de sûreté, qu’on réussit mieux à faire filer la colonne liquide le long des parois du conduit de la façon indiquée à la page 19. Si la seringue ne donne pas de résultat, on peut user du stylet et de la pince, mais en évitant de repousser avec eux le bouchon dans la profondeur, ce qui aggraverait le mal. Proscrire absolument l’emploi de tout instrument est, à mon avis, illégitime. Je recours toujours au stylet, si je ne suis pas parvenu

(1) Toynbee a trouvé que, le bouchon enlevé, il n’y avait retour complet de l’audition que chez 36 p. 100 de ses malades. Au contraire Wendta observé ce retour complet chez 68 p. 100 et Schwartze chez 81 p. 100.

à extraire le bouchon de cérumen avec des injections répétées. Si le bouchon s’applique exactement contre les parois du conduit, le courant d’eau n’a pas de prise sur lui ; dans ce cas, il suffît parfois de le mobiliser sur ses bords avec le stylet pour que l’injection donne un résultat meilleur. Si le bouchon est rugueux, inégal à sa surface, ou si l’on s’est créé un accès sur ses côtés en l’éloignant avec le stylet des parois du conduit, souvent alors on l’enlèvera tout entier d’un coup avec la pince, ou encore on pourra recourir aux autres instruments employés pour l’extraction des corps étrangers (voy. plus loin). Est-il besoin d'ajouter qu’il ne faut jamais procéder à l’aventure, qu’il ne faut jamais user des instruments que sous le contrôle de la vue.

Si l’extraction du bouchon offre des difficultés ou si les injections provoquent des vertiges, des lipothymies, on l’ajourne, et auparavant on ramollit le bouchon. Pour cela, on emploie souvent des instillations répétées d’eau de savon ou d’eau tiède, à laquelle on peut ajouter du bicarbonate de soude (l).Le bouchon une fois ramolli, on l’enlève aisément à. l’aide de la seringue.

Le bouchon extrait, la prudence commande de protéger le conduit et la membrane contre les influences extérieures au moyen d’un tampon d’ouate. Souvent, après l’enlèvement du bouchon obturateur, il reste une surdité qui peut être due à une inflammation de la caisse ou à l’enfoncement de la membrane par suite de la pression exercée sur elle. Dans ce dernier cas, une insufflation d’air pratiquée dans la caisse replace la membrane dans la position qu’elle doit occuper, et la surdité disparaît.

Inflammation du conduit auditif externe. Otite externe.

Les inflammations du conduit auditif se distinguent en inflammations circonscrites et inflammatoires diffuses, suivant que le conduit est atteint seulement en certaines de ses parties ou dans toute son étendue.

(1) De nombreuses recherches furent instituées au siècle dernier sur le degré de solubilité du cérumen dans divers liquides : ainsi Haygarth, qui expérimenta avec l’eau, l’eau de chaux, l’eau-de-vie, l’huile et d’autres liquides, trouva que c’était dans l’eau chaude que le cérumen se dissolvait le plus aisément. Wedel arriva au même résultat, qu’il fit connaître dans une dissertation sur le cérumen (1705).

a . — INFLAMMATION circonscrite du conduit auditif externe. FURONCULOSE. — OTITE INFECTIEUSE. —INFLAMMATION I’HLEGMONEUSE.

Lœwenberg (1), dans ses recherches relatives à la présence de microbes dans les furoncles de l’oreille, a cherché à démontrer que tout furoncle résulte de l’immigration d’une espèce particulière de microbes. Ceux-ci, venant de l’air, pénètrent dans un follicule glandulaire, se mettent à pulluler, et par suite le follicule s’enflamme. Kirchner (2) a établi que c’est le streptococcus pyogenes albus qui donne lieu à la furonculose de l’oreille.

Hessler (3) a montré qu’une blessure du conduit auditif avec des instruments, des cure-oreille, des épingles à. cheveux, etc., provoque assez souvent une otite externe, dont l’étendue varie suivant les cas, qui se distingue à plusieurs égards de la furonculose proprement dite. Là aussi il s’agit d’une infection, et la gravité des symptômes généraux ne dépend pas de l’inflammation locale, mais du caractère de malignité de l’agent infectieux. Dans le furoncle, l’inflammation se limite à des follicules isolés, tandis que dans l'otite infectieuse de Hessler, l’inflammation phlegmoneuse du revêtement cutané occupe une surface plus étendue.

L'inflammation circonscrite débute ainsi : il se forme en un point de la surface du conduit auditif une élevure rouge, dès le début très douloureuse, surtout au contact. Tantôt l’inflammation rétrocède dès cette période, tantôt le tissu enflammé suppure et se détruit ; dans ce dernier cas, il se forme au sommet de l’élevure un point jaune, d’où, au bout de trois à six jours, s’échappe du pus; le bourbillon s’élimine, après quoi la guérison survient.

Généralement il n’y a pas qu’un furoncle, il s’en forme plusieurs soit simultanément, soit successivement, de sorte que le processus, qui, dans le cas de furoncle isolé, évolue en quelques jours, peut traîner pendant plusieurs semaines. Les furoncles qui font suite au premier sont dus à l’étalement du pus chargé de microcoques au pourtour du furoncle primitif : il y a égale-

(1) Zeitschrift filr Ohrenheilkun.de, t. IX et X.

(2) Zur Etiologie des Ohrfurunkels. Monatsschrift fur Olirenheilkunde, 1887.

(3) Otitis externa ex infectione. Deutsche medicinische Wochenschrift, n° 17,

ment en ce point immigration des microcoques dans les follicules glandulaires. Le transport des microorganismes d’une oreille à l’autre oreille 'peut également provoquer l’inflammation de cette dernière. La transmission de l’affection d’une personne à une autre par l’intermédiaire d’instruments a été observée plusieurs fois. La multiplicité des foyers inflammatoires s’observe principalement dans la furonculose proprement dite, tandis qu’il n’y a, en règle générale, qu’un foyer dans l’inflammation phlegmoneuse produite surtout par le grattage.

La furonculose se rencontre assez rarement chez les enfants. Parmi les adultes, les personnes anémiques, délicates, les femmes particulièrement, en sont plus souvent atteintes que les sujets vigoureux, pleins de sève. Il y a chez bien des malades une prédisposition particulière à la furonculose : elle les frappe à maintes reprises, à des intervalles plus ou moins rapprochés.

La douleur est, en général, très intense, elle cause de l’insomnie et a sur le malade une action extrêmement déprimante. G'est le soir et la nuit que les douleurs sont particulièrement vives ; généralement elles se calment ou cessent totalement le matin, pour reprendre dans la soirée aussi intenses que la veille. Elles irradient au pourtour de l’oreille, à toute la moitié correspondante de la tête; souvent le malade accuse en même temps de la douleur dans les dents. Ces douleurs sont surtout accrues par les mouvements de la mâchoire inférieure, et on doit, en pareil cas, renoncer à une alimentation solide. Un mouvement fébrile peut venir porter le trouble dans l’état général.

La surdité est très prononcée lorsque le gonflement obstrue complètement le conduit auditif. Elle peut encore avoir pour cause l’accumulation de produits de^ sécrétion dans la profondeur du conduit. Le gonflement varie beaucoup comme étendue, et l’inflammation comme degré : tantôt il n’y a qu’une petite élevure, tantôt le gonflement est si considérable que la lumière du conduit auditif en est effacée. Le reste du conduit auditif participe aussi à F inflammation, et assez souvent il y a gonflement inflammatoire du tragus, de la peau et des ganglions au pourtour de l’oreille, surtout dans le cas d’inflammation phlegmoneuse. La furonculose frappe, dans la plupart des cas, la portion cartilagineuse du conduit auditif.

Dans bien des cas, surtout dans ceux qui s’accompagnent des plus vives douleurs, il y a nécrose superficielle en un point de la

paroi osseuse (Wolf) ; d’autres fois, des granulations se développent au niveau de l’ouverture de la tumeur abcédée. En règle générale, ces granulations disparaissent d’elles-mêmes, à mesure que l’affection marche vers la guérison; sinon, elles constituent des polypes du conduit qu’on devra enlever. Quelques cas ont été observés dans lesquels le processus se propagea à la fosse cérébrale moyenne ou, par l’intermédiaire des cellules de l’apophyse mastoïde, au sinus latéral et amena ainsi la mort.

b. — INFAMMATION DIFFUSE DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE.

