Les commotions et les fractures des os du crâne

Les anciens auteurs mettaient en doute qu’un bruit violent pût amener la déchirure de la membrane du tympan saine, mais des cas avérés ont mis depuis cette possibilité hors de conteste. Moimême, je connais le fait suivant : pendant des exercices de tir, une bombe vint éclater dans le poste d’observation ; l’explosion causa, chez trois artilleurs qui y étaient assis côte à côte sur un banc, une déchirure de la membrane du côté tourné vers l’endroit où la bombe avait éclaté. La déchirure de la membrane à la suite de soufflets siège généralement du côté gauche, parce que le soufflet est appliqué d’ordinaire par devant et avec la main droite. La membrane se déchire assez souvent chez les baigneurs qui font le plongeon, l’air étant à ce moment subitement condensé dans le conduit auditif externe. Les altérations pathologiques de la membrane favorisent sa déchirure : dans ce cas,

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rien que la condensation de l’air dans l'oreille moyenne par le procédé de Politzer ou le cathétérisme peut en entraîner la rupture. La force qui vient agir sur la membrane est-elle moins considérable, tout peut se borner à la déchirure de quelquesuns de ses vaisseaux, et il se fait alors des extravasations sanguines sous la couche cutanée. En règle générale, c’est sur la moitié inférieure de la membrane que porte la rupture ; le plus souvent il n’y a qu’une perforation, parfois il y en a plusieurs.

Les commotions violentes des os du crâne par suite de coups ou de chutes peuvent à elles seules entraîner la rupture de la membrane. D’autres fois cette rupture accompagne une fracture du temporal. Les fissures qui se produisent alors intéressent souvent la paroi postérieure du conduit auditif, en partant des environs de la membrane de Shrapnell, de telle sorte que d’ordinaire la déchirure porte sur cette membrane.

Au moment où la membrane se déchire, le sujet ressent que quelque chose a éclaté dans son oreille; souvent il éprouve comme une violente détonation. Il y a parfois syncope. D’ordinaire la douleur est médiocre ; l’audition est, suivant l’étendue de la lésion et suivant que le labyrinthe a été ou non intéressé, plus ou moins diminuée. Le plus souvent il y a des bruits subjectifs intenses. Le diapason placé sur les os du crâne est, en règle générale, mieux entendu du côté affecté. S’il y a eu en môme temps commotion du labyrinthe, c’est le contraire qui s’observe.

Dans le cas de blessures produites par des corps étrangers, les osselets et la paroi labyrinthique qui est en face peuvent être en outre lésés.

Dans deux cas que j’ai observés, la blessure était due à une aiguille qui avait pénétré dans le quart postéro-supérieur de là membrane. Les sujets tombèrent sur-le-champ sans connaissance, revinrent bien vite à eux, mais, en proie à un violent vertige, ne purent se relever. Ils eurent de plus des vomissements graves qui durèrent de un à deux jours avec des interruptions. Le vertige dura le môme temps, et si violent que les malades n’étaient pas capables de se soulever sur leur lit ou de se tenir debout. Chose singulière, les symptômes vertigineux persistèrent longtemps encore après la guérison. Comme dans les perforations ordinaires faites avec une aiguille, il n’y a qu’une douleur passagère, des bourdonnements, de la surdité, éventuelle-

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ment une syncope, je pensai être autorisé à diagnostiquer dans ces cas une dislocation de l’étrier et une irritation des terminaisons nerveuses du labyrinthe due à cette cause.

Si l’on examine le malade peu de temps après l’accident, la membrane se montre le plus souvent avec un aspect caractéristique. D’habitude l’ouverture est de forme ovale, ronde parfois, par suite de l’écartement des bords de la plaie ; ceux-ci sont rarement agglutinés par un coagulum sanguin. Parfois ce n’est qu’une déchirure à bords accolés. L’ouverture est d’ordinaire nettement délimitée et, fait fort important, ses lèvres sont bordées d’un étroit liséré de sang coagulé, de teinte plus ou moins foncée. On peut, dans les premiers jours qui suivent l’accident, diagnostiquer sûrement l’origine traumatique de l’ouverture par la présence de ces traces d’une hémorrhagie antérieure.

Parfois la déchirure n’intéresse pas uniformément toutes les couches de la membrane, les bords de la plaie cutanée s’écartant l’un de l’autre plus que ceux de la plaie des autres couches. Ces dernières se montrent alors avec une coloration plus blanche que le reste de la membrane. Les traces caractéristiques de l’hémorrhagie frangent les bords de la plaie cutanée. J’ai observé un cas où la déchirure se limitait à cette dernière.