L’inflammation diffuse du conduit auditif externe ne peut être séparée de l’inflammation circonscrite, car très souvent elle vient compliquer celle-ci, et d’autre part, elle est elle-même parfois suivie de la formation d’un abcès circonscrit.

Dans la plupart des cas, l’otite externe diffuse fait partie de la symptomatologie de l’otite moyenne aiguë, ainsi que nous le verrons à propos de cette dernière affection. Lorsqu’elle survient à l’état isolé, elle a généralement pour cause une irritation locale du conduit, d’ordre chimique, thermique ou mécanique, introduction d’eau froide, d’eau de Cologne, d’alcool, tentatives d’extraction de corps étrangers suivies de blessures du conduit. 11 y a souvent en même temps, dans ces cas, congestion et inflammation de l’oreille moyenne.

L’affection est d’ordinaire unilatérale*; elle est plus fréquente dans l’enfance.

La peau du conduit auditif externe étant, dans la portion interne, intimement unie au périoste, celui-ci participe toujours plus ou moins à l’inflammation; ainsi s’explique la douleur souvent énorme qui accompagne celle-ci. Il peut exister des signes d’excitation cérébrale, par suite de l’hyperémie collatérale.

La maladie débute par une sensation de tension et de démangeaison dans l’oreille, avec chaleur, battements et bruits subjecifs; bientôt il s’y joint un état douloureux. 11 est assez rare que cet état douloureux se montre d’emblée. Il peut y avoir en même temps fièvre affectant l’état général. Les douleurs augmentent rapidement d’intensité et finissent par devenir intolérables. Elles irradient de l’oreille à la moitié correspondante de la tete, s’exaspèrent surtout par les mouvements de la mâchoire, de sorte que parfois le malade peut à peine ouvrir la

bouche. Généralement au bout de quelques jours, l’affection ayant franchi la période d’acmé, tous ces symptômes s’apaisent et bientôt survient une guérison complète.

Au début, la peau du conduit auditif se montre vivement injectée, d’un rouge livide. Son gonflement peut être assez considérable pour que les parois du conduit viennent au contact. Plus le conduit est rétréci, plus il est obstrué par des produits de sécrétion, et plus la surdité est grande ; celle-ci peut de plus reconnaître pour cause la participation de l’oreille moyenne à l’affection. La membrane du tympan n’est visible qu’au début, elle aussi se montre vivement congestionnée, boursouflée, excoriée. Dès les premiers jours il se produit une sécrétion séreuse, souvent teintée d’abord en jaune verdâtre par la sécrétion des glandes cérumineuses, parfois mêlée de sang, qui plus tard devient visqueuse, muco-purulente. Si l’inflammation est modérée, la sécrétion séreuse est de peu de durée et la guérison rapide ; d’autres fois, les manifestations inflammatoires se prolongeant, la sécrétion devient muco-purulente.

Lorsque l’inflammation est très prononcée, la région qui est en avant de l’oreille se tuméfie, ou l’apophyse mastoïde s’enflamme et devient douloureuse à la pression. Chez les enfants, le paquet de ganglions de la fosse rétro-maxillaire est le siège d’un gonflement considérable. Parfois la membrane se perfore au cours de l’inflammation et dès lors la muqueuse de la caisse se met, elle aussi, à sécréter.

La peau du conduit est souvent, dès la première période delà maladie, le siège d’une desquamation épithéliale : il se forme de minces pellicules blanches que la sécrétion entraîne au dehors, ou qui restent en place, solidement adhérentes. Ce dernier état s’observe surtout lorsque l’inflammation est à son déclin, alors que les manifestations aiguës sont déjà apaisées et la sécrétion diminuée.

En même temps que les signes inflammatoires se calment, la sécrétion, elle aussi, se modère, et au bout de peu de temps elle est complètement tarie. D’autres fois, l’inflammation passe à l’état chronique ; la persistance de la sécrétion a pour cause soit l’état de la peau elle-même, qui reste enflammée, soit, si la membrane est perforée, un écoulement provenant de la caisse.

L’inflammation chronique du conduit auditif externe s’observe aussi sans qu’il y ait eu antérieurement d’inflammation aiguë. Il

s’y établit une sécrétion, avec ou sans tuméfaction du revêtement cutané, qui peut, tantôt plus faible, tantôt plus abondante, persister un certain temps.

Le conduit auditif externe peut être atteint d’inflammation croupale et diphthéritique : tantôt cette inflammation résulte de la propagation d’une diphthérie pharyngienne à l’oreille moyenne et au conduit auditif externe, tantôt elle est idiopathique et se limite à celui-ci. Des cas de ce dernier genre ont été décrits par "Wreden, Moos, Bezold et Blau.

Traitement.

Dans le traitement de l’inflammation aiguë, circonscrite ou diffuse, du conduit auditif, il faut, en premier lieu,‘soustraire le malade à tout ce qui peut lui être nuisible. Celui-ci doit éviter tout ce qui congestionne la tête ou l’organe affecté, les efforts physiques, une nourriture ou des boissons excitantes, notamment les spiritueux, les changements de température, les irritations mécaniques. Je range parmi ces dernières les examens pratiqués sans ménagements et les injections faites dans le conduit, choses qu’il faut éviter à la première période de l’affection. En outre, pour diminuer l’état congestif, on pourra prescrire les laxatifs et les émissions sanguines locales. Les malades se sentent d’ordinaire très soulagés par l’application de deux à quatre sangsues au devant du tragus.

L’emploi du froid et de la chaleur joue un rôle important dans le traitement de l’otite externe aiguë. Déjà Hippocrate cherchait a combattre l’inflammation au moyen de fomentations faites avec des éponges trempées dans de l’eau très chaude et exprimées. Rien, de l’avis de de Trœltsch, ne calme autant la douleur que les bains d’oreille : on verse dans le conduit auditif de l’eau tiède, qu’on renouvelle souvent. Les cataplasmes, qu’on employait autrefois presque invariablement, sont maintenant abandonnés comme nuisibles, leur application prolongée augmentant l’afflux sanguin vers toùt l’organe de l’ouïe. Assez souvent on s’attire des remerciements de la part des malades qui ont été soumis pendant longtemps aux cataplasmes, en leur disant de les mettre de côté et de recourir à l’application du froid. Si les manifestations inflammatoires sont très violentes, on peut placer d’emblée au pourtour de l’oreille des compresses

froides ou le sac de glace. Pour moi, je limite l’action du froid à la région maxillaire et rétro-maxillaire et à la face latérale du cou. En même temps, pour calmer les douleurs, on prescrit les bains d’oreille ou l’application d’éponges très chaudes. Une solution de sublimé (0 gr ,5 à 1 gramme p. 1,000) est ce qui convient le mieux pour les bains d’oreille. J’ai vu maintes fois les symptômes rétrocéder rapidement grâce à Y emploi combiné' du froid et de la chaleur : le froid diminue l’afflux sanguin, la chaleur modère les symptômes locaux.

Pour les moments où l’on n’applique pas de compresses, notamment le soir avant que le malade s’endorme, je fais faire des onctions au pourtour de l’oreille avec de l’onguent gris, mélangé d’ordinaire à parties égales de vaseline.

C’est surtout dans la furonculose qu’il faut s’efforcer de désinfecter à fond, ce qu’on obtient par une incision précoce et un nettoyage avec une solution de sublimé à 1 p. 1,000. L’alcool rectifié, recommandé pour la première fois par Weber-Liel, donne, dans bien des cas, de très bons résultats. On l’emploie indifféremment, qu’il y ait ou non déjà suppuration ; le conduit auditif est rempli d’alcool qu’on y laisse Séjourner cinq minutes, puis on essuie et on applique une compresse. Cette instillation peut être renouvelée toutes les demi-heures ou toutes les heures. — Une pression douce exercée sur les parois du conduit, en y enfonçant un solide tampon d’ouate imbibé d’huile phéniquée ou mentholée, est un moyen fort efficace. Une solution aqueuse de sublimé, une solution d’acéto-tartrate d’alumine à 10 p. 100, offrent aussi des avantages.

Une question résolue en sens divers est celle de savoir s’il faut inciser un furoncle, et quand il faut l’inciser. Tandis que Kramer était fermement attaché à l’opinion que l’ouverture artificielle du furoncle n’est jamais nécessaire, de Trœltsch recommande l’incision précoce. D’autres n’incisent que lorsque le pus est formé. Si certains points du conduit auditif font une saillie marquée, sont plus douloureux sous la pression du stylet que les régions voisines, on peut inciser. L’incision précoce est douloureuse, mais, lorsqu’elle est suffisamment large, les douleurs sont considérablement diminuées ou totalement supprimées. Si elle est faite alors que le pus est déjà formé, il y a sur-le-champ sédation complète des douleurs. Dans ce dernier cas., tout le contenu du furoncle doit être vidé après l’incision, ce qui

s’obtient par une pression exercée avec le stylet sur les flancs du furoncle.