L’ouverture de la membrane, lorsqu’elle est suffisamment large, laisse voir la paroi interne de la caisse avec sa coloration d’un jaune osseux. Avec l’expérience de Yalsalva, on entend, à l’aide de l’otoscope, un bruit de souffle, tandis que, dans les perforations dues à une otite moyenne, il se produit d’ordinaire des râles muqueux.

Le plus souvent les symptômes se dissipent en quelques jours et le retour à l’état normal est complet. Dans des cas plus rares, la déchirure de la membrane se complique d’une otite moyenne avec les symptômes qui lui appartiennent, otite qui peut devenir chronique et donner lieu à une otorrhée chronique. Y a-t-il eu commotion labyrinthique, c’est là, au point de vue du pronostic, une circonstance qui doit être regardée comme défavorable, car alors le plus souvent les troubles de l’audition persistent; cependant une amélioration peut encore survenir, et cela au bout de plusieurs jours ou de plusieurs semaines. La déchirure guérit d’ordinaire de telle façon que la membrane parait de nouveau absolument normale, et qu’on ne peut retrouver qu’avec difficulté l’endroit de la rupture. Suivant

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Politzer, c’est par la couche muqueuse que commence le processus de réparation; peu de jours après qu’a eu lieu la déchirure, il se forme une pellicule d’un gris jaunâtre qui fait l’air d’avoir été poussée de l’intérieur de la caisse sur l’ouverture faite par la rupture.

Aucun traitement n’est nécessaire pour obtenir la guérison d’une rupture de la membrane ou pour l’accélérer, car, s’il ne survient pas d’inflammation, cette guérison se produit d’ellemême. Toutes les causes nocives, qui pourraient provoquer une inflammation, doivent être évitées. L’oreille doit être notamment protégée contre le froid, et il ne faut y faire aucune injection. On se borne à y placer un peu d’ouate antiseptique, sèche ou imbibée d’huile phéniquée.

De même que les perforations traumatiques de la membrane aboutissent toujours à une guérison, de même les ouvertures artificielles pratiquées sur la membrane tendent à guérir et à se refermer. On n’est pas encore arrivé jusqu’ici aies maintenir sûrement béantes. J’ai vu maintes fois la membrane se restaurer, même après l’ablation du marteau avec une portion considérable de la membrane. Frank et Politzer ont essayé de maintenir béante l’ouverture artificielle de la membrane en y plaçant, le premier un petit tube d’or pourvu à ses deux extrémités d’un mince rebord, le second un anneau de caoutchouc durci; mais ces tentatives ont échoué.

Le tympan artificiel.

Dans certains cas de destruction partielle ou totale de la membrane du tympan, on peut quelquefois améliorer notablement la surdité au moyen du tympan artificiel. L’action de celui-ci provient, comme Erhard l’a le premier démontré, de la pression qu’il exerce sur les restes de la membrane et sur les osselets, d’où amélioration plus ou moins grande du pouvoir de transmission de ces organes. L’application du tympan artificiel est à essayer dans tous les cas où il y a, avec une surdité grave, des destructions considérables de la membrane ou des osselets et où il n’y a que peu ou pas de sécrétion. Si l’autre oreille possède une audition normale, il n’y a pas lieu d’employer le tympan artificiel.

Le procédé le plus ancien, le plus simple et le mieux approprié au but, est celui recommandé dès 1848 par Yearsley. Il

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consiste dans l’introduction d’une boulette d’ouate qu’on porte, au moyen d’une pince, dans le conduit auditif jusqu’au contact de ce qui reste de la membrane. Pour confectionner cette boulette, on prend un peu d’ouate à pansement, — de l’ouate salicylée, boriquée ou thymolée est ce qu’il y a de mieux, — on enroule cette ouate en la pressant bien pour en former une boulette qu’on humecte ensuite avec un mélange de glycérine et d’eau (1 : 4) ou d’huile phéniquée (2 p. 100). Si la boulette Q d’ouate est bien supportée, elle peut être fixée sur la perforation de la membrane au moyen d’une couche de collodion appliquée sur cette partie de la boulette qui vient reposer sur la perforation. En 1853, Toynbee donna la description de son tympan artificiel, dont l’emploi se généralisa rapidement. Le petit instrument de Toynbee consiste en C2> une petite plaque ronde et mince de caoutchouc, Fig. 26. portant fixé en son milieu et perpendiculairement à sa surface un fil d’argent, qui sert à le tenir pour l’introduire dans le conduit auditif et peur l’en retirer (voy. fig. 26).

Avant d’introduire ce tympan artificiel, le conduit doit être redressé en attirant le pavillon en arrière et en dehors. Le tympan artificiel est poussé dans la profondeur du conduit suivant une direction perpendiculaire et un peu en avant. Toutefois, cette introduction, pour être bien faite par le malade, exige de sa part quelque habileté; cependant il y réussit dans la très grande majorité des cas, si on lui indique bien, et au besoin à plusieurs reprises, comment il doit s’y prendre. On enlève le tympan artificiel comme on l’introduit. On redresse le conduit auditif, on saisit le tympan par sa tige et on le retire. S’agit-il de la boulette d’ouate d’Yearsley, on introduit la pince fermée et dès qu’elle est arrivée sur l’ouate, on saisit cette dernière et on l’enlève.

La boulette d’ouate se maintient mieux en place que tout autre instrument, son emploi est très simple, d’une grande propreté ; l’ouate est rarement irritante, loin de là, elle favorise la guérison. Relativement à l’amélioration dont bénéficie l’audition, l’ouate n’est pas inférieure au tympan de Toynbee et à ses modifications ; elle lui est supérieure dans bien des cas ; parfois cependant l’inverse s’observe.

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L’amélioration de l’audition que procure le tympan artificiel est, dans bien des cas, considérable, tandis que, dans d’autres, on n’obtient absolument aucun changement. Lorsqu’un malade, dont l’audition était tombée si bas qu’il n’était plus en état de comprendre la conversation courante, est tout à coup mis en mesure, au moyen du tympan artificiel, de prendre part à la conversation des personnes qui l’entourent, l'effet est pour lui des plus plus éclatants. Môme lorsque la membrane est complètement détruite, lorsque des osselets il ne reste plus que l’étrier, le tympan artificiel exerce parfois une action favorable.

Dans bien des cas, le tympan artificiel peut rester plusieurs jours en place sans causer aucune espèce de trouble, mais quand le malade le conserve plus longtemps, souvent il donne lieu à des bourdonnements, à une sensation de pression et de pesanteur ou à des vertiges. Parfois l’oreille se met à sécréter de nouveau. Aussi ne doit-on, au début, faire porter le tympan artificiel que quelques heures, et ne le laisser en place pendant un temps plus long qu’en procédant avec gradation. Parfois il cause au malade une telle sensibilité qu’il faut absolument y renoncer. La boulette d’ouate de Yearsley est la mieux supportée. Knapp rapporte un cas dans lequel la boulette d’ouate fut portée pendant vingt-neuf ans avec une amélioration considérable de l’audition.

Hassenstein a recommandé, pour introduire la boulette d’ouate, au lieu de la pince ordinaire, une petite pince entre les branches de laquelle la boulette se trouve fixée. Cette petite pince reste en place dans l’oreille avec l’ouate. — Delstanche confectionne lui-même un tympan artificiel d’une façoij très simple.

Il prend un bout de fil métallique flexible dont il recourbe une extrémité : il enroule autour de ce fil de l’ouate de façon à former une boulette à cette dernière extrémité, le reste du fil ne recevant qu’une mince couche d’ouate. — Pour moi, je fais faire avec un peu d’ouate qu’on enroule une boulette munie d’un mince appendice: on tourne un fil autour de cet appendice qui est ensuite imprégné de cire liquide (voy. fig. 27). Ce petit instrument se fabrique en gros à très bon marché. — Kosegar- Fig. 27. ten fait remarquer que, dans bien des cas, de la poudre insufflée, surtout de la poudre d’alun, agit comme tympan artificiel, la poudre formant un disque compacte.

Le tympan de Toynbee fut modifié comme suit par les auteurs qui vinrent après lui : on supprima le fil d’argent et on employa une simple lamelle de caoutchouc (Hinton), un petit morceau de toile

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arrondi (Gruber), ou un petit disque de papier (Blake). Ces tympans artificiels étaient également introduits avec la pince et enlevés avec elle, ou on y fixait un fil pour les retirer. Lucæ rerhplaça le fil d’argent du tympan de Toynbee par un tube de caoutchouc. — On peut encore introduire avec avantage dans le conduit comme tympans artificiels de petits disques d’une étoffe souple — la meilleure est le taffetas ; — on fixe en leur milieu un fil et l’on engage ce fil dans un mince tube droit pour le maintenir ensuite à l’une des extrémités du tube. La lamelle est ainsi tenue perpendiculaire à l’une des extrémités du tube et peut de cette façon être introduite; cela fait, on lâche le fil, on retire le tube, et la lamelle reste en place avec le fil dans le conduit auditif. Une boulette d’ouate fixée au bout d’un fil peut aussi être introduite de cette manière.