Pour pratiquer cette incision, j’emploie, au lieu du bistouri en usage, un bistouri effilé à dos droit et à pointe affilée des deux côtés (fig. 24). J’enfonce ce bistouri au travers de la base de la saillie, le tranchant dirigé vers le milieu du conduit, et je la fends tout entière de la base à la superficie. Par ce procédé on ouvre complètement le furoncle, et cela avec plus de sûreté, plus de rapidité et moins de douleur.

Dans le cas d’inflammation phlegmoneuse et dans l’otite externe diffuse, l’incision ne procure aucune amélioration, souvent même elle amène une aggravation.

Si, la période aiguë passée, la sécrétion persiste, on pourvoira à son évacuation et à l’élimination des amas d’épiderme desquamé. L’enlèvement régulier de ces produits, surtout par la voie sèche, avec des tampons d’ouate, peut, à lui seul, amener la cessa-

Fig. 24. tion de la sécrétion. Si l’on emploie la seringue pour les enlever, le conduit auditif doit également être asséché ensuite. Si des granulations se sont développées et qu’elles ne régressent pas spontanément, on les enlève avec le serre-nœud ; les excroissances plus petites, qui sont assez souvent l’origine de l’otite externe chronique, s’effaceront sous des attouchements avec du nitrate d’argent ou de l’acide chromique.

Afin de désinfecter la surface des parois du conduit auditif et d’empêcher les récidives, on fera faire au malade des instillations avec une solution de sublimé dans l’eau ou l’alcool (0 gr ,10

Lorsque la sécrétion dure depuis un certain temps, et d’une manière générale dans l’otite externe chronique, l’acide borique introduit par Bezold dans la pratique otiatrique, est des plus utiles; on l’emploie de la même manière que dans l’otite moyenne suppurée chronique, qui sera décrite plus loin. Parfois une seule insufflation d’acide borique suffit à procurer la guérison d’un écoulement du' conduit auditif durant depuis des mois et des années; dans la plupart des cas, elle doit être renouvelée plus souvent.

Otite externe desquamative.

Wreden (1) a décrit le premier, en 1874, douze cas d’obstruction du conduit auditif externe, se distinguant, sous bien des rapports, de l’obstruction causée par des bouchons de cérumen.

A un point de vue purement pratique, ces deux genres d’obstruction du conduit par des produits accumulés diffèrent entre eux, en ce qu’il est très facile d’enlever les bouchons de cérumen à l’aide d’injections, au pis aller en faisant précéder celles-ci d’instillations d’une solution de bicarbonate de soude, tandis que, dans les cas décrits par Wreden, la masse qui encombre le conduit auditif adhère solidement aux parois, et ne peut être ramollie et enlevée que très lentement et avec beaucoup de difficulté. Cette masse est blanche, de consistance assez ferme, de structure lamelleuse; elle consiste en un grand nombre de pellicules disposées en couches concentriques et qui, à l’examen microscopique, se montrent composées de cellules épidermiques. Ce processus morbide, désigné par Wreden du nom de kératose obturante, doit donc être considéré comme résultant d’une desquamation énorme des couches épidermiques du conduit. Il paraît être tantôt spontané, tantôt consécutif à une inflammation. En règle générale, il occupe les parties profondes du conduit auditif et la membrane ; dans nombre de cas, il atteint presque exclusivement cette dernière : aussi a-t-on décrit une myringite desquamative. Les symptômes que déterminent ce bouchon épidermique sont les mêmes que ceux produits par le bouchon de cérumen : surdité et bruits d’oreille. Comme cet entassement de cellules se produit dans la profondeur du conduit et se superpose àla membrane, il suffit d’un amas médiocre pour donner lieu à ces symptômes.

Wreden n’a vu se former ces bouchons d’épiderme que d’un côté ; pour moi, je les ai vus plusieurs fois exister des deux côtés. Dans un cas concernant un jeune garçon de douze ans, l’obstruction se reproduisait chaque année depuis cinq ans et avait, à plusieurs reprises, amené une perforation de la membrane et une otite moyenne aiguë. L’affection peut aussi se montrer à l’état aigu, c’est ce qui ressort d’un cas rapporté par Gott-

(1) Archiv für Augen-und Ohrenheilkunde, t. III, p. 91.

stein (1) sous le titre de myringite desquamative aiguë, et dont c’est bien ici la place. Dans ce cas, il se forma des deux côtés dans la profondeur du conduit, avec de vives douleurs et des manifestations fébriles, des membranes d’un blanc grisâtre qui, enlevées, offrirent l’empreinte parfaite de la membrane du tympan. L’examen microscopique démontra leur nature épithéliale.

Traitement.

Le traitement consiste, d’après Wreden, à ramollir d’abord au moyen de solutions alcalines employées en bains d’oreille, les masses épidermiques, afin de faciliter leur enlèvement, puis, ces masses une fois ramollies, à les enlever à l’aide d’injections; après quoi, on ramène le revêtement cutané du conduit à l’état normal avec une solution de sublimé ou d’iodure de potassium. Comme ces masses membraneuses adhèrent solidement, ainsi que je l’ai dit plus haut, aux parois du conduit et à la membrane du tympan, leur enlèvement présente de grandes difficultés. On ne peut avec la pince en enlever de gros morceaux, parce que les fragments qu’on saisiL se déchirent. On parvient quelquefois à enlever la masse en cherchant d’abord à la détacher de la paroi du conduit avec le stylet ou une spatule, et en dirigeant, après chaque tentative, le jet de la seringue dans l’espace ainsi produit. Si ce moyen échoue, il faut recourir à la curette, et alors il est d’ordinaire nécessaire de chloroformer le malade. Les solutions alcalines, le bicarbonate de soude en solution, l’eau de chaux, ne m’ont donné que des résultats médiocres; par contre, des instillations faites avec une solution huileuse d’acide salicylique à 2 p. 100, suivies d’injections de solutions alcalines, m’ont été des plus utiles, alors que j’avais échoué avec ces dernières employées seules. Les masses enlevées, des instillations de sublimé en solution (0 gr ,10 pour 30 grammes à 50 grammes d’eau) amènent la guérison.

Otomycose. Otomycosis aspergillina.

Mayer (2) avait décrit dès 1844 des cas d’otomycose du conduit

(1) Vortrag beim 2. internationalen otologischen Kongress in Mailand.

(2) Müller’s Archiv fur Physiologie , 1844, n° 12.

auditif externe; mais c’est Wreden (1) qui le premier, s’appuyant sur un grand nombre d’observations personnelles, donna de cette affection et de ses signes une description approfondie. Dernièrement, les recherches expérimentales de Siebenmann (2) ont éclairci la signification de l’otomycose.

Les champignons qui se rencontrent dans l’oreille sont des champignons de la moisissure, 1 'aspergillus niger, flavus, et fumigalus. A l’examen macroscopique, ils forment un gazon constitué par des filâments déliés, gazon dont la couleur varie suivant l’espèce d’aspergillus. Sous le microscope, on trouve un thallus composé de filaments minces, segmentés (hyphes, mycélium), d’où se détachent à angle droit ou à angle aigu les tiges fructifères. Celles-ci se terminent par un renflement arrondi, en forme d’ampoule, c’est la tête fructifère ou sporange. La surface de cette dernière est garnie de cellules sphériques disposées en rayons, ce sont les spores du champignon ou gonidies. Ces spores existent presque toujours dans l’air de nos appartements; mais les parois du conduit auditif normal ne sont pas un terrain favorable à leur développement. Lorsqu’il existe dans le conduit du cérumen, une sécrétion purulente, il ne se produit pas d’aspergillus. Suivant Siebenmann, le meilleur milieu de culture est le sérum ; aussi ne trouve-t-on l’otomycose que dans le cas d’eczéma du conduit auditif ou d’otorrhée séreuse à sécrétion rare, succédant à une otite purulente. Des tentatives d’inoculation faites avec des masses d aspergillus sur des oreilles saines n’ont pas réussi.