Tangemann et Berthold, afin d’obtenir l’effet du tympan artificiel et afin d’amener en outre la fermeture de la perforation, ont entrepris avec succès de transplanter de la peau saine sur la perte de substance de la membrane. Berthold trouve encore plus d’avantages à y greffer de petits disques de la pellicule de la coquille de l’œuf, de cette pellicule mince et résistante sous-jacente à l’écaille de l’œuf de la poule. On taille un morceau de cette pellicule d’une largeur proportionnée à celle de l’ouverture de la membi’ane, on l’humecte du côté qui doit adhérer avec du blanc d’œuf, on le fixe sur l’autre face par aspiration à l’extrémité d’un tube de verre taillé en biseau et on le met en place.

Anomalies de tension de la membrane.

Il y a d’une part le relâchement de la membrane, d’autre part la tension exagérée de la membrane.

Le relâchement est secondaire aux états inflammatoires, notamment aux états inflammatoires qui s’accompagnent d’un enfoncement de quelque durée de la membrane. La membrane peut être relâchée au point de s’appliquer sur lé promontoire et les osselets (longue branche de l’enclume et étrier), et cela de telle sorte que ces derniers fassent saillie au dehors, soulevant la membrane. Assez souvent le relâchement de celle-ci n’est que partiel; il porte alors surtout sur son quart postéro-supérieur.

Les moyens de traitement proposés contre cet état de relâchement sont, si l’on excepte les instillations qui sont sans action : les incisions multiples (Politzer), la destruction au galvano-cautère d’une portion de la membrane relâchée (Gruber), moyens qui amèneraient, dit-on, la formation de cicatrices d’un tissu plus ferme. Keown a proposé récemment des badigeonnages avec du collodion.

La tension anormale porte assez souvent sur les plis de la membrane qui, dans bien des cas, forment un vif relief, même sans qu’il y ait enfoncement très accusé du reste de la membrane. La section de ces plis (Politzer et Lucæ) amène parfois une amélioration considérable

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dans le jeu de l’appareil de transmission. Elle améliore et dissipe notamment les bruits subjectifs liés à cet état de tension.

La ténotomie du tenseur du tympan, dont nous reparlerons plus loin, convient mieux dans ces cas.

Pour pratiquer les incisions multiples et la section de la membrane, on se sert du bistouri spécial pour la membrane. Les incisions sont faites entre l’ombilic et le bord périphérique de la membrane; on leur donne de 1 millimètre à 2 millimètres et demi de long, et on les pratique quatre ou cinq fois à des intervalles de deux ou trois jours. Les plis saillants sont sectionnés perpendiculairement à leur axe longitudinal.

Voici comment on détruit une portion de la membrane avec le galvano-cautère : on porte à l’incandescence dans le spéculum introduit profondément un cautère muni d’une pointe fine, et d’un petit mouvement exécuté rapidement on le pousse à travers la membrane. L’opération exige qu’on manie le cautère d’une main sûre, afin de toucher la membrane juste au point convenable et de ne pas blesser la paroi interne de la caisse.

Anatomie.

L’oreille moyenne, revêtue d’une muqueuse très mince, n’a que de petites dimensions ; sa plus grande hauteur atteint 13 millimètres, sa longueur, de l’orifice tympanique de la trompe à l’entrée de l’antre mastoïdien, est en moyenne de 13 millimètres. Elle est assez large en haut (4 millimètres), tandis que plus bas, au niveau du promontoire, la membrane du tympan se rapproche de la paroi interne de la caisse au point de n’en être distante que de 1 millimètre et demi, de sorte qu’elle s’y adosse dans certains états pathologiques.

On distingue à la caisse six parois, ainsi que le veut sa forme (voy. la figure 28, demi-schématique). La paroi interne, qui fait face à la membrane, est constituée principalement par la paroi labyrinthique qui, sous le nom de promontoire, forme une voussure plus ou moins accusée. En avant du promontoire, la paroi interne de la caisse n’est séparée du canal carotidien que par une mince lamelle osseuse ; en avant et en haut du promontoire est le bec de cuillère qui reçoit le tendon du muscle tenseur de la membrane ; en arrière et en haut est la fenêtre ovale, en arrière et en bas la fenêtre ronde. Lorsqu’on examine la caisse du conduit auditif externe, les deux fenêtres sont d’ordinaire cachées derrière le bord postérieur de la membrane; parfois cependant, lorsque la membrane vient à manquer, les deux fenêtres sont à découvert. En haut et en arrière de la fenêtre ovale proémine la paroi externe du canal "du nerf facial, sous forme d’un boujrelet allongé et arqué. La paroi externe de la caisse est formée principalement par la membrane du tympan et au-dessus d’elle par une portion de l’écaille du temporal. La paroi supérieure consiste en une mince lamelle osseuse qui forme séparation entre la caisse et la fosse cérébrale moyenne (voûte de la caisse). La paroi inférieure offre une surface rugueuse; la lame osseuse d’épaisseur variable qui la constitue sépare la caisse du golfe de la veine jugulaire qui abrite le bulbe de cette veine. La paroi antérieure de la caisse limite par en haut l’orifice tympanique de la trompe d’Eustache qui occupe sa partie

supérieure, la paroi postérieure affecte les mêmes rapports avec l’entrée de l’antre mastoïdien située à la partie supérieure de celte paroi.