Outre ces champignons de la moisissure, le pityriasis versicolor, dû à la présence du microsporon furfur , a été observé par Kirchner dans le conduit auditif externe. Il s’y présente sous l’aspect de taches jaune brunâtre avec de petites squames analogues à du son. En dehors de cela, l’affection ne se traduit que par de^ démangeaisons incommodes [Monatsschrift für Ohrenheilkunde, n° 3, 1883).

L’aspergillus se développe principalement sur la membrane, du tympan et dans la portion interne du conduit auditif; cependant, il peut envahir le conduit tout entier, et s’il se multiplie abondamment, l’obstruer. La couche parasitaire repose à la

(1) Archiv für Ohrenheilkunde, t. III, p. 1 et Archiv für Augen und Ohrenheilkunde, t. 111, p. 56.

(i) Die Fadenpilze ,. etc. Wiesbaden, J. F. Bergmann, 1833.

surface du stratum de Malpighi ou du derme, plus rarement de l'épiderme. Le mycélium ne s’enfonce pas dans la profondeur du tissu, mais quelques filaments peuvent bien pénétrer entre les cellules de la couche de Malpighi. S’il n’y a pas de sécrétion dans le conduit auditif, on trouve, à l’examen, tantôt seulement quelques taches blanches ou noirâtres, tantôt une couche parasitaire continue tapissant la membrane du tympan et les parois du conduit. Si l’oreille sécrète, la couche parasitaire forme des taches noires, comparables comme aspect à du papier de journal mouillé.

Dans bien des cas, le développement de l’aspergillus n’occasionne aucun symptôme morbide ; généralement il y a des démangeaisons du conduit et un léger degré de surdité avec bruits d’oreille, dû à l’obstruction du conduit. De la douleur, un écoulement séreux très peu abondant dus à la dermatite qui accompagne la présence du parasite, sont parfois les premiers signes par lesquels se manifeste l’affection. Il est.rare que l’existence dans le conduit de ces masses parasitaires donne lieu à une perforation de la membrane et à une otite moyenne.

Des instillations de glycérine, de solutions de sulfate de zinc, d’alun, de tannin, d’huile, favorisent le développement de l’aspergillus ; il en est de même des lésions mécaniques des parois du conduit qui occasionnent de la dermatite.

Traitement.

' Il a pour but de détruire et d’enlever les microphytes. On remédiera en outre à l’eczéma ou à l’otorrhée qui leur a servi de terrain. Il est rare qu’on réussisse à enlever au moyen d’injections les couches parasitaires qui adhèrent solidement à la peau ; il faudra d’abord les détacher, ce qu’on peut faire avec le stylet. Cet enlèvement offre-t-il quelque difficulté, on recourt aux agents qui détruisent le parasite. Les antiseptiques en substance ou en solution aqueuse sont pour ainsi dire sans action sur lui. Ce qui agit le plus sûrement, ce sont les instillations d’alcool pur, auquel on peut ajouter 2 à 4 p. 100 d’acide salicylique, comme l’ont proposé Bezold et Burckhardt-Merian. Non seulement l’alcool tue les parasites, mais encore il réduit la sécrétion. L’enlèvement des parasites ne suffit pas à lui seul, car, au bout de quelques jours, on les trouve reproduits. D’après

les recherches de Walb, l’acide borique n’a aucune action sur le développement de ces microphytes.

Kirchner obtint la guérison du pityriasis versicolor par des badigeonnages faits deux ou trois fois par semaine avec parties égales d’huile de cade et d’alcool ordinaire.

Herpès de l’oreille.

Citons encore comme maladie de l’oreille externe l’herpès, qui vient occuper le pavillon ou la portion externe du conduit auditif. Il débute par une vive sensation de tension et de démangeaison; bientôt surviennent des douleurs très violentes, comme celles dont il a été parlé au sujet de l’inflammation aiguë du conduit auditif. A l’examen, on trouve la paroi du conduit vivement injectée, tuméfiée, et sur cette surface rouge, tuméfiée, de petites vésicules remplies d’un liquide séreux qui, au bout de quelques jours, les symptômes rétrocédant, se dessèchent et forment des croûtes brunâtres. Parfois il transsude de plus un liquide muqueux. Dans un cas, j’ai pu observer une éruption de vésicules d’herpès sur la membrane du tympan. L’affection est soit isolée ou idiopathique, soit associée à une inflammation aiguë du conduit auditif et de la caisse. Elle frappe le plus souvent des adultes. L’opinion de Ladreit de la Charrière que l’herpès de l’oreille survient toujours à la suite de troubles gastriques n’est pas fondée. Sa marche est, en règle générale, très l’apide ; la guérison a lieu d’ordinaire au bout de quelques jours.

Le traitement se réduit à modérer les douleurs par l’application de pommades qui, à la première période de l’affection, diminuent la sensation de tension (extrait d’opium 1 gramme pour 10 grammes de vaseline). Parmi les narcotiques, l’hydrate de chloral à l’intérieur est des plus avantageux.

Syphilis du conduit auditif externe.

L’infection syphilitique se traduit parfois dans le conduit auditif parla production de condylomes, qui surviennent comme manifestations secondaires. Il se forme d’abord des papules larges, rouges, à surface sèche au début, plus tard suintante. Ces maladies de l’oreille. 8

papules augmentent peu à peu de volume, et elles peuvent, lorsqu’elles occupent toutes les parois du conduit, amener bien vite l’occlusion complète de ce dernier. Le conduit offre alors, à l’examen, un aspect très caractéristique : sa lumière est comblée par de petites tumeurs à surface inégale, exulcérée, saignant facilement, implantées sur ses parois. La sécrétion séro-purulente qui s’en écoule est d’ordinaire assez considérable.

L’affection évolue dans la portion externe du conduit auditif ou s’étend vers la profondeur, s’attaque à la membrane du tympan et en amène la perforation.

Le dommage causé à l’acuité auditive dépend du volume des condylomes. En général, il n’y a pas de douleur; il en existe parfois cependant, surtout lorsqu’il se forme des rhagades entre certains condylomes. La guérison peut se produire spontanément : elle peut être obtenue à bref délai par le traitement.

Traitement.

A la période de début, le traitement est celui en usage pour les condylomes qui s’observent ailleurs : application de pommade au précipité blanc, badigeonnage avec une solution de sublimé, poudre de calomel en insufflation.

J’ai vu des condylomes volumineux, ulcérés, disparaître complètement et très rapidement par le traitement au nitrate d’argent, au moyen de larges cautérisations des endroits ulcérés, sans qu’il y eût en même temps de traitement général institué. Un nettoyage du conduit, fait soigneusement avec des solutions antiseptiques, favorise la guérison. On en vient aux frictions mercurielles, si le traitement local ne procure pas la guérison, et si les autres manifestations de la diathèse engagent à y recourir.

Corps étrangers du conduit auditif.

Les objets les plus divers peuvent venir occuper l’oreille comme corps étrangers. Les uns sont des corps durs : petits cailloux, noyaux de cerise, perles de verre, etc. ; les autres des corps mous : tampons d’ouate, graines ou autres parties de végétaux. Beaucoup d’entre eux, les graines notamment, ont pour propriété de gonfler, d’augmenter de volume. En outre,

des insectes s’introduisent assez souvent dans l’oreille, surtout pendant le sommeil : ce sont des mouches, des punaises, des puces, des perce-oreille (forficula auricularis), et, chez les sujets atteints d’otorrhée, des larves provenant d’œufs de mouches (musca domestica, sarcophaga).

Généralement ces larves existent en assez grand nombre; elles se distinguent par leur grande mobilité et, lorsque la membrane du tympan est perforée, elles vont aisément se blottir dans les anfractuosités de la caisse.

La présence des corps étrangers dans l’oreille est due en général à un hasard. Parfois cependant ils y sont introduits intentionnellement dans un but thérapeutique : ce sont de petits oignons qu’on y enfonce pour combattre un mal de dents, des morceaux de lard contre une inflammation, des tampons d’ouate comme moyens de protection. Les corps étrangers se rencontrent le plus fréquemment chez les enfants, qui ont un goût particulier pour introduire des corps étrangers dans leurs orifices naturels.

Tantôt le corps étranger reste dans la portion externe du conduit auditif, tantôt, lorsqu’il a pénétré plus profondément, surtout s’il est assez petit, il gît dans le sinus que forme la paroi inférieure du conduit, juste en avant de la membrane du tympan, de sorte qu’il se dérobe en partie à la vue, lors de l’examen. D’autres fois, la membrane peut être lésée, soit par le corps étranger pénétrant plus profondément, soit à la suite de quelques manipulations, et le corps étranger passe du conduit dans la caisse.