La muqueuse de la caisse est revêtue d’un épithélium plat à cils vibratiles. De Trœltsch a trouvé le premier des glandes muqueuses disséminées dans le voisinage de l’orifice tympanique de la trompe.

Le son est transmis de la membrane au labyrinthe par l’intermédiaire des osselets, marteau, enclume et étrier enchâssé dans la fenêtre ovale. Le marteau est, comme nous l’avons vu, soudé par son manche avec la face interne de la membrane, le col s’incline en dedans,

iuiuuu exverae. — 1, memurane uu lympau. — II, marteau. — A, en- — S, étrier. — P, promontoire. — Eu, trompe d’Eustache. — M t, muscle tenseur de ibrane. — Se, tendon de ce muscle. — C a, carotide interne. — V, veine jugulaire.

sorte que la tête proémine librement dans la partie supérieure de la caisse. Des faisceaux ligamenteux partent du bord de l’échancrure de Rivinus pour aller s’insérer sur le col (ligament axile de Helmholtz) et maintiennent en arrière et en avant le marteau dans sa position. Le ligament supérieur fixe la tête du marteau à la paroi supérieure de la caisse. Au-dessus de l’apophyse externe du marteau existent, entre la tête du marteau et la paroi externe de la caisse, de petites cavités circonscrites par des cloisons membraneuses qui vont de celle-ci à celle-là. La membrane de Shrapnell limite en dehors les cavités surmontant l’apophyse externe. La face postérieure de la tête du marteau forme avec l’enciume une articulation à arrêt d’une structure particulière : si la membrane se porte en dedans, les faces articulaires s’ap-

pliquent solidement l’une contre l’autre, tandis que le mouvement en sens contraire s’effectue sans que l’articulation du marteau et de l’enclume y fasse obstacle. Des deux branches de l’enclume, l’une, la courte, va droit en arrière s’insérer à l’entrée de l’antre mastoïdien, l’autre, la plus longue, se dirige en arrière et en bas, parallèlement au manche du marteau, et son extrémité terminée par une face convexe (processus lenticulaire) s’articule avec la tête excavée de l’étrier. Les deux branches de l’étrier sont situées horizontalement, et la base de cet osselet s’enchâsse dans la fenêtre ovale par l’intermédiaire d’une étroite membrane annulaire.

La surface de la membrane du tympan est de quinze à vingt fois plus grande que celle de la fenêtre ovale. La distance entre l’extrémité du manche du marteau et l’axe de rotation de l’articulation égale une fois et demie celle qui existe entre cet axe de rotation et l’extrémité de l’enclume qui presse sur l’étrier. La pression exercée sur l’étrier, comparée à celle qui s’exerce sur l’extrémité du manche, est par conséquent comme un et demi est à un.

Le rôle mécanique de la membrane et de la chaîne des osselets est de transformer le mouvement de grande amplitude et de force médiocre imprimé à la membrane en un mouvement d’amplitude moindre et de force plus grande communiqué au liquide labyrinthique (Helmholtz) (1). En tout cas, les excursions de la platine de l’étrier ne dépassent pas un dixième de millimètre, d’après les mensurations de Helmholtz.

Deux muscles sont en relation avec la chaîne des osselets et influent sur ses conditions de position et de tension : 1° le muscle tenseur de la membrane qui naît d’un conduit parallèle à la trompe d’Eustache, se réfléchit presque à angle droit au niveau du bec de cuillère sous la forme d’un mince tendon, et traverse obliquement la caisse pour s’insérer à l’extrémité supérieure du manche du marteau; 2° le muscle de l’étrier inclus dans l’éminence pyramidale, d’où son extrémité tendineuse sort par un petit orifice pour aller s’insérer sur le bord postérieur de la tête de l’étrier. Politzer a, par ses expériences, fourni la preuve que le muscle tenseur de la membrane est animé par la portion motriôe du trijumeau et le muscle de l’étrier par le nerf facial. Beaucoup de sujets sont en état de contracter leur tenseur de la membrane en même temps que les muscles de la mastication; il résulte de cette contraction un bruit de craquement particulier.