C’est un fait connu, que des corps étrangers peuvent séjourner dans le conduit auditif externe, sans y déterminer la moindre réaction inflammatoire. Rein retira d’un conduit auditif une molaire cariée qui y gisait depuis quarante ans ; Politzer un bout de crayon d’ardoise cylindrique, long d’un pouce, épais de plusieurs lignes, resté là depuis vingt-deux ans, sans avoir causé le moindre malaise. Brown trouva chez un jeune garçon faible d’esprit les deux conduits remplis d’un grand nombre de petits cailloux, qui s’y trouvaient depuis sept ans sans avoir provoqué d’inflammation. Les symptômes produits par la présence du corps étranger sont les mêmes que ceux que nous avons appris à connaître plus haut au sujet du bouchon de cérumen : sensation d’oreille bouchée et surdité, lorsque tout le conduit auditif

est rempli et que le corps étranger occupe la portion externe du conduit; bourdonnements, vertiges, douleurs, parfois vomissements, lorsque le corps étranger vient au contact de la membrane. Les symptômes les plus angoissants sont produits par les êtres animés qui parviennent dans la profondeur du conduit, attendu que leurs mouvements transmis à la membrane déterminent les sensations auditives les plus violentes. La présence de larves de mouche s’accompagne au contraire de symptômes remarquablement bénins. Le plus grand danger des corps étrangers réside dans les tentatives d’extraction faites avec des instruments par une main non exercée, surtout si celle-ci manœuvre sans s’éclairer et tente d’enlever le corps étranger avec des pinces introduites à l’aventure. En procédant ainsi, on blesse le conduit, le corps étranger est repoussé vers la profondeur, crève la membrane et tombe dans la caisse. La blessure des organes du voisinage, l’inflammation qui s’y joint, peuvent amener la mort.

Wendt a rapporté un cas de corps étranger du conduit auditif qui se termina par la mort. Un noyau de fruit de caroubier avait gagné la profondeur du conduit, à la suite de tentatives maladroites d’extraction; la vive inflammation qui en résulta une fois tombée, le corps étranger fut enlevé pendant le sommeil chloroformique ; malgré cela, la mort survint avec des manifestations méningitiques. — Bezold a observé récemment un cas analogue. — Sabatier rapporte un cas dans lequel la mort survint à la suite de manœuvres brutales faites pour extraire une boulette d’ouate. — Levi cite la relation du fait suivant : un soldat, pour se soustraire au service militaire, s’était enfoncé un caillou dans l’oreille. Le caillou extrait, on trouva la membrane largement perforée. Le jour suivant, paralysie faciale, otite moyenne et mort avec manifestations méningitiques. — E. Frænkel décrit un cas analogue : il s’agissait également d’un caillou que des tentatives d’extraction avaient repoussé dans la caisse; pendant ces manœuvres, la chaîne des osselets avait été détruite, et on avait fait sauter un morceau de la paroi labyrinthique. Mort par suite de méningite suppurée de la convexité. — Moos rapporte le fait d’un malade dans l’oreille duquel s’était introduit un éclat de pierre. Plusieurs médecins firent avec la pince, sans s’éclairer, des tentatives d’extraction qui amenèrent une hémorrhagie et des contractions musculaires dans la moitié correspondante de là face. A la suite de cela, hémorrhagies violentes répétées, frissons, délire et mort. A l’autopsie, on trouva le plancher de la caisse détruit, la veine jugulaire ouverte, la chaîne des osselets détruite, le canal du facial ouvert, des foyers métastatiques dans les poumons et les muscles. — Pilcher raconte un cas dans lequel les chirurgiens d’un hôpital de Londres se mirent à la recherche

d’un clou, que le sujet disait avoir été introduit dans son oreille, cela sans rien trouver. Ils enlevèrent le marteau : deux jours après, le sujet mourait. A l’autopsie, on ne trouva pas le moindre corps étranger.

Les manifestations nerveuses causées par la présence des corps étrangers, rares il est vrai, présentent un grand intérêt : ce sont des accès de toux, des vomissements incoercibles, de l’hémicrânie, de la dysphagie, des paralysies, des atrophies, de l’épilepsie, un marasme général.

Frank appelle déjà dans son manuel l’attention sur ce fait que parfois, après un long séjour du corps étranger dans une oreille, l’oreille opposée saine est atteinte sympathiquement de surdité.

Traitement.

On s’assure d’abord par l’examen de la présence du corps étranger. Cela fait, s’il s’agit de petits corps solides, notamment de perles de v.erre, de petits cailloux ronds, on peut les faire sortir par le procédé suivant : on fait pencher fortement la tête du sujet du côté correspondant, autant que possible un peu au-dessous de l’horizontale, puis on frappe à petits coups sur la tète; l’ébranlement ainsi produit peut faire rouler le corps étranger au dehors. Dans tous les autres cas,' le moyen souverain, celui qui ramène presque à coup sûr le corps étranger, est la seringue remplie d’eau tiède. Il ne faut pas se rebuter; même après des essais répétés infructueux, il faut recourir encore à la seringue pour, en fin de compte, obtenir l’effet cherché. Kramer dit bien qu’il est établi par l’expérience que tout corps étranger peut être enlevé infailliblement de toute région de l’oreille au moyen d’injections ; mais ceci n’est pas exact dans tous les cas. Il y a une série de corps étrangers, ceux qui gonflent, ceux à surface irrégulière qui s’enclavent entre les parois du conduit, que la colonne liquide ne parvient pas à déplacer. Pour les corps étrangers de cette sorte, il faut recourir aux instruments imaginés pour leur extraction.

# Qu’on se serve de ceux-ci ou de la seringue, on devra tenir compte de la forme ovalaire du conduit auditif. Si le corps étranger est sphérique, il reste au-dessus et au-dessous de lui un espace libre, par lequel on peut porter en arrière de lui la colonne liquide ou l’instrument.

Avec les injections, le moyen le plus rapide d'arriver au but est de pousser le jet contre une des parois du conduit. Si l’on a reconnu, à l’examen, le côté où le conduit est encore libre, c’est de ce côté qu’il faudra diriger le jet. Le liquide injecté passe en arrière du corps étranger et agit sur lui de dedans en dehors. On favorise sa sortie en faisant pencher la tête du malade du même côté, pendant l’injection. On réussit parfois, en éloignant avec une petite spatule le corps étranger de la paroi du conduit, à faire agir ensuite sur lui la colonne liquide. Zaufal recommande des injections avec de l’huile, pour éviter le gonflement des corps étrangers du règne végétal. On peut, dit-il, obtenir le retrait des corps étrangers gonflés au moyen de la glycérine. Qu’on emploie la seringue ou un instrument, il ne faut jamais perdre de vue qu’il est interdit de repousser le corps étranger vers la profondeur. Est-il survenu un état inflammatoire avec gonflement modéré des parois du conduit en deçà du corps étranger, il vaut mieux ne procéder à l’extraction qu’une fois l’inflammation tombée, à moins qu’il n’y ait quelque symptôme alarmant. Chez les malades remuants, notamment chez les enfants, l’extraction est singulièrement facilitée lorsqu’on appelle à son aide le sommeil chloroformique.

Le choix de l’instrument dépend de la forme et de la nature du corps étranger, et aussi de sa situation plus ou moins profonde. Les instruments dont on se sert sont les suivants :

1. Le stylet recourbé en crochet. Le fin stylet ordinaire en argent est recourbé en crochet à son extrémité : on porte cette extrémité en arrière du corps étranger et celui-ci est ramené au dehors ; il est nécessaire pour cela que le corps étranger n’occupe pas toute la lumière du conduit. On peut par ce procédé enlever toute espèce de corps étranger. Si l’on n’a pas sous la main le fin stylet d’argent, on peut se servir, comme le conseillait Deleau, d’une épingle à cheveux recourbée en crochet et fichée dans un morceau de liège en guise de manche. Au lieu de stylet, on peut aussi se servir d’instruments à extrémité aplatie, en forme de spatule, ayant une courbure appropriée. Je me suis servi plusieurs fois d’une petite curette tranchante.

2. Le petit crochet effilé représenté ci-contre (fig. 23) s’emploie surtout pour les corps étrangers mous. On l’introduit à plat entre la paroi du conduit et le corps étranger, puis on tourne la pointe vers celui-ci et on l’y enfonce solidement. En lui im-

primant ensuite lentement des mouvements de ci de là, on attire le corps étranger au dehors. Je me suis servi plusieurs fois pour cette extraction du crochet à iridectomie des oculistes. Il faut introduire le crochet avec les plus grandes précautions, pour que sa pointe acérée ne s’enfonce pas dans la peau du conduit, ce qui occasionnerait de la douleur et un écoulement de sang.

3. Le procédé le plus dangereux consiste dans l’emploi des pinces petites et grandes, car c’est avec elles qu’on peut le plus aisément refouler le corps étranger dans la profondeur. Leur emploi est absolument interdit lorsqu’il s’agit de corps ronds et durs à surface lisse. On ne peut songer à s’adresser à la pince, que lorsque le corps étranger doit à sa consistance suffisamment molle et aux saillies qui le hérissent en dehors de pouvoir être saisi facilement et sûrement avec elle.

4. Dans bien des cas de corps étrangers mous, notamment pour les graines, les instruments en forme de foret offrent des avantages. Ceux qui conviennent le mieux sont ceux à double spirale et à pointe acérée. L’instrument est mis en place à travers un tube, un spéculum, et solidement vissé. Toutefois on ne doit recourir à ce genre d’instruments que si au préalable on s’est assuré avec le stylet que le corps étranger ne peut être refoulé dans la profondeur. Dans bien des cas, les pointes acérées du foret pénètrent si aisément dans le corps étranger et s’y fixent si énergiquement que l’extraction de ce dernier, même solidement enclavé, est chose facile.

5. Si le corps étranger est descendu dans la profondenr du conduit ou dans la caisse, il peut être nécessaire, en raison de symptômes alarmants causés par une suppuration de la caisse et de l’apophyse mastoïde, de procéder à l’extraction du corps étranger au moyen d’une opération qui consiste à détacher le pavillon, et, au besoin, à enlever avec le ciseau la paroi postérieure du conduit. Suivant Moldenhauer (1), pour détacher le pavillon, on fait d’abord, au niveau de la ligne d’insertion de celui-ci, une incision jusqu’au périoste; puis, avec le manche

(1) Archiv für Ohrenheilkunde, t. XVI, p. 59.

du scalpel on isole la portion cartilagineuse du conduit pour l’ouvrir à son extrémité interne. Pour mobiliser le corps étranger, Moldenhauer recommande un petit levier coudé à angle obtus, dont la face interne est cannelée.

Chez une jeune fille de douze ans qui, atteinte d’une otite moyenne suppurée, s’était enfoncé une perle de verre dans l’oreille, il était survenu un gonflement de la portion externe du conduit auditif, du pourtour de l’oreille, en avant comme en arrière, sur l’apophyse mastoïde, accompagné de manifestations fébriles et des douleurs les plus vives. Après avoir détaché le pavillon et la portion cartilagineuse du conduit, je pus enlever aisément la perle avec l’instrument de Moldenhauer. Je me vis une autre fois dans la nécessité de détacher le pavillon, pour enlever un noyau de fruit de caroubier enclavé. Dans les deux cas, la plaie guérit par première intention.

La membrane est-elle détruite, on peut tenter de chasser le corps étranger au moyen de la douche de Politzer ou d’injections d’eau. Deleau relate déjà un cas dans lequel il expulsa par ce procédé un caillou parvenu dans la caisse.

Si ce sont des êtres animés qui ont pénétré dans l’oreille, on calme les tourments que cause leur présence en remplissant le conduit auditif de liquide. Leur extraction se fait au moyen d’injections qui, dans bien des cas, doivent être précédées de leur mise à mort. On les tue en versant dans l’oreille de l’eau, de l’huile ou de l’alcool. Lorsqu’il s’agit de larves de mouches, on peut, suivant Politzer, additionner l’huile de quelques gouttes de pétrole ou de térébenthine. « Quelques minutes après l’instillation, les larves quittent leur retraite et rampent hors du conduit. »

Citons encore comme autres procédés d’extraction celui, déjà indiqué par Alexandre de Traites, qui consiste à attirer le corps étranger à l’aide d’une succion pratiquée par un tube, puis le procédé par agglutination. Hocker relate le premier un cas où un caillou fut extrait du conduit à l’aide d’un tampon d’ouate trempé dans une solution de gomme laque et qu’on y fit adhérer. Lœwenberg a recommandé dernièrement la colle forte. D’anciens auteurs ont conseillé de détruire les corps étrangers mous au moyen d’un fil de fer rougi au feu. Voltoüni a dans le même but proposé récemment la galvano-caustique. J’ai essayé de cette méthode dans un cas, mais, quoique j’eusse, en m’éclairant, appliqué le cautère directement sur le corps étranger à travers le spéculum introduit profondément, les douleurs furent si vives que je dus y renoncer aussitôt. Chose analogue est arrivée à Gruber : l’inflammation fut si violente qu’il dut renoncer à poursuivre

ses tentatives. Dans un cas rapporté par Zaufal, des tentatives d’extraction d’un corps étranger avec le galvano-cautère, entreprises pendant le sommeil chloroformique, furent suivies de méningite et de mort.

Rétrécissements et oblitérations du conduit auditif externe.

On observe parfois chez des femmes un rétrécissement de l’ouverture du conduit auditif dû à la pression souvent répétée du pavillon contre la tête, produite par les rubans du chapeau, pression qui modifie la position du pavillon. La portion interne du pavillon, la conque proprement dite, formant un segment de sphère, si on exerce une pression sur le bord postérieur de ce segment, son bord antérieur, en d’autres termes, le bord qui limite en arrière l’ouverture du conduit, se trouve repoussé en avant. Si cette pression se renouvelle très souvent ou si elle s’exerce constamment, le pavillon finit par occuper cette position nouvelle, et, comme conséquence, l’ouverture du conduit se trouve rétrécie ou fermée. Qu’ori tire le pavillon en arrière, et cette ouverture redevient libre.

Le relâchement de la paroi postérieure du conduit auditif qui survient chez les malades ayant souvent souffert d’une otite externe, notamment de furoncles, peut encore amener le rétrécissement ou l’oblitération de ce conduit. Dans ces affections, la peau, après avoir été tuméfiée et soulevée des plans sousjacents, se relâche, et ce relâchement peut entraîner l’oblitération complète du conduit. Cet état se reconnaît à ce qu’en pratiquant l’examen, on peut aisément déprimer avec le spéculum ouïe stylet la paroi relâchée, et jeter ensuite librement un coup d’œil dans la portion profonde.

Pour remédier aux troubles auditifs causés par ces altérations, on peut placer dans le conduit de petits instruments en forme de tubes qui maintiennent sa lumière béante.

Le rétrécissement et l’oblitération du conduit peuvent de plus survenir comme conséquence des inflammations chroniques qui amènent un épaississement de la peau, notamment de l’eczéma. Parfois il y a soudure complète entre les parois. S’il n’y a qu’un rétrécissement marqué, on élargira l’ouverture âu moyen de la laminaire ou de l’éponge préparée, sans préjudice du traitement

à opposer à l’affection causale. Si l’oblitération est complète, une opération s’impose : incision cruciale avec excision des lambeaux. Dans un cas, j’élargis l’ouverture en en échancrant tout le bord avec un bistouri boutonné. Le traitement consécutif réclame les plus grands soins. Afin d’éviter que les lèvres de l’ouverture établie ne se soudent à nouveau, on a recommandé de maintenir celle-ci béante en y plaçant à demeure des corps qui gonflent. Ce traitement ne m’a pas donné de bons résultats : les malades ne pouvaient supporter les tiges de laminaire mises en place. J’ai obtenu la guérison au moyen de tubes de plomb (1) enduits d’une pommade, que les malades portaient durant plusieurs semaines jusqu’à cicatrisation complète.

Il se produit quelquefois dans la portion osseuse du conduit auditif des exostoses. Celles-ci surviennent tantôt sans cause appréciable, vraisemblablement par suite d'une prédisposition, tantôt comme suite d’un processus inflammatoire. Dans le premier cas, leur croissance est extrêmement lente, la masse osseuse de nouvelle formation est extraordinairement dure; c’est l’exostose éburnée. Lorsque la néoplasie osseuse est consécutive à une inflammation, elle peut donner lieu en peu de temps à des protubérances considérables. Tantôt le renflement osseux, à base large ou pédiculée, est unique, et il siège d’ordinaire alors sur la paroi supéro-postérieure du conduit, tantôt plusieurs protubérances osseuses viennent rétrécir la lumière de celui-ci. Dans des cas très rares, le conduit est oblitéré par des couches périostiques concentriques qui se déposent d’une manière uniforme. Les néoformations osseuses d’origine inflammatoire offrent moins de dureté que les exostoses éburnées.