Les vaisseaux de la caisse sont : 1° l’artère stylo-mastoïdienne qui se détache de l’auriculaire postérieure et qui, dans son parcours à travers le canal de Fallope, fournit des rameaux à la muqueuse de la caisse et aux cellules de l’apophyse mastoïde ; 2° l’artère tympanique, provenant de la pharyngienne ascendante, qui traverse le plancher de la caisse avec le nerf du même nom ; 3° de petits rameaux qui se détachent de l’artère méningée moyenne et pénètrent dans la caisse à

(1) Le travail de Helmholtz a été traduit en français par le Dr Rattel : Le mécanisme des osselets de l'oreille et de la membrane du tympan , Paris, 1886. (Note du traducteur.) * * ’ .

travers la suture pétro-squameuse; 4° une ou deux artérioles fournies par la carotide interne dans son trajet à travers le rocher. Le sang veineux en retour se jette d’une part dans les veines méningées moyennes, d’autre part dans le réseau veineux qui entoure l’articulation de la mâchoire. Les vaisseaux de la caisse s’anastomosent avec les vaisseaux du conduit auditif et avec ceux du labyrinthe (Politzer).

Les nerfs sensitifs de la caisse lui sont fournis principalement par le glosso-pharyngien : un petit rameau de ce tronc nerveux pénètre dans la caisse par le plancher sous le nom de nerf tympanique ou nerf de Jacobson, parcourt le promontoire dans un sillon souvent recouvert en partie et se ramifie dans la muqueuse de la caisse. Le nerf de Jacobson est en rapport, d’une part avec le ganglion optique du trijumeau par le petit nerf pétreux superficiel qui passe sous le canal du muscle tenseur de la membrane, d’autre part avec le sympathique par de petits rameaux qui se détachent du plexus qui entoure la carotide interne. Le réseau nerveux ainsi formé dans la caisse par des fibres provenant du glosso-pharyngien, du trijumeau et du sympathique est désigné sous le nom de plexus tympanique. La corde du tympan se détache du facial avant sa sortie du trou stylo-mastoïdien ; elle s’applique sur la face interne de la poche postérieure de la membrane en décrivant une courbe à concavité dirigée en avant et en bas, passe sur le col du marteau au-dessus du tendon du tenseur de la membrane pour redescendre ensuite et sortir de la caisse par la fente de Glaser et s’anastomoser avec le nerf lingual, branche du trijumeau. La corde du tympan contient des fibres gustatives qui s’épanouissent dans la moitié antérieure de la langue et des fibres sécrétoires pour les glandes salivaires. — D’après les expériences de Gellé et Berthold faites sur des animaux, la caisse contient des fibres trophiques provenant du trijumeau. Berthôld notamment a trouvé, dans ses expériences fort nombreuses, que la section du trijumeau au niveau de son tronc ou au niveau de ses racines provoque dans l’oreille moyenne des symptômes inflammatoires. L’arrachement du glosso-pharyngien, l’extirpation du ganglion cervical supérieur ne donnent lieu à aucune altération de l’oreille moyenne.

La caisse communique en arrière et en dehors avec les cellules aériennes de l’apophyse mastoïde : celles-ci, avant de s’ouvrir dans l’oreille moyenne, forment une cavité commune, l’antre mastoïdien. L’antre mastoïdien est situé en arrière et en haut de la moitié interne du conduit auditif osseux, et en est séparé par une couche osseuse de 3 à 4 millimètres d’épaisseur. Les cellules aériennes s’étendent à toute l’apophyse mastoïde, et souvent aussi se continuent entre la paroi supérieure du conduit auditif et la fosse cérébrale moyenne. Leur développement dépend essentiellement de la façon dont se comportent le sinus latéral, logé dans la fossette sigmoïde, et la fosse cérébrale moyenne. Suivant mes mensurations (1) qui concordent avec celles de Bezold, la fossette sigmoïde se rapproche souvent de la

(1) Ueber die Perforation des Warzenfortsatzes. von Langenber.k’s Archiv für Chirurgie, t. XXI.

paroi postérieure du conduit, au point de n’en être éloignée que de quelques millimètres. Les différences qui s’observent à ce sujet sont très considérables, comme le montrent les figures 29 et 30 qui représentent des coupes faites avec la scie perpendiculairement à l’axe du conduit auditif, et les figures 31 et 32 qui représentent des coupes horizontales passant par le milieu du conduit auditif; la courbe décrite par la fosselte sigmoïde est peu accusée dans les figures 29 et 31, et l’est beaucoup dans les figures 30 et 32. Cette courbe est-elle considérable, et la fosse cérébrale moyenne n’est-elle séparée de la

M, conduit auditif crânienne.