Les symptômes auxquels donnent lieu les exostoses varient suivant leur volume : les petites exostoses ne donnent lieu à aucun signe, tandis que celles qui sont assez volumineuses déterminent une surdité très prononcée. Un peu de sécrétion, quelques débris épidermiques venant obstruer la petite fente qui subsiste encore, peuvent suffire pour produire la surdité ; l’enlèvement de la masse obturatrice y remédiera momentanément. Dans le cas de suppuration, la rétention des produits de

(I) On peut préparer ces tubes soi-même. On prend un petit bout de tube de plomb, on arrondit une de ses extrémités avec un couteau ; à l’autre extrémité on fait une entaille dont on rabot les deux moitiés en dehors, de façon, à obtenir une sorte d’entonnoir.

sécrétion en arrière de l’endroit rétréci peut mettre la vie du malade en péril.

Moos vit une fois une névralgie du trijumeau causée par une exostose du conduit, névralgie qui disparut à la suite de l’ablation de l’exostose. Chez un malade qui venait d’être atteint d’une otite moyenne aiguë grave, je fus obligé d’enlever une exostose qui bouchait le conduit.

Tant que le rétrécissement n’est pas très accusé et que la surdité n’est due qu’à l’obstruction momentanée de la fente encore existante, le traitement peut se borner à l’enlèvement des masses qui déterminent l’obstruction. Si, en les détachant avec le stylet, en s’aidant de la seringue ordinaire, on ne réussit pas à rendre le passage libre, on emploiera utilement un petit tube, le petit cathéter tympanique. On pousse celui-ci en arrière de l’endroit rétréci, et on y fait passer un courant d’eau. En règle générale, on procédera aussitôt que possible à l’ablation de l’exostose, surtout si celle-ci est toujours en voie d’accroissement, car l’opération réussit d’autant plus aisément que le conduit auditif est moins rempli. S’agit-il de tumeurs pédiculées, fortement proéminentes, on peut les faire sauter d’un coup de ciseau.

L’ablation des exostoses dures, volumineuses, est entourée d’assez grandes difficultés; l’étroitesse de l’espace dans lequel on ne doit travailler qu’en s’éclairant, l’issue du sang qui gêne la vue, rendent l’opération difficile. Le procédé le plus sûr, celui qui offre le moins de dangers, est l’ablation avec le ciseau. Le malade étant chloroformé, et sans avoir égard à la mince peau qui recouvre la saillie, on applique un ciseau creux à la base de l’exostose, le long de la paroi du conduit, parallèlement à son axe, et on l’enfonce jusqu’à ce qu’on fasse sauter un morceau de l’exostose ou l’exostose tout entière. J’ai pu de cette façon enlever d’un coup une exostose éburnée remplissant tout le conduit auditif ; elle avait 14 millimètres de long, 7 millimètres de large et 5 millimètres d’épaisseur. Dans un second cas, je dus enlever l’exostose morceau par morceau. L’opération avec le foret à drille offre plus de dangers, prend plus de temps et est moins sûre que l’opération avec le ciseau.

Les cas d’exostoses opérées sont jusqu’ici peu nombreux. Heinicke et Lucæ ont employé le ciseau ; Knorre et Bremer également, après que l’emploi du foret à drille les eut laissés dans l’embarras. — Field

s’est servi plusieurs fois de la machine à perforer les dents.; il lui fallut près d’une heure pour traverser l’exostose avec un mince foret. Dans un de ses cas, le foret glissa, traversa la membrane du tympan et pénétra dans la caisse ; il y eut à la suite paralysie du facial, qui plus tard guérit. — Moos transperça avec succès, au moyen du foret à drille ordinaire, une hyperostose inflammatoire épaisse de 7 millimètres, qui oblitérait le conduit.

Bulles sanguines du conduit auditif externe.

Des épanchements sanguins soulevant l’épiderme du conduit auditif externe, l’accumulation d’un sang noir et fluide sous une mince couche épidermique, sont d’observation assez rare.

C’est dans les inflammations aiguës de l’oreille moyenne et du conduit auditif externe que les bulles sanguines se rencontrent le plus souvent.

Dans un cas que j’observai, la production d’une bulle sanguine de cette sorte coïncida avec les signes d’une maladie de Ménière ; elle occupait toute la paroi antérieure du conduit auditif externe.

Dans un deuxième cas, la bulle sanguine se développa chez un malade qui, porteur d’une otite moyenne suppurée, devint tout à coup plus sourd. Chez ce malade, elle siégeait à l'extrémité interne de la paroi inférieure du conduit auditif. Dans ces deux cas, les bulles furent guéries par la ponction.

Carie et nécrose du conduit auditif osseux.

Les maladies de la paroi osseuse du conduit auditif résultent de la marche envahissante d’une otite externe ou de la propagation d’une inflammation des cellules aériennes de l’apophyse mastoïde. La carie ou la nécrose de l’os entraînent des pertes de substance : il se produit des trajets fistuleux d’où s’écoule du pus. Souvent il se développe sur les bords de ces trajets des granulations ou des polypes dont les dimensions varient. Lorsque la masse polypeuse n’est pas trop considérable, ces trajets sont faciles à diagnostiquer avec le stylet recourbé en crochet, introduit dans leur orifice. Les polypes, une fois enlevés, se reproduisent s’il reste dans la profondeur des amas de pus épaissi; on n’en obtient la guérison qu’en enlevant ceux-ci et, pour cela,

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 12a

la canule tympanique qui sera décrite plus tard (chapitre vm) m’a donné des résultats excellents.

Chez une malade dont le conduit auditif était dans sa portion externe complètement rempli de polypes, et chez laquelle il s’était formé autour de l’oreille trois fistules, une au-dessus de l’apophyse mastoïde, une dans la fosse rétro-maxillaire, la troisième sur la joue, le polypotome n’avait pu mettre fin aux polypes. J’introduisis la canule tympanique en arrière de ceux-ci, et je ramenai avec la seringue une grande quantité de pus caséeux ; après quoi, la masse polypeuse rétrocéda et disparut spontanément. Je trouvai ensuite, à l’examen, toute la paroi postérieure du conduit détruite, et le conduit auditif, la caisse et l’intérieur de l’apophyse mastoïde ne formant plus qu’une même grande cavité.

Lorsque le conduit auditif est atteint de carie, il faut s’abstenir de toute intervention irritante, se borner à le nettoyer avec soin et à faire de l’antisepsie. Dans le cas d’ouvertures fistuleuses étroites ou dans le cas de carie superficielle, le grattage avec la curette tranchante est avantageux. Les vices de constitution ou de nutrition devront être également l’objet de nos soins.

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN

Anatomie.

La membrane du tympan, dont le rôle est de recueillir les ondes sonores qui viennent de l’air extérieur par le conduit auditif externe, et de les diriger par l’intermédiaire des osselets vers le labyrinthe, représente une membrane déprimée en dedans en forme d’entonnoir, haute de 9 millimètres, large de 8 millimètres et épaisse d’un dixième de millimètre. Son bord un peu épaissi, désigné du nom d’anneau cartilagineux, s’enchâsse dans une rainure, le sillon tympanique, qui occupe l’extrémité interne du conduit auditif. Le cercle osseux dans lequel est creusé ce sillon présente en haut et en avant une échancrure, dite de Rivinus, et à ce niveau la membrane du tympan s’insère sur le bord tympanique de l’écaille du temporal. On désigne du nom de membrane flaccide de Shrapnell cette portion de la membrane qui surmonte l’apophyse externe. La membrane du tympan est inclinée de telle sorte que sa face externe regarde en bas et en avant et forme avec la paroi supérieure et avec la paroi postérieure du conduit auditif un angle de 140°.

Elle se compose de trois couches : 1° la couche cutanée formée d’un épiderme reposant sur du tissu conjonctif; 2° la membrane propre constituée par des fibres radiées en dehors, circulaires en dedans ; 3° la couche muqueuse hérissée de papilles vasculaires particulières et recouverte d’un épithélium pavimenteux. La membrane est irriguée principalement par une branche artérielle provenant de l’àrtère auriculaire profonde. Cette branche court, flanquée de deux veinules, le long du bord postérieur du manche du marteau jusqu’à l’ombilic, et là se ramifie, comme les veines, suivant une direction radiée. Ces rameaux à disposition radiée se déversent dans une couronne veineuse, qui se trouve près du bord de la membrane.

Les vaisseaux de la couche muqueuse et ceux de la couche cutanée communiquent entre eux par un réseau capillaire qui perfore la membrane propre (Kessel); ils communiquent en outre, suivant les recherches minutieuses de Moos, à la périphérie, le long de l’anneau

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 127

tympanique, le long du manche du marteau et au niveau de la membrane flaccide. La membrane reçoit ses nerfs sensitifs du nerf auriculo-temporal, branche du trijumeau.

La face interne de la membrane est appliquée sur le manche du marteau et lui est unie intimement. Le manche du marteau s’étend du bord antéro-supérieur de la membrane jusqu’en son milieu, qui est l’ombilic. Près du bord antéro-supérieur est l’apophyse externe; on la voit saillir nettement sur la face externe de la membrane comme un petit bouton blanc; de l’apophyse externe partent quelquefois deux ou trois plis (très marqués surtout dans l’enfoncement pathologique de la membrane), ce sont les plis dits de la membrane du tympan, qui se dirigent en avant et en arrière vers le bord de cette dernière. Du côté interne, l’angle compris entre le manche du marteau et l’anneau osseux qui reçoit la membrane d u tympan est occupé par des duplicatures de la muqueuse, parallèles à la membrane du tympan, qui forment deux poches ouvertes en bas, les poches dites de de Trœltsch.

La plupart des maladies du conduit auditif et de la caisse s’accompagnent d’états pathologiques de la membrane, ce qui ne peut surprendre, étant donnée la continuité des revêtements de cette dernière, en dedans avec celui de la caisse, en dehors avec celui du conduit. Gomme aux chapitres maladies du conduit auditif et maladies de la caisse, il doit être aussi question des lésions simultanées de la membrane, nous nous bornerons dans le présent chapitre à l’exposé des maladies de la membrane existant indépendamment de celles de la caisse et de celles du conduit.

Inflammation aiguë de la membrane. Myringite aiguë.

L’inflammation aiguë isolée de la membrane du tympan est une maladie assez rare, tandis qu’on l’observe très souvent accompagnant une otite moyenne catarrhale aiguë ou une otite externe. Un refroidissement en est la cause la plus fréquente, refroidissement dû à un courant d’air ou à l’introduction dans l’oreille d’un liquide froid, notamment pendant un bain.

L’invasion du mal est très soudaine, et se manifeste par une douleur extrêmement vive à laquelle s’ajoutent une sensation de tension, de pulsation, de chaleur, puis des bourdonnements violents, l’audition n’étant que peu diminuée, au contraire de ce qui existe dans l’otite moyenne aiguë. D’ordinaire la maladie ne se maintient à son acmé qu’une journée ou quelques jours, puis les symptômes s’apaisent rapidement et tout rentre dans l’ordre. En règle générale, il n’y a qu’un côté d’atteint.

A l’examen, on trouve la membrane du tympan vivement

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN

injectée. Au début, on distingue chacun des vaisseaux hyperémiés, surtout le long du manche. Bientôt survient une rougeur diffuse et du gonflement, les contours du marteau s’effacent, la face externe de la membrane, d’un rouge violacé, brille d’un vif éclat. Parfois une extravasation sanguine, plus rarement une bulle à contenu séreux ou purulent, vient soulever sa couche cutanée. La partie voisine du conduit auditif externe participe aussi à l'hyperémie. Tantôt la guérison a lieu par simple régression de l’hyperémie et du gonflement, tantôt elle est précédée d’une desquamation superficielle de l’épiderme et d’un peu de sécrétion parfois mélangée de sang. La caisse peut, par suite de la perforation de la membrane, se trouver comprise dans l’affection.

Traitement.

Ici, comme pour tout organe atteint d’inflammation aiguë, la première règle consiste à éloigner de l’organe toute cause d’irritation. On doit donc éviter les injections et la douche d’air, et se borner à des instillations chaudes d’huile ou de solutions aqueuses auxquelles on peut ajouter quelques gouttes de teinture d’opium. La glycérine phéniquée (10 à 20 p. 100) est le médicament qui vient ici en première ligne; on l’emploie comme dans l’otite moyenne aiguë dont il sera question plus loin. On peut en outre recourir aux émissions sanguines pratiquées en avant de l’oreille, aux drastiques pour faire une dérivation sur l’intestin. Bonnafont a proposé de scarifier la membrane. Schwartze recommande la paracentèse.

Chez un soldat qui, après s’être baigné, avait été pris subitement d’une vive douleur dans l’oreille, je trouvai, àl’examen, siégeant sur la moitié postérieure de la membrane et proéminant vers le conduit auditif, une bulle brillante, jaune clair, presque du volume d’un pois. La ponction donna issue à une goutte d’un liquide séreux, et il y eut sur-le-champ sédation des douleurs qui étaient intenses. Deux jours après, l’épiderme soulevé s’était complètement réappliqué ; l’endroit de l’incision se reconnaissait à une cicatrice linéaire à la surface de la membrane.

Inflammation chronique de la membrane du tympan. Myringite chronique.

L’inflammation chronique de la membrane s’observe surtout

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 129

chez les sujets de constitution délicate; elle n’offre pas de symptôme bien particulier, s’accompagne parfois d’une sensation de tension, de démangeaisons dans l'oreille, plus rarement de douleur. Dans la plupart des cas, elle est causée par un corps étranger, un bouchon de cérumen ou des produits de sécrétion amassés, en contact avec la membrane. Il s’écoule de l’oreille un peu de sécrétion de nature variable, tantôt plutôt séreuse, tantôt plutôt purulente, sentant surtout très mauvais. Cette sécrétion, en s’évaporant, augmente de consistance et il se forme une croûte ; la sécrétion qui stagne sous cette croûte exerce sur la membrane sous-jacente une irritation constante, d’où production de granulations qui s’opposent à la guérison. L’audition n’est d’ordinaire que peu diminuée.

Après un lavage à fond, la membrane apparaît sans éclat, terne, d’un blanc sale ; tantôt il n’y a que quelques endroits isolés dépouillés d’épiderme et gonflés, tantôt une assez grande partie de la membrane ou toute la membrane offre une surface rouge, granuleuse.

Traitement.

Les formes légères peuvent être guéries rien que par des lavages à fond répétés, ou encore avec une ou plusieurs insufflations de poudre d’alun ou d’acide borique. S’il y a des granulations, on les cautérise avec le nitrate d’argent ou l’acide chromique. Il faut avoir bien soin de ne toucher avec le caustique que la surface granuleuse, afin d’éviter de provoquer un état inflammatoire.

Hémorrhagies de la membrane du tympan.

Il arrive parfois, et le fait est rare, que du sang s’épanche entre les couches de la membrane; cela se produit surtout dans les cas de vive inflammation de cette dernière avec hyperémie intense, puis lors de commotions violentes. Urban tschitsch a observé de petites extravasations sanguines après la douche d’air. Tantôt les extravasations s’ont ponctiformes, tantôt elles s’étalent en taches assez larges ; à un plus haut degré, il se forme des bulles sanguines.

Dans un cas que j’observai, il y avait un bourdonnement très

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN

pénible causé par une extravasation sanguine siégeant sur la portion postérieure de la membrane. Je l’enlevai par un grattage fait avec précaution au moyen de la curette tranchante, et le bourdonnement disparut pour ne plus revenir.

Les extravasations se résorbent d’elles-mêmes. De Trœltsch le premier les a vues émigrer du centre vers la périphérie, pour aller occuper la paroi voisine du conduit auditif.

Déchirures de la membrane.

Les causes suivantes peuvent amener des déchirures de la membrane.

1. Une condensation soudaine de la colonne d’air qui occupe le conduit auditif externe, qu’une onde sonore condensée puissante vienne du dehors, lors d’une explosion, d’un bruit violent, agir sur la membrane du tympan, ou que l’air du conduit auditif soit seul soumis à cette condensation, lors de soufflets par exemple, ce qui est le cas le plus fréquent.

2. Souvent la membrane est blessée par des corps solides introduits dans le conduit auditif dans le but de le nettoyer, ou qui y parviennent par hasard, des aiguilles, des brins de paille, etc.

3. La condensation de l’air dans la caisse lors d’une éternuement, d’un violent accès de toux, ou de l’emploi de la douche d’air.