F, fossette sigmoïde. — M, conduit auditif externe. — C, cavité crânienne.

paroi supérieure du conduit que par une mince lamelle osseuse, état que j’ai désigné sous le nom d’abaissement du plancher de la fosse cérébrale moyenne (voy. fig. 30), l’espace occupé par les cellules se trouve considérablement réduit. Le sinus latéral, en même temps qu’il se dirige fortement en avant, s’avance aussi vivement en dehors (voy. la fig. 32), de sorte que dans les cas très prononcés, ainsi que j’en ai rapporté deux, la face externe de l’apophyse s’amincit, et que le sinus latéral est, en bas et en arrière du pavillon, dépourvu de revêtement osseux. En outre, on trouve parfois, à la surface de l’apophyse mastoïde, des lacunes ou déhiscences de l’os qui peuvent donner lieu à l’emphysème de la peau qui la recouvre.

En avant et en dedans, la caisse se continue avec la trompe d’Eus-

tache, c'est-à-dire que ses parois se rapprochent pour former un conduit de 1 millimètre environ de haut sur 2 millimètres de large. Ce conduit est situé au-dessus du canal de la carotide interne, sous le canal du muscle tenseur de la membrane ; il a une longueur de 12 millimètres. Il se continue par un conduit cartilagineux et membraneux de 24 millimètres de long. Cette dernière portion consiste en

Fig. 3t. Fig. 32.

M, méat auditif externe. — F, fossette M, conduit auditif externe. — F, fossette sigmoïde. sigmoïde.

un cartilage, en forme de gouttière ouverte en bas, qui forme les parois antérieure, postérieure et supérieure du conduit. En avant et en bas, la gouttière est complétée par des parties molles.

La trompe d’Eustache a pour rôle principal de servir à un échange régulier d’air entre la caisse et l’atmosphère. L’air contenu dans les cavités closes du corps se décompose et se résorbe, donc se raréfie. Pour que la tension reste uniforme à l’intérieur de la cavité, il faut donc qu’il y ait souvent échange avec l’air extérieur. Une trompe toujours ouverte contrariei’ait les oscillations de la membrane, aussi

cet échange n’est-il pas continuel, et la trompe n’est-elle rendue perméable que lorsque certains muscles se contractent. Quand les trompes sont à l’état de repos, la paroi membraneuse s’applique lâchement sur la gouttière cartilagineuse, et cela, Comme mes recherches dans la chambre pneumatique (I) l’ont montré, de la façon suivante : lorsque la pression atmosphérique est forte, il ne passe pas d'air par les trompes vers la caisse ; lorsque au contraire l’air est raréfié, l’air sort de la caisse par les trompes, même pour une différence de pression médiocre. Toute contraction des muscles tubaires facilite la perméabilité des trompes.

Tandis que le muscle tenseur du voile du palais ou dilatateur de la trompe a pour action prédominante d’éloigner la paroi membraneuse de la gouttière cartilagineuse, le releveur du voile qui court le long du plancher de la trompe semble avoir pour fonction principale de rendre le canal perméable en tendant ses parois. Ces deux muscles

Fig. 33.

0, orifice pharyngien de la trompe. — K, gouttière cartilagineuse de la trompe. — M, paroi membraneuse. — G, voile du palais.

L’état de repos est représenté par une ligne blanche, la position des organes lors d’un mouvement de déglutition par une ligne ponctuée.

ont en même temps pour action de tendre et de relever le voile du palais. Le schéma qui suit représente les diverses positions de la paroi membraneuse de la trompe et du voile du palais.

d. Lorsque les muscles sont au repos, les orifices pharyngiens sont grands ouverts, le voile du palais bas, la paroi membraneuse de la trompe appliquée contre la paroi cartilagineuse. Si l’air est condensé dans le pharynx nasal (le sujet étant dans la chambre pneumatique), il n’en entre pas dans la caisse.

(1) Chez 22 adultes qui entrèrent avec moi dans la chambre pneumatique, la pression aérienne fut poussée jusqu’à ce que la douleur produite sur la membrane ne fût plus supportée (jusqu’à 200 millimètres de hauteur mercurielle). Chez tous, l’air ne pénétra dans la caisse qu’au moment où ils exécutèrent un mouvement de déglutition {Expériment elle Sludien über die Function der Eustachi'schen Rôhre, etc. Leipzig, 1879).

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2. Lors d’un mouvement de déglutition, les orifices pharyngiens sont fortement rétrécis, rétrécissement qui simule une oblitération ; le voile du palais est relevé au maximum, la paroi membraneuse détachée de la paroi cartilagineuse sur toute son étendue.

Que les trompes s’ouvrent lors des mouvements de déglutition, c’est ce que mes expériences manométriques ont démontré : il suffit dans ce cas d’une pression minime dans le pharynx nasal pour que l’air pénètre dans la caisse. Si, avec cette même pression, l’air n’y pénètre pas, on doit en conclure que la ventilation de la caisse qui, à l’état normal, existe lors d’un mouvement de déglutition, est troublée.

L’augmentation de l’effort musculaire a pour effet d’accroître la perméabilité des trompes.

Inflammation aiguë de l'oreille moyenne. Otite moyenne aiguë.

La plupart des maladies aiguës de l’oreille surviennent en même temps que des catarrhes aigus de la muqueuse nasale et pharyngienne, et en général à la suite d’un refroidissement. Ce sont là spécialement les formes légères de l’otite, telles qu’on les observe le plus souvent chez l’enfant. La forme grave, purulente de l’otite moyenne, reconnaît au contraire surtout pour cause, chez l’enfant comme chez l’adulte, une maladie exanthépiatique, la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, la variole, enfin la diphthérie.

Dans le plus grand nombre des cas, la maladie ne frappe qu’une oreille. Les deux sont-elles atteintes, elles peuvent l etre à un degré très variable. Dans les inflarnhiations intenses!, les altérations sont parfois absolument égales des deux côtés.'Les sujets les plus prédisposés aux maladies aiguës de l’oreille moyenne sont les sujets délicats, les scrofuleux, principalement ceux qui sont enclins aux affections des muqueuses.

On a cherché à diviser les otites moyennes aiguës en otites avec perforation et en otites sans perforation, suivant qu’elles s’accompagnent ou non de perforation de la membrane ; mais comme cette perforation peut se produire même dans des otites tout à fait légères, uqe telle division ne paraît pas convenir. Mieux vaut diviser les otites d’après la violence des symptômes et d’après la nature de la sécrétion : aussi distinguons-nous l’otite moyenne catarrhale aiguë ou otite moyenne catarrhale simple avec sécrétion séro-muqueuse, eU’otite moyenne inflam-

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matoire aiguë ou otite moyenne inflammatoire purulente avec sécrétion purulente. Mais il ne faut pas oublier que ces deux formes ne diffèrent que par l’intensité de leurs symptômes.

Dans l’otite moyenne catarrhale simple, les vaisseaux de la muqueuse de l’oreille moyenne sont injectés, la muqueuse ellemême modérément gonflée, la sécrétion séreuse au début, plus tard muqueuse. Si l’inflammation est plus vive, les vaisseaux se dilatent fortement, le gonflement de la muqueuse est très considérable et la sécrétion de muqueuse devient purulente. D’après Toynbee, les vaisseaux sont si nombreux et prennent un tel volume que, si l’on examine la muqueuse de la caisse pendant une poussée inflammatoire aiguë, la muqueuse semble, à un examen superficiel, comme recouverte d’une couche de sang de teinte sombre. A un examen plus attentif, on s’aperçoit que ce sang est bien contenu dans la cavité des vaisseaux et que la distension de ces derniers est extrême.

On doit à Zaufal (1) des clartés nouvelles sur l’origine et la nature des otites moyennes aiguës. Chez un malade au sixième jour de la maladie, Zaufal a trouvé dans la sécrétion mucopurulente évacuée à la suite de la paracentèse le diplococcus de la pneumonie de A. Frænkel; chez un autre malade dont l’affection durait depuis au moins vingt jours, il constata dans la sécrétion purulente profuse la présence du même coccus sans microorganismes pyogènes. Dans les deux cas, l’apparition de la maladie avait coïncidé avec une rhinite aiguë sans pneumonie.

Dans trois cas d’otite moyenne aiguë suppurée, Zaufal (2) put constater dans la sécrétion la présence du streptococcus pyogenes. Deux de ces cas se compliquaient d’abcès au pourtour de l’oreille. Ces cas montrent « que le streptococcus pyogenes joue un rôle important dans les complications graves ou menaçantes pour la vie dépendant de l’otite moyenne : méningite, abcès de l’apophyse mastoïde, abcès par congestion, ou que même il les provoque; il en est probablement de même pour l’encéphalite, la labyrinthite, la thrombose des sinus et l’infection purulente sans thrombose des sinus. » Déjà auparavant Netter avait trouvé des streptocoques dans un exsudât méningé avec carie du rocher et Moos dans le labyrinthe sur un sujet

(1) Prager medicinische Wochenschrift , n° 8, 1888.

(•.!) Ibidem, n° s 20, 2i, 1888.

mort de diphthérie. Les observations de Zaufal ont été récemment confirmées par Moos (1